Existen algunos test secundarios, también llamados pruebas de segundo nivel, que pueden ayudar a asegurar el bienestar fetal ante un trazado fetal de categoría II o III, reduciendo la alta tasa de falsos positivos del RCTG.
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Un metaanálisis publicado en 2002 por Skupski et al.112 incluyendo once estudios sobre estimulación fetal intraparto, remarcaba tres técnicas para tal efecto: 1) toma de sangre de calota o monitorización bioquímica fetal, 2) estimulación vibroacústica 3) estimulación digital de la calota.
Según este estudio, las pruebas de estimulación ya sea vibroacústica o digital deberían emplearse en primer lugar, puesto que presentan un alto valor predictivo negativo descartando la presencia de acidemia fetal, pero teniendo en cuenta que, siempre que exista un resultado positivo para éstas, deberá realizarse una toma de sangre de calota fetal. Aunque este metaanálisis no las nombrara, la pulsioximetría fetal y el análisis del segmento ST fetal también son dignas de mención y se explicarán más adelante.
1.4.5.1. Estimulación vibroacústica
La estimulación vibroacústica fetal (EVAF) es una técnica simple, no invasiva, en la que se coloca un dispositivo sobre el abdomen materno en la región de la cabeza fetal que emite un sonido a un nivel predeterminado durante varios segundos. La hipótesis es que el reflejo resultante de sobresalto o alarma en el feto, y la subsiguiente aceleración de la FCF o taquicardia transitoria tras EVAF, es prueba del bienestar fetal. Se ha propuesto esta técnica como herramienta para evaluar el bienestar fetal en presencia de un registro no tranquilizador durante el trabajo de parto.
La revisión Cochrane publicada al respecto en 2013 por East et al.113 concluyó que actualmente no existe evidencia suficiente para asegurar la eficacia y seguridad de esta técnica en la evaluación del bienestar fetal intraparto.
1.4.5.2. Estimulación digital de calota
La estimulación digital de calota (EDC) consiste en palpar la cabeza fetal de forma suave pero consistente, hasta conseguir una aceleración de la FCF, con las mismas implicaciones clínicas que las de la estimulación vibroacústica.
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El estudio realizado por Rathore et al.114 en un hospital terciario de India, sobre 750 pacientes en trabajo de parto, determinó que esta técnica tiene una sensibilidad y valor predictivo positivo en la detección de acidemia del 41% y 44% respectivamente, así como una especificidad y valor predictivo negativo del 84% y 83% para descartar un pH umbilical < 7.20.
Dado que la estimulación vibroacústica y la estimulación digital de calota son técnicas menos invasivas, en EEUU son las técnicas de elección. Cuando hay una aceleración tras una estimulación, la acidemia es poco probable y el parto puede continuar.
Cuando persiste un trazado no tranquilizador (categoría II-III) una muestra de sangre de calota para la determinación de pH o de lactato debe considerarse. Sin embargo, la toma de sangre de calota intraparto ha disminuido en EEUU115 y este método puede no estar disponible en algunos hospitales terciarios.
1.4.5.3. Pulsioximetría fetal
La pulsioximetría fetal es una técnica que determina de forma continua la saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina fetal por medios ópticos. Valores de saturación de oxígeno por encima del 30% aseguran un equilibrio ácido-básico fetal normal. La saturación arterial de oxígeno parece guardar relación con las alteraciones cardiotocográficas, por lo que podría mejorar la especificidad de la vigilancia fetal intraparto.
La pulsioximetría fetal, como test adicional para la evaluación de bienestar fetal, no ha demostrado ser clínicamente útil en este sentido.116, 117 La revisión Cochrane publicada al respecto en 2007 por East et al.117 concluía que esta medida no había conseguido hasta la fecha reducir la tasa de partos instrumentales como test complementario a la MEF. De hecho, al comparar la pulsioximetría frente al ECG fetal, ésta implicaba un mayor riesgo de parto instrumental o cesárea.
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1.4.5.4. Electrocardiograma fetal
El análisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal, mediante un electrodo insertado en el cuero cabelludo fetal, proporciona información de la capacidad del miocardio fetal para responder a la hipoxia durante el trabajo de parto. Se pretende así valorar la función miocárdica fetal, que representa una medida indirecta del estado de oxigenación del cerebro fetal.
Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona de forma fisiológica con una elevación del segmento ST y un progresivo aumento en la altura de la onda T (relación T/ QRS). La depresión del segmento ST y una onda T negativa, representan un miocardio que no responde adecuadamente al stress hipóxico.
Diversos estudios han tratado de determinar si la utilización conjunta del análisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal con la monitorización continua en presencia de registros cardiotocográficos patológicos aporta beneficios con respecto al uso aislado de la cardiotocografía.
La guía NICE118 emplea una revisión sistemática Cochrane119 publicada en 2005 y un ensayo clínico controlado y aleatorizado120 de 2006 para responder a esta cuestión.
La revisión sistemática Cochrane de Neilson et al.119 comparaba la efectividad del análisis del segmento ST del ECG fetal frente a otros métodos alternativos de monitorización fetal durante el parto en mujeres de alto riesgo y evaluaban el uso de ECG fetal asociado a monitorización fetal. Esta revisión incluía tres estudios, dos de ellos evaluaban el segmento ST y en el otro el intervalo PR.
En el año 2006, Ojala et al.120 evaluaban la efectividad del análisis del segmento ST del ECG fetal en un ensayo clínico finlandés. La homogeneidad entre los dos estudios incluidos en la revisión sistemática y el nuevo estudio permitió realizar un metaanálisis121 para estudiar la efectividad del análisis del segmento ST del ECG fetal.
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El metaanálisis de Su et al.121 publicado en 2007 mostró evidencia de que el análisis del segmento ST del ECG fetal reducía significativamente el índice de cualquier tipo de parto instrumental, necesidad de muestras de sangre fetal, número de RN que desarrollaban encefalopatía neonatal y acidosis en la sangre de cordón umbilical (pH < 7.05, EB < - 12 mmol/l).
No se objetivaron diferencias en otros resultados neonatales como la mortalidad perinatal, puntuaciones en el test de Apgar < 7 a los 5 minutos o ingreso en unidades neonatales. Aunque la evidencia es de buena calidad, deriva de estudios realizados en mujeres de alto riesgo por lo que hay que tenerlo en cuenta cuando se interpretan y aplican a mujeres de bajo riesgo.
Según la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal122 de 2010, la incorporación del análisis del segmento ST del ECG fetal a la CTG patológica ha mostrado reducir la necesidad de la toma de sangre de calota fetal, los partos vaginales instrumentados, la encefalopatía neonatal y la acidosis metabólica en estudios que incluyen a mujeres de bajo y alto riesgo. Aunque no existen diferencias en el número de cesáreas, en Apgar menor de siete a los cinco minutos, ni en las admisiones en unidad de cuidados neonatales.119-121
No se recomienda la utilización rutinaria del segmento ST del ECG fetal en el parto normal (nivel de evidencia A). En las maternidades hospitalarias donde el análisis del segmento ST del ECG está disponible, se recomienda su utilización en mujeres con RCTG anormal (nivel de evidencia B).