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Muchos principiantes enfrentan el problema de la selección de un lugar donde adquirir formación terapéutica. Su información al respecto suele ser mínima y sin embargo esta elección puede afectar toda su carrera. Especificaremos unos pocos puntos referentes a los lugares de formación. Estos lugares deben determinarse de acuerdo con el tipo de trabajo planeado para el futuro y las oportunidades de aprendizaje disponibles. Quien piense dedicarse a una práctica privada y tranquila deberá buscar la Orientación A, tal como la hemos descrito. La noción de que el cambio lleva largo tiempo y la iniciativa le corresponde al paciente es la mejor para la práctica privada, que resulta más fácil y lucrativa cuando los clientes vienen algunas horas por semana durante muchos años. Un enfoque de terapia activa demanda el

triple de clientela asignada y presenta múltiples inconvenientes. El lugar elegido para recibir una formación para práctica privada debe ofrecer la ventaja de reunir a gente respetable que, en última instancia, asignará pacientes pudientes para su tratamiento. Como la mayoría de la terapia privada prolongada es actualmente de tipo didáctico, quien desee dedicarse a ella debe ubicarse en una posición académica donde los futuros terapeutas podrán (o acaso deberán) recurrir a él para recibir terapia personal a fin de mejorar sus posibilidades de futuras asignaciones de clientes. Quien se incline por la Orientación Z y desee ser un terapeuta que tome la iniciativa con respecto al cambio y lo genere, tropezará con el inconveniente de que las oportunidades de aprendizaje son más escasas y difíciles de hallar. Algunos eligen un lugar que no es muy bueno y lo usan como base de operaciones, recorriendo una amplia zona geo-' gráfica para probar diferentes enfoques y expertos. Esta situación suele ser engañosa, ya que muchos lugares parecen ofrecer la formación adecuada y en realidad no es así. Aquí podemos sugerir algunos indicadores, comenzando por las características negativas.

1. Se evitarán aquellas instituciones que hagan hincapié en la personalidad y problemas personales del terapeuta, más que en los métodos para producir el cambio. De igual modo, se evitará la escuela que destaque el empleo de un grupo de estudiantes como una forma de «terapia de grupo» o como experiencia «para darle soltura al estudiante». Cuando se centre la atención en la vida privada del estudiante lo más probable es que quienes dictan los cursos no sepan cómo enseñar a practicar terapia. (Esta advertencia no significa que los estudiantes no deben tener una vida privada grata y estable; la calidad del trabajo siempre es en parte un producto de nuestras bases íntimas de sustentación. La vida privada de una persona es demasiado importante para que quienes dictan cursos se entrometan en ella.)

2. Se evitarán los lugares donde haya una sola clase social o grupo étnico disponible. Por ejemplo, concurrir a una ins- titución universitaria alejada de los centros urbanos, que sólo ofrezca como clientela estudiantes de clase media, es una manera limitada de aprender, a menos que las oportunidades de empleo sean variadas.

3. Se evitarán las clínicas con reglamentos demasiado estric- tos como para permitir que se experimente con enfoques te- rapéuticos.

4. Por lo general, si la institución hace mucho hincapié en

los métodos de diagnóstico cabe esperar una formación con poca práctica de terapia.

5, Se evitarán las instituciones de internación que cumplan fines de control social. La terapia tiende a provocar dificul- tades e inestabilidad, porque alienta la diversidad y las nuevas alternativas, en tanto que el control social tiene por objeto reducir la diversidad e imponer la conformidad a personas descontroladas. Es difícil aprender a provocar el cambio en lugares en los cuales lo que se pretende es reducir la inestabilidad.

Debemos explayarnos sobre este último punto, dado el fre- cuente uso de establecimientos de internación en la formación de los clínicos. En una época se creyó que podía cambiarse a la gente arrancándola de su situación natural, reformándola y devolviéndola a su medio ya trasformada; por eso se arrancaba a la's personas de sus comunidades para colocarlas en hospitales o centros juveniles. El sistema ha fracasado, y además causa efectos adversos si se lo compara con el trabajo de crisis, que mantiene al individuo en su situación y cambia a esta. Ya se trate de un demente, delincuente o retardado mental, el primer objetivo es disponer lo necesario para que la familia y la comunidad resuelvan el problema. Los terapeutas deben ser preparados para alcanzar ese objetivo.

La formación dentro de un establecimiento de internación plantea ciertas trabas difíciles de superar. En primer término están sus paredes que todo lo ocultan: en la mayor parte de estos establecimientos el terapeuta no controla los ingresos y altas; además, suelen estar situados fuera de la comunidad, en lugares de difícil acceso para los familiares. Una vez dirigí un seminario sobre terapia para un grupo de psicólogos en un hospital de la Administración de Veteranos de Guerra. Al cabo de un tiempo lo suspendí, pues en ese medio era imposible enseñar terapia. Los psicólogos residentes no controlaban las altas, de modo que no tenían poder para influir en la trayectoria hospitalaria del paciente; tampoco podían controlar la medicación y tenían escasa injerencia en la que se suministraba a los internados. La ubicación del hospital no había sido determinada por motivos de conveniencia sino con fines políticos; se hallaba a gran distancia de las familias y comunidades de la mayoría de los pacientes, dificultando las visitas de los familiares al paciente y viceversa, así como las del terapeuta a los hogares. Además, el Estado pagaba a los internados un subsidio por incapacidad, de modo que al mejorar perdían dinero. El psicólogo residente no

podía modificar ese sistema; lo único que podía hacer era pasar el día con un grupo o sentarse a escuchar la perorata de algún paciente individual. Antiguamente, cuando se creía posible trasformar a un internado sentándose a conversar con él dentro del hospital, se consideraba que esto era hacer terapia.

Veamos otro ejemplo de cómo se trastornan las ideas y sen- timientos de los terapeutas cuando actúan en la burocracia de un hospital de salud mental. Dos asistentes sociales que trabajaban en un hospital estatal estaban tratando a una familia; la madre había sufrido perturbaciones cuando su suegra vino a vivir con ellos y debió ser hospitalizada. Dos semanas después, la suegra se marchó y la mujer estuvo lista para regresar junto a su esposo e hijos. Empero, los terapeutas no centraban su labor en restituirla al hogar, sino que traían al marido y a los hijos al hospital para ayudar a la familia a «aclarar la comunicación» (¿qué significará eso?). Cuando les pregunté si tenían autoridad para dar de alta a la mujer a fin de que pudiese mejorar su comunicación en el hogar, respondieron que no y que ni habían pensado en eso, enumerándome por lo menos cuatro funcionarios que deberían aprobar el alta. Ellos no tenían ni voz ni voto en el asunto. Entretanto, la mujer estaba participando en diversos programas hospitalarios y su familia aprendía a prescindir de ella. Cuando un terapeuta no puede internar y sacar fácilmente a un paciente de una institución, corre el riesgo de olvidar los objetivos de la terapia y pensar en trabajar sobre la comunicación o las comunidades terapéuticas, en vez de cambiar a la gente.

Pasemos ahora al segundo inconveniente: los establecimientos de internación dan importancia al diagnóstico. Los psiquiatras residentes suelen tener la desgracia de formarse en hospitales psiquiátricos, aunque pocos de ellos trabajarán en hospitales. Este ambiente suele fijar sus opiniones y conducta de tal modo que se torna difícil su posterior modificación, especialmente si luego reciben algún caso de demencia. Dentro del hospital, los residentes dedican su tiempo a conferencias sobre el diagnóstico y los efectos de las diversas clases de medicación, aprendiendo poco o nada de terapia. Cuando un psiquiatra así formado se encuentra ante un paciente definido como psicótico, está incapacitado como terapeuta: ante la imposibilidad de pensar qué hacer con la familia y la situación social para cambiar ese cuadro, sólo puede preguntarse si el problema presentado es una esquizofrenia, una perturbación afectiva, la fase maníaca de un ciclo maníaco-depresivo, etc., interrogantes ajenos a la tera-

pia y que traban sus ideas sobre las medidas a tomar. Sólo ha aprendido a diagnosticar, aplicar medicamentos, ofrecer cierto

insight y rezar. Si el psiquiatra residente inicia su formación

con pacientes ambulatorios y después trabaja en un hospital psiquiátrico de internación, aprende a ver menos a la gente como entidades clínicas y más como personas con verdaderos dilemas humanos.

Un estudiante de terapia debe evitar las instituciones de internación a menos que en ellas se cumplan los siguientes requisitos:

1. El terapeuta ejerce control sobre las altas, ya se trate de un establecimiento de salud mental o de un reformatorio, y puede decidir en qué momento el paciente retornará a la comunidad con arreglo a las necesidades de la terapia y no a las de la institución.

2. En los casos de psicosis, el terapeuta ejerce control sobre la medicación. Si es médico, asume esa responsabilidad por sí mismo; de lo contrario, conviene con el médico responsable del caso que no se hará ningún cambio en la medicación sin su permiso.

3. El terapeuta ejerce control sobre las visitas que el paciente hace a su hogar o sobre las de los familiares y amigos que vienen a la institución.

4. El terapeuta ejerce control sobre las otras terapias que se aplican al paciente en la institución, para no entrar en conflicto con otros miembros del plantel profesional en torno al enfoque del problema.

Los clínicos han venido fracasando durante largos años al aplicar terapia individual a internados clasificados como es- quizofrénicos, y han fracasado casi otro tanto al aplicar terapia familiar haciendo que la familia del paciente venga a pasar el día con él. Sólo existen probabilidades de forzar los conflictos familiares lo suficiente como para producir el cambio cuando la terapia se centra en dar de alta al paciente lo más pronto posible; para lograrlo, el terapeuta debe controlar las entradas y salidas del hospital. Como es poco probable que un terapeuta en formación reciba poder suficiente dentro de un establecimiento, deberá eludir las instituciones de custodia y optar por las clínicas comunitarias. Indicamos a continuación algunas de las características positivas que debe poseer un lugar de capacitación:

1. Se puede ver actuar a los terapeutas, pues hay en uso pantallas de visión unilateral.

2. Puede observarse la actuación del estudiante y supervisarlo «en vivo», lo cual permite que se lo oriente en el momento de practicar la terapia,

3. Las sesiones se graban en videocinta como procedimiento de rutina, en forma tal que el estudiante puede ver tran- quilamente la grabación junto a un supervisor.

4. Se supone que el estudiante necesita aprender diversas técnicas de terapia para poder elegir la adecuada a un de- terminado problema, de modo que en el establecimiento se llevan a cabo tanto entrevistas individuales como de familias enteras.

5. Se hace hincapié en el problema presentado, tomándolo en serio.

6. Se da importancia al resultado, de manera que los debates de los casos apuntan al objetivo de la terapia y no al simple

proceso terapéutico. , ,'

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bupervision «en vivo»

Al evaluar un lugar de trabajo o de formación, el terapeuta observará si allí se toma suficientemente en serio la super- visión como para incluirla en el programa. Ser un terapeuta competente no equivale a ser un supervisor o docente com- petente; estas técnicas deben enseñarse del mismo modo que se enseña a practicar la terapia.

El tipo de supervisión más eficaz (y el más costoso para una clínica o institución formativa) es la que se realiza «en vivo»: se observa al terapeuta a través de una pantalla de visión unilateral y se lo instruye durante la entrevista, pudiéndose juzgar el procedimiento según diversos criterios. Para el supervisor la unidad es la familia y el terapeuta, y no uno « otro. Si familia y terapeuta caen en un ciclo repetitivo, el supervisor intervendrá para generar un cambio, debiendo convenir con el terapeuta sobre el modo en que lo hará. Ante todo debemos recordar que las situaciones diferirán según se esté supervisando un solo caso o todos los que trate el terapeuta, o si el objetivo que se persigue es formar terapeutas, perfeccionar un equipo profesional o simplemente asistir a un colega. Antes de la entrevista, su pervisor y terapeuta deben aclarar su relación y el propósito de la supervisión. El primero será capaz de adaptarse al trabajo con un colega experimentado, con un experto que está aprendiendo un enfoque en particular o con un estudiante sin ninguna experiencia.

Supervisor y terapeuta harán un contrato previo a la entrevista, conviniendo, como mínimo, en los puntos que se detallan a continuación:

1. El supervisor intervendrá lo menos posible en la entrevista y sólo cuando lo considete necesario. Es mejor usar un teléfono que un dispositivo con auricular, no visible para los entrevistados. En este último caso, el terapeuta escucha el mensaje con la mirada perdida, tratando de atender a dos conversaciones simultáneas y sin participar lo suficiente en la terapia; además, como interrumpir es facilísimo, el supervisor tiende a hacerlo con excesiva frecuencia y hablando en demasía. Sentarse en el consultorio y guiar al terapeuta es un método didáctico menos eficaz, pues involucra al supervisor en la terapia e impide que este y el terapeuta colaboren y programen la estrategia en privado.

2. Por lo común, se formulará una sola idea por llamada, pues puede resultar difícil recordar varias cosas mientras se entrevista a una familia.

3. La idea se formulará concisamente, para que la conver- sación telefónica sea breve y directa.

4. Si la sugerencia es más complicada o si el terapeuta desea'

'\i una explicación más extensa de la que se puede dar

telefó-

^ nicamente, deberá salir del consultorio para discutir el asun- to con la mayor concisión posible. Deben enseñársele varias maneras de salir decorosamente del consultorio.

5. La estrategia general del caso puede discutirse antes de la entrevista y los temas más extensos tratarse posteriormente, cuando supervisor y terapeuta vean la videocinta de la sesión. Las condiciones cruciales para la supervisión «en vivo» implican que las intervenciones del supervisor sean breves, que contribuyan a la buena conducción de la entrevista y que a la vez le enseñen al terapeuta algún aspecto de la técnica.

6. El terapeuta no debe negar el hecho de que la familia está siendo observada y que él recibe sugerencias. Advertirá que si él se siente cómodo con este sistema la familia no pondrá por lo común ningún reparo. A decir verdad, a muchas familias les gusta que más de una persona participe de su problema. 7. Esta es quizá la regla más importante: supervisor y te- rapeuta convendrán en que cualquier sugerencia es sólo eso: una sugerencia, ya que el terapeuta que se halla en el con- sultorio está más informado que el supervisor, el cual, por su ubicación tras la pantalla, pierde muchos matices importantes de la entrevista. No obstante, si el supervisor es res-

ponsablc del resultado de ía terapia, cuando diga que «debe hacerse» tal cosa ya no estará dando una sugerencia sino im- partiendo una directiva; estas directivas sólo se impartirán para evitar que fracase la terapia o para proteger a alguien.

Debe quedar en claro que la tarea del supervisor no se limita a hacer que la terapia se desarrolle correctamente e instruir a un terapeuta en formación; también debe proteger a la familia de la incompetencia de un principiante y de la intromisión en áreas privadas que no le interesan al terapeuta. Por ejemplo, a un matrimonio sólo debe interrogárselo sobre sus relaciones íntimas si el terapeuta puede demostrar que existe una conexión entre este dato y el problema. A veces puede tratarse de una simple exploración, e interrogar sin que haya un contrato claro acerca de la pertinencia de su interrogatorio, pero el supervisor debe dictaminar cuándo la invasión de la privacidad pasa de lo correcto. Veamos dos ejemplos sobre diferentes aspectos de esta cuestión.

Un terapeuta en formación conversaba con una madre acerca de un niño problema. Ella dijo algo al pasar sobre sus relaciones sexuales con su marido y él la alentó a hablar más del tema; el supervisor, ubicado tras la pantalla, lo dejó seguir. La mujer no concurrió a la próxima entrevista, al parecer avergonzada de haberle revelado tantas cosas al terapeuta y sin comprender la necesidad o pertinencia de tal información El supervisor debió haber intervenido. En otro caso se citó a un psicopedagogo a la entrevista de una familia. El terapeuta comenzó inquiriendo a los miembros de esta cómo habían pasado la semana y la madre comenzó a hablar de las dificultades familiares. El supervisor llamó al terapeuta y le pidió que tratara primero las cuestiones escolares, despidiendo al psicopedagogo antes de entrar en los asuntos privados de la familia, que este no tenía por qué conocer.

Mirando trabajar a los expertos, quien dicte cursos de terapia comprenderá cuán inadecuado era el antiguo modelo de supervisión: con él lo único que se sabía sobre una sesión era lo que el terapeuta se dignara relatar. En los últimos veinte años hemos progresado. Primero el estudiante tomaba notas y se las llevaba a un supervisor que trataba de adivinar lo ocurrido guiándose por esos comentarios; luego tuvimos las cintas grabadas, que al menos le permitían al supervisor enterarse de lo que se había dicho; después vinieron las videocintas, que posibilitaron la observación y co-

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mentario tanto de las palabras como de los movimientos. Em- pero, con ninguno de estos métodos se podía brindar ayuda y orientación en el momento en que el estudiante más lo necesitaba: mientras entrevistaba a la gente. La supervisión «en vivo» nos permite finalmente proteger a los clientes de la incompetencia y la intromisión excesiva, así como enseñar la terapia en el momento mismo en que se la practica.

8. Aspectos éticos de la terapia

Las principales cuestiones éticas en el campo de la terapia tienden a plantearse en dos esferas: por un lado, la del inter- cambio justo, en la cual entran problemas comunes a cualquier negocio o profesión; por el otro, la del control de la información, especialmente importante en la práctica de la terapia.

El intercambio justo es el equilibrio entre lo que recibimos y lo que damos. En terapia, el conflicto ético se presenta porque el terapeuta o experto es un individuo humanitario que ayuda a quienes necesitan de él, pero al mismo tiempo gana dinero con esa ayuda; la persona que sufre, o alguien que intercede por ella, le paga para que la ayude. Es inevitable que surja esta cuestión, pues no es ético aceptar dinero sin brindar a cambio un servicio apropiado, como tampoco lo es obtener algún provecho personal sin retribuir al terapeuta con una remuneración suficiente. Al admitir que un terapeuta puede ganar más o menos dinero para sí o para la institución en la que trabaja según el modo en que practique la terapia, el aspecto ético queda ligado a cuestiones de técnica terapéutica. Puede decirse que en materia de relaciones humanas lo bueno