La vejiga se sitúa en la parte anterior de la pelvis, inmediatamente por detrás del pubis, en ella podemos distinguir el cuerpo y el cuello vesical, pero funcionalmente nos interesa el músculo detrusor y la región del trígono. El cuello vesical o parte inferior de la vejiga, se continúa con la uretra y en continuidad con la próstata en el varón. La capa muscular de la vejiga corresponde al músculo detrusor y su acción fundamental es la de provocar la evacuación del contenido vesical.
A nivel del cuello vesical, la capa muscular se engruesa para formar el esfínter uretral interno de control involuntario. La uretra es el último segmento de las vías urinarias, difiriendo considerablemente en el hombre y en la mujer.
2.5.1.1 Fases de almacenamiento de la orina.
La vejiga tiene la misión de almacenar la orina procedente del riñón y expulsar su contenido voluntariamente en el lugar y momento adecuado. La orina se almacena en la vejiga acomodándose ésta al contenido gracias al tono del detrusor el cual se comporta como un órgano no muscular, manteniendo una actitud pasiva de esfera viscoelástica. Durante esta fase, el músculo vesical permanece inactivo y los esfínteres activados,
67 proporcionando la continencia. Cuando la vejiga alcanza su límite de repleción o "umbral de micción", se contrae para vaciar su contenido gracias al músculo liso vesical al tiempo que los esfínteres se relajan. (Fig. 12)
Al tiempo que la orina se acumula en la vejiga, ésta comienza a distenderse, provocando bajos niveles de aferencias hacia la médula sacra a través del nervio pélvico. (Fig. 13). Esta información es transmitida al sistema Nervioso Simpático, que a través del nervio hipogástrico produce una relajación del músculo detrusor así como la contracción del esfínter uretral interno; de igual manera, se produce una estimulación del Sistema Nervioso Somático, el cual a través del nervio Pudendo, activa al esfínter uretral externo.
Desde el tronco del encéfalo en su región lateral, también llamado "Centro de almacenamiento o continencia Pontino" ó "Región L", parten fibras eferentes hacia el núcleo somático o de Onuf en la médula sacra, contribuyendo al aumento de la actividad del esfínter uretral externo. La fase de llenado es un proceso pasivo que depende de la musculatura lisa vesical y de la inhibición del Sistema Nervioso Parasimpático.
2.5.1. 2 Fase de vaciamiento.
Una vez alcanzado el umbral de presión para la micción, se produce una intensa actividad aferente procedente de la musculatura lisa de la vejiga. Dicha información aferente es recogida principalmente por el nervio pélvico y se dirige hacia los centros superiores. La información es recogida en el tronco del encéfalo en su región medial, también llamada centro Pontino de la micción, núcleo de Barrington o Región M. De aquí, parten proyecciones eferentes hacia el Núcleo Simpático, inhibiéndolo y con ello La relajación del esfínter uretral interno; hacia el núcleo Parasimpático, estimulándolo y con ello contracción del músculo detrusor e inactivación del esfínter uretral interno, hacia el Núcleo Somático o de Onuf, inhibiéndolo, y con ello inactivación del esfínter uretral
68 externo. El resultado final de estas eferencias procedentes de núcleos superiores es la emisión voluntaria de orina. (Fig. 13)
2.5.1.3 El reflejo de micción.
La micción es un reflejo que permite el vaciamiento de la vejiga urinaria cuando ésta ha alcanzado su límite de llenado e involucra el almacenamiento progresivo de orina en la vejiga hasta que ésta alcanza su umbral, desencadenando un reflejo nervioso llamado reflejo de micción; la vejiga se contrae y la orina fluye a través de la uretra. En el inicio y mantenimiento de dicho reflejo, así como en el proceso de contención de la orina intervienen la contracción coordinada del músculo detrusor (vejiga) y de los músculos de la pared abdominal, así como la relajación de los músculos del piso pélvico y de los esfínteres uretrales interno y externo, por lo que ambas estructuras están bajo un fino control nervioso central, periférico y autónomo tanto simpático como parasimpático permitiendo un adecuado cerrado uretral.
Se ha descrito que en el cerrado uretral participan dos mecanismos: 1. El permanente y el complementario.
2. El cerrado permanente de la uretra está dado por la mucosidad secretada por la pared interna de la uretra, la cual incrementa la presión intrauretral, y por el tono tanto de la musculatura lisa como del esfínter uretral y posiblemente de los músculos del piso pélvico. Éste es favorecido por la posición anatómica tanto del cuello de la vejiga como de la uretra proximal durante el descanso, por tanto, para que la orina fluya. (Fig. 14)
Es necesaria la relajación de los músculos del piso pélvico lo que provoca la abertura de la uretra. El mecanismo de cerrado complementario se presenta cuando el individuo realiza actividades físicas que incrementan la presión intra abdominal (toser, estornudar etc.), y está compuesto por la transmisión pasiva de la presión intra abdominal a través de la vejiga, la uretra y la transmisión activa de dicha presión mediante la contracción de los músculos estriados periuretrales, como el esfínter uretral, el músculo compresor de la uretra, el esfínter uretrovaginal y los músculos del piso pélvico. De esta
69 forma, cuando la presión intra abdominal aumenta repentinamente, los músculos estriados tanto periuretrales como los del piso pélvico se contraen evitando el paso de la orina.
Cuando se presentan daños en cualquiera de los componentes que participan en este reflejo se desencadenan patologías como la incontinencia urinaria.
2.5.1.4 Inervación del tracto urinario inferior. • Inervación periférica.
Las estructuras del tracto urinario inferior (vejiga., uretra y esfínteres uretrales), reciben una inervación triple procedente del Sistema Nervioso Simpático, Sistema Nervioso Parasimpático y del Sistema Nervioso Somático.
El Núcleo Simpático se localiza en la médula espinal dorso- lumbar, desde las metámeras T10a L2. Su nervio es el hipogástrico, cuya función es inhibir al músculo detrusor y activar/ contraer al esfínter uretral interno.
El Núcleo Parasimpático se encuentra localizado en la médula sacra, a nivel de las metámeras S2- S4; de éste parte el nervio Pélvico, cuya función es la de contraer al músculo detrusor de la vejiga.
El Núcleo Somático o de Onuf se localiza en la médula sacra, a nivel de las metámeras S3- S4; su nervio, el Pudendo, estimula la contracción del esfínter uretral externo.
• Inervación central.
El tracto urinario inferior está inervado por una serie de centros superiores cerebrales, donde el córtex o área motora del detrusor y el núcleo pontino son los
70 responsables del control consciente y voluntario de la micción. De igual manera, existen otras áreas cerebrales involucradas en los reflejos de la continencia y la micción, las cuales pueden tanto interconectarse entre sí, corno enviar proyecciones a los núcleos medulares.
Área Cortical del Detrusor o Córtex Prefrontal Medial: Se sitúa en la porción súperomedial del lóbulo frontal y forma parte del control consciente y voluntario de la micción. El córtex prefrontal envía proyecciones directas al núcleo pontino de la micción. Posiblemente, la activación del córtex prefrontal no está involucrada especialmente en la micción, pero sí en mecanismos más generales, como la atención y la decisión personal, o bien, si es el lugar y momento adecuado socialmente para iniciar la micción.
• Núcleo Pontino: Localizado en el tronco del encéfalo, en él se distinguen dos zonas funcionalmente distintas:
• Núcleo tegmental dorsal: Localizado en la zona medial del tronco del encéfalo, se le conoce como "núcleo de Barrington", "centro pollino de la micción" ó "región M". El centro pontino de la micción recibe aferencias procedentes de la vejiga y de éste parten proyecciones eferentes hacia el núcleo parasimpático sacro, responsable de la contracción del músculo detrusor y de la relajación del esfínter interno.
• Núcleo tegmental ventral: Localizado en la zona lateral del tronco del encéfalo o, también conocido como "Región L' o "Centro pontino de la continencia". De éste parten proyecciones hacia motoneuronas del núcleo somático o núcleo de Onuf en la médula sacra, responsable de la contracción de los esfínteres uretrales y por tanto involucrado en la fase de llenado vesical.
El embarazo y el parto pueden afectar al tracto genitourinario inferior y provocar cambios anatómicos, lesiones por denervación o lesiones traumáticas. Los
71 efectos del parto son globales e incluyen cambies en la continencia anal y urinaria y en el sostén del suelo pélvico.
En los tres trastornos se ha implicado como antecedente al parto o al embarazo. Es difícil probar la causalidad, porque a menudo los síntomas se presentan distanciados del embarazo, pero la bibliografía actual no está claro si los cambios son secundarios al método del parto o al propio embarazo. Las Clínicas urológicas de norte América 2007 volumen 34 Dr. Erickson, en este artículo, los autores se proponen describir los cambios genitourinarios del suelo pélvico tras el parto, y revisar la bibliografía sobre el impacto del embarazo o del parto sobre esos cambios. Se necesitan datos que comparen los efectos del embarazo en sí, de la cesárea (con o sin trabajo de parto) y del parto vaginal, de manera que los médicos puedan aconsejar mejor a las pacientes sobre los cambios genitourinarios que pueden esperar después del parto.