Streszczenie

M

C

, J

G

, W

D

, J

B

,

J

S

Primary Pulmonary Hypertension in Clinical Practice

Pierwotne nadciśnienie płucne w praktyce klinicznej

1_{Klinika Kardiochirurgii AM w Lublinie}

2 _{Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie} 3_{Oddział Kardiologii SP ZOZ w Puławach}

Adv Clin Exp Med 2006, 15, 3, 527–534 ISSN 1230−025X

PRACE POGLĄDOWE

Streszczenie

Pierwotne nadciśnienie płucne (PPH) jest rzadką, przedkapilarną formą nadciśnienia płucnego. Występuje zasadni− czo po czwartej dekadzie życia i charakteryzuje się nie tylko podstępnym przebiegiem, lecz także niepomyślnym rokowaniem. Przyczyny rozwoju PPH nie są jednoznacznie określone, rozpoznanie więc opiera się w głównej mie− rze na wykluczeniu chorób, w wyniku których może rozwinąć się nadciśnienie płucne. Podkreśla się przy tym istot− ną rolę zmian, jakie zachodzą w endotelium naczyń płucnych, na podłożu których dochodzi do rozwoju wspomnia− nej patologii. Na rozwój PPH mają wpływ również predyspozycje genetyczne oraz szkodliwe czynniki zewnętrz− ne. Do głównych objawów klinicznych PPH należy zaliczyć stopniowo narastającą duszność, okresowo występujące krwioplucie oraz ograniczenie wydolności fizycznej. Objawom tym często towarzyszy postępujące wyniszczenie pacjenta. W badaniach dodatkowych na pierwszy plan wysuwają się objawy niewydolności prawo− komorowej, przy czym za najbardziej dokładną uważa się angiografię tętnic płucnych, scyntygrafię perfuzyjną ło− żyska płucnego. Trudno jest jednak jednoznacznie określić zasady leczenia PPH. Najczęściej stosuje się terapię środkami z grupy prostacyklin, leki blokujące receptory endoteliny 1, fosfodiesterazy typu 5 oraz kanału wapnio− wego, a także szeroko pojęte leczenie przeciwzakrzepowe. Nie bez znaczenia jest również wykorzystywanie tlen− ku azotu – NO, który stosuje się jako „ostatnią deskę ratunku” i stanowi jedynie jedną z metod przygotowania pa− cjenta do przeszczepu serca i płuc (Adv Clin Exp Med 2006, 15, 3, 527–534).

Słowa kluczowe: pierwotne nadciśnienie płucne, patofizjologia, leczenie.

Abstract

Primary pulmonary hypertension (PPH) is a rare, precapillary form of pulmonary hypertension. It mainly deve− lops after the forth decade of life, its course is insidious and prognosis poor. The causes of PPH are not fully de− fined therefore the diagnosis is mostly based on the exclusion of diseases which may lead to the development of pulmonary hypertension. The importance of changes which occur in the endothelium of the pulmonary vessels resulting in the aforementioned pathology is also stressed. Moreover, genetic predispositions and harmful exter− nal factors are thought to be relevant. The main clinical symptoms of PPH include increasing dyspnoea, perio− dic haemoptysis, decreased physical efficiency. These symptoms are often accompanied by progressing cache− xia. The additional examinations, among which the most accurate ones are found to be pulmonary artery angio− graphy and perfusion scintigraphy of the pulmonary circulation, show mainly the signs of right ventricular failure. It is difficult, however, to define explicitly the directives on the treatment of PPH. The main treatment methods are: prostacycline drugs, endothelium 1 receptor blockers, phosphodiesterase type 5 blockers, calcium canal blockers, and antithrombotic therapy. The use of NO seems also important, although it is mainly used as “the last resort” being one of the methods to prepare the patient for the heart and lung transplantation (Adv Clin Exp Med 2006, 15, 3, 527–534).

Key words: primary pulmonary hypertension, patophysiology, treatment.

Pierwotne nadciśnienie płucne (PPH – primary pulmonary hypertension) jest niezmiernie rzadką formą przedkapilarnego nadciśnienia płucnego,

które prawie w każdym przypadku rozwija się pod− stępnie i kończy śmiercią [1, 2]. Najczęściej wystę− puje po czwartej dekadzie życia i dwukrotnie czę−

ściej dotyczy kobiet [3], zwłaszcza rasy czarnej [2]. Średni okres przeżycia pacjentów chorych na PPH określa się na około 2,8 roku [4], prawie 7% pa− cjentów umiera jednak nagle już w pierwszym ro− ku choroby [5].

Do głównych objawów klinicznych PPH nale− ży zaliczyć stopniowo narastającą duszność, okre− sowo występujące krwioplucie oraz postępujące ograniczenie wydolności fizycznej, którym nie− rzadko towarzyszy postępujące wyniszczenie pa− cjenta. Z tych też powodów Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wyróżnia cztery stopnie PPH (tab. 1) [6, 7].

Przyczyny PPH nie są jednoznacznie określo− ne, rozpoznanie więc opiera się w głównej mierze na wykluczeniu chorób, w wyniku których może rozwinąć się nadciśnienie płucne. Przyjmuje się przy tym, że podstawą tej patologii są szeroko po− jęte zmiany śródbłonka naczyń płucnych, którego uszkodzenie powoduje pierwotny skurcz naczy− nia, a przez to zmniejszenie przepływu krwi przez łożysko płucne. W miejscach tych tworzą się skrzepliny, które przy zaburzonym układzie krzep− nięcia nie ulegają fibrynolizie, przyczyniając się tym samym do zwiększenia ciśnienia krwi w łoży− sku płucnym [8].

Trudno jest jednak dokładnie określić przyczy− ny zaistniałych zmian. Większość badaczy za pew− ną przyczynę uważa podłoże genetyczne PPH, zwłaszcza w przypadkach tak zwanego rodzinnego pierwotnego nadciśnienia płucnego (FPPH – fami− lial primary pulmonary hypertension) [1, 3, 8]. Ba− dając przyczyny FPPH, Loyd [3] zaobserwował, że u wszystkich pacjentów z tą chorobą występują zmiany aktywności białka receptorowego typu II (BMPR2), które jest odpowiedzialne za syntezę tkankowego czynnika wzrostu. Morse et al. [9] oraz Deng et al. [10], analizując mapę genetyczną

pacjentów chorych na FPPH, stwierdzili, że odpo− wiedzialne za omawianą patologię miejsce znajdu− je się w chromosomie 2q33 i składa się ono z 7 ge− nów, włączając w to również gen CD23, apopto− tyczną proteazę cysteiny oraz 73cDNA−marker [10]. Należy podkreślić, że wymienione geny wy− stępują również w niektórych chorobach rozrosto− wych płuc. W związku z tym powstaje pytanie, czy PPH jest chorobą o podłożu nowotworowym?

Cechą charakterystyczną PPH jest zwłóknie− nie, rozrost oraz obliteracja małych tętniczek płuc− nych [8], aczkolwiek zmiany te mogą dotyczyć również łożyska żylnego, zwłaszcza w przypad− kach długo trwającego i nieleczonego nadciśnienia płucnego. Rozwijające się zapalenie powoduje ograniczenie przepływu krwi przez tętniczki płuc− ne sprzyja także powstawaniu przyściennych skrzeplin [8, 11]. Warto przy tym podkreślić, że w przypadkach PPH wspomniana zakrzepica jest wynikiem zwiększenia stężenia inhibitora aktywa− cji plazminogenu, fibrynopeptydu A przy jedno− czesnym zmniejszeniu stężenia trombomoduliny, podczas gdy w przypadkach wtórnego nadciśnie− nia płucnego zmniejsza się aktywność fibrynoli− tyczna przy jednoczesnym wzroście czynnika von Willebranda oraz fibrynogenu [11, 12]. Wydaje się więc, że różnica ta jest istotnym czynnikiem w diagnostyce różnicowej PPH.

Ciekawym i niewyjaśnionym dotychczas mar− kerem PPH jest obserwowane zwiększenie stęże− nia serotoniny w surowicy krwi [13], aczkolwiek zdaniem Egermayera et al. [14] zjawisko to wystę− puje również w niektórych postaciach wtórnego nadciśnienia płucnego. Herve et al. [13] pod− kreślają, że w przypadkach PPH zwiększonemu stężeniu serotoniny w osoczu towarzyszy zmniej− szenie jej zawartości w płytkach krwi i właśnie ta różnica, a zwłaszcza hiperserotoninemia jest pato−

Tabela 1.Kwalifikacja pierwotnego nadciśnienia płucnego według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

Table 1.The WHO (World Health Organization) classification of primary pulmonary hypertension (PPH)

Stopień Objawy kliniczne Średni okres

wg WHO (Symptoms and signs) przeżycia

(WHO – miesiące

classifi− (Mean

cation) survival

– months) I pacjent z rozpoznanym PPH, ale bez ograniczenia wydolności fizycznej, niewielkiego 58,6

stopnia duszność wysiłkowa z towarzyszącym bólem w klatce piersiowej, okresowe omdlenia II niewielkiego stopnia ograniczenie wydolności fizycznej, której towarzyszą niewielkiego

stopnia bóle w klatce piersiowej oraz omdlenia, brak objawów spoczynkowych 58,6 III istotne ograniczenie wydolności fizycznej, objawy duszności i bóle w klatce piersiowej

pojawiają się już podczas niewielkiego wysiłku, ustępują zaś całkowicie podczas odpoczynku 31,5 IV pacjent z całkowitym ograniczeniem wydolności fizycznej, omdlenie występuje nawet 6

gnomicznym objawem PPH. Nie obserwuje się jednak nadciśnienia płucnego wśród pacjentów z rozpoznanym rakowiakiem, u których typowym objawem jest właśnie duże stężenie serotoniny. Trudno jest zatem jednoznacznie stwierdzić, że zmiany stężenia tego aminokwasu są charaktery− styczne dla PPH, wydaje się, że wysokie stężenia serotoniny można traktować jako typowe dla oma− wianej patologii.

Zwiększone napięcie tętniczek płucnych, po− wodujące zaburzenia przepływu krwi oraz podwyższone wartości ciśnienia, może być rów− nież wynikiem zaburzeń równowagi między czyn− nikami naczynioskurczowymi a naczyniorozkur− czowymi. Zwiększone stężenie prostacykliny I2 i E oraz NO zmniejsza napięcie naczyń płucnych, a wzrost ilości tromboksanu A2, endoteliny 1 oraz prostacykliny F2α działa naczynioskurczowo. Trudno jest jednak jednoznacznie określić, w ja− kim stopniu równowaga ta jest zaburzona w przy− padkach PPH, aczkolwiek zdaniem Gibs et al. [15], zmiany te są charakterystyczne w przypad− kach tej patologii. Badając stężenie wymienionych wyżej substancji w grupie pacjentów chorych na PPH, Christman et al. [16] zaobserwowali u nich istotnie większe wartości metabolitów tromboksa− nu A2oraz istotny spadek metabolitów prostacy− kliny. Cytowani autorzy sądzą, że zmienione pato− logicznie komórki tętniczek płucnych mają zabu− rzoną syntezę związków naczyniorozkurczowych, co może być przyczyną ich zwiększonego napię− cia. Wydaje się, że hipotezę tę potwierdzają rów− nież przeprowadzone przez Bogdana et al. [17] ob− serwacje stężenia cGMP w moczu pacjentów cho− rych na PPH. Wspomniani badacze twierdzą, że wraz ze zwiększeniem ciśnienia w łożysku płuc− nym zwiększa się stężenie cGMP w moczu, zmia− ny te odwrotnie korelują z wydolnością prawej ko− mory. Według tych autorów objaw ten nie jest jed− nak charakterystyczny dla PPH, gdyż występuje zawsze w przypadkach istotnego nadciśnienia płucnego.

Charakterystycznym markerem PPH może być również zwiększone stężenie endoteliny 1. Wydaje się, że potwierdzeniem tego mogą być przeprowadzone przez Giaid et al. [18] badania jej zawartości w komórkach śródbłonka tętniczek płucnych, które wykazały istotnie większe stęże− nie endoteliny 1 u pacjentów chorych na PPH. Po− wodem może być obserwowany w przypadkach analizowanej patologii skurcz naczyń płucnych, a więc zwiększenie ich oporu oraz ciśnienia krwi w krążeniu małym. Blokada receptorów endoteli− nowych powoduje natomiast zmniejszenie oporów naczyniowych i normalizację ciśnienia płucnego nawet u pacjentów chorych na zaawansowane

nadciśnienie płucne. Dlatego też efekt ten jest czę− sto stosowany w leczeniu PPH.

Ciekawe i godne zaznaczenia wydają się rów− nież zmiany, jakie obserwuje się w kanałach pota− sowych. Postępujące zwłóknienie ścian tętniczek płucnych, a zwłaszcza upośledzenie „jakości” śródbłonka tych naczyń powoduje blokadę kanału potasowego [8], w wyniku czego następuje kumu− lacja dodatnich jonów potasowych w obrębie ko− mórki. Wskutek tego dochodzi do depolaryzacji błony komórkowej oraz do pobudzenia kanału wapniowego typu L [19]. Aktywacja tych kanałów podnosi próg ich stymulacji, w związku z tym wzmaga się napięcie mięśniówki tętniczek płuc− nych oraz występuje proliferacja komórkowa [19, 20]. Można zatem uważać, że już samo zadziała− nie czynnika powodującego napięcie naczyń przy− czynia się do powstania „błędnego koła”, którego mechanizm powoduje ciągły postęp choroby, pro− wadzący do śmierci.

Jak już wspomniano wcześniej, przyczyna po− wstawania omówionych wyżej zmian nie jest do końca jednoznacznie określona. Za jeden z praw− dopodobnych czynników uważa się często stoso− wane w latach 80. XX w. środki mające na celu ułatwienie zmniejszenia masy ciała (anorektyki), które przyczyniały się do rozwoju PPH. Wiele z nich miało nie tylko bezpośrednie działanie na mięśniówkę tętniczek płucnych, lecz również uważano je za „transportery serotoniny”, która przenoszona do płuc przenikała do naczyń krążenia małego, wywołując w nich stan zapalny [20, 21].

Inną, prawdopodobną przyczyną rozwoju PPH może być przypadkowe spożycie zdenaturowane− go oleju rzepakowego, przeznaczonego do użytku przemysłowego, lub bezpośrednie działanie opa− rów kwasów olejowych na naczynia płucne. Zja− wisko to obserwuje się w przypadkach zatrucia unoszącymi się w powietrzu oparami tych sub− stancji [8, 20]. PPH może wystąpić także jako po− wikłanie zespołu utraty odporności HIV [7, 20]. W tych jednak przypadkach przebieg PPH jest błyskawiczny i może prowadzić w krótkim czasie do śmierci pacjenta.

przypadkach przyczyny PPH są wynikiem zmniej− szenia prężności tlenu oraz zwiększenia ilości dwutlenku węgla we krwi. Hipoteza ta nie jest jed− nak jednoznacznie udokumentowana w literaturze, chociaż wielu badaczy podkreśla istotną rolę towa− rzyszącej OSA hipoksji w rozwoju PPH [23, 24]. Warto przy tym zaznaczyć, że wynikające z OSA PPH istotnie częściej występuje u kobiet. Trudno jest zatem dokładne określić przyczyny rozwoju PPH, co powoduje, że prognozowanie w tych przy− padkach również nie jest proste. Wielu badaczy podkreśla, że przebieg PPH ściśle zależy od szyb− kiego rozpoznania oraz dobranego i regularnie sto− sowanego leczenia [1, 9, 12, 25].

Jak już wspomniano, zasadnicze rozpoznanie PPH opiera się na wcześniejszym wykluczeniu in− nych przyczyn nadciśnienia. Niektórzy autorzy podkreślają, że diagnostykę omawianej patologii powinno się prowadzić nawet po wstępnym usta− leniu rozpoznania PPH [26]. Potwierdzeniem tego może być opisany przez Drozda et al. [26] przypa− dek leczonego z powodu PPH 53−letniego pacjen− ta, u którego przyczynę nadciśnienia płucnego określono dopiero po wykonaniu spiralnej tomo− grafii komputerowej. Podstawowym badaniem jest jednak dokładna ocena kliniczna pacjenta po− parta echokardiografią oraz wynikami hemodyna− micznymi; istotnych informacji może dostarczyć także scyntygrafia perfuzyjna płuc oraz angiogra− fia krążenia małego.

Charakterystyczną cechą PPH w badaniu echo− kardiograficznym jest przerost prawej komory oraz rozstrzeń prawego przedsionka serca, przy braku wymienionych zmian w obrębie lewej części serca. Często również obserwuje się wyrównawczy prze− rost przegrody międzykomorowej i tylnej ściany lewej komory: zmiany te są charakterystyczne dla kardiomiopatii przeciążeniowej. Z tymi zmianami współistnieje najczęściej skurczowe wypadanie płatka tylnego zastawki mitralnej. Typową cechą PPH jest jednak istniejące w prawym sercu nad− ciśnienie, które często jest związane ze wstecznym powrotem krwi przez niedomykalną zastawkę trój− dzielną. Dokładne więc określenie hemodynamiki krążenia za pomocą cewnika Swana−Ganza uważa się za zasadnicze i najdokładniejsze postępowanie diagnostyczne w rozpoznaniu nadciśnienia płucne− go. Samo wprowadzenie cewnika naczyniowego do żyły szyjnej wewnętrznej lub podobojczykowej uwidacznia podwyższone wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego (uwydatnienie fali „a” w zapisie krzywej ciśnienia), badania przeprowadzone za po− mocą cewnika Swana−Ganza uważa się jednak za podstawowe w rozpoznaniu nadciśnienia płucne− go. Cechą charakterystyczną PPH są istotnie podwyższone wartości ciśnień istniejących w pra− wej komorze, oporów naczyń płucnych oraz

zmniejszenie rzutu serca przy jednocześnie „nor− malnych” wartościach ciśnienia zaklinowania. Ba− danie to często uważa się za pomocnicze, aczkol− wiek w przypadkach PPH jego obraz wydaje się bardzo patognomiczny. Uogólnione zmniejszenie przepływu przez tętniczki płucne prawdopodobnie potwierdza obserwowane w nich zmiany. Ważna i warta podkreślenia jest również możliwość uwi− docznienia ewentualnych zmian zakrzepowych, co może być istotną wskazówką terapeutyczną.

Angiograficzna ocena tętnicy płucnej w przy− padkach PPH wykazuje zwykle istotne poszerze− nie jej łożyska, przy znacznie ograniczonym przepływie przez tętniczki płucne. Obraz nie jest jednak charakterystyczny dla PPH, gdyż niejedno− krotnie do złudzenia może sugerować chorobę za− torową płuc. Dlatego też badanie to traktuje się ja− ko obrazowanie potwierdzające, a nie diagnozują− ce PPH.

wykorzystywane w standardowym leczeniu pa− cjentów chorych na PPH, jednakże krótki okres ich działania znacznie ogranicza przewlekłe, poza− szpitalne stosowanie. Rozwiązaniem tego proble− mu może być wprowadzony w 2002 r. treprostynyl (Remodulin), którego okres działania wynosi oko− ło 3 godziny i który może być podawany w formie podskórnych iniekcji. Dodatkową zaletą tego pre− paratu, poza efektem wazodilatacyjnym i przeciw− krzepliwym, jest działanie antyproliferacyjne [30]. Simoneau et al. [30] zalecają więc stosowanie tre− prostynylu u pacjentów chorych na PPH w II stop− niu zaawansowania (według WHO) oraz w przy− padkach każdego długo trwającego nadciśnienia płucnego.

Analizując metody leczenia PPH, należy rów− nież podkreślić wspomniane duże wartości endote− liny 1 we krwi [18], słuszne więc wydaje się stoso− wanie antagonistów jej receptorów w leczeniu, np. bosentanem (Tracleer). Zastosowanie tego leku po− woduje nie tylko zmniejszenie ciśnienia w łożysku płucnym, lecz także istotnie ogranicza aktywność czynników naczynioskurczowych. Potwierdze− niem mogą być obserwacje Stibon et al. [31], którzy, analizując wyniki rocznej terapii wspo− mnianym preparatem, stwierdzili istotne zmniej− szenie wartości średniego ciśnienia w tętnicy płuc− nej oraz poprawę czynności komory prawej. Ogra− niczało to istotnie wczesną śmiertelność pacjentów chorych na PPH. Nie bez znaczenia jest także do− ustna forma wspomnianego preparatu. Można uwa− żać więc bosentan, oprócz preparatów prostacykli− ny, za ważny lek w leczeniu nadciśnienia płucnego.

Innym sposobem leczenia, aczkolwiek sku− tecznym tylko u 10% pacjentów chorych na PPH, jest stosowanie leków blokujących kanały wapnio− we [7]. Zmniejszają napięcie naczyń płucnych, po− prawiają obciążenie następcze komory prawej oraz, działając bezpośrednio na kanały wapniowe w tętniczkach płucnych, spowalniają rozwój cho− roby. Zdaniem Richa et al. [25], powinny być sto− sowane głównie przy podejrzeniu PPH. Także Ar− cher i Rich [8] podkreślają zalety leków blokują− cych kanały wapniowe, zaznaczając jednak, że nie w każdym przypadku wywierają one pożądany skutek. Zdaniem tych autorów u części pacjentów występuje tzw. oporność na wymienione leki, co można uznać za zły czynnik prognostyczny.

Kolejnym sposobem leczenia pacjentów cho− rych na PPH jest leczenie oparte na blokadzie fo− sfodiesterazy typu 5. Przeprowadzone przez Mi− khaila et al. [32] obserwacje działania selektywne− go leku blokującego wspomniany enzym – syldenafilu (Viagra) – w grupie dziesięciu pacjen− tów wykazały, że środek ten jest nie tylko dobrze tolerowany, lecz także w istotny sposób poprawia warunki pracy serca, co jest niezwykle istotne

u pacjentów chorych na PPH. Sastry et al. [33], ba− dając skutki sześciotygodniowej terapii syldenafi− lem, stwierdzili istotną poprawę wydolności fi− zycznej pacjentów, której towarzyszyło zwiększe− nie indeksu rzutu serca z jednoczesnym spadkiem skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej. Zhao et al. [34] uważają, że 40 mg podanego dożylnie sil− denafilu w wyniku zwiększenia syntezy NO zmniejsza ciśnienie w tętnicy płucnej o 27%, po− prawiając hemodynamikę mięśnia sercowego. Brak możliwości kompensacji prawej komory i mniejsza siła skurczu powodują, że w przypad− kach PPH właśnie niewydolność mięśnia sercowe− go prowadzi do śmierci pacjenta. Wielu autorów uważa więc, że w razie zaostrzenia PPH środkiem z wyboru jest podawany drogą wziewną tlenek azotu (NO). Jego działanie na mięśniówkę naczyń płucnych jest od dawna znane, co powoduje, że jest często stosowany w intensywnej terapii dzie− cięcej, a także u pacjentów po operacjach z zasto− sowaniem krążenia pozaustrojowego, a zwłaszcza po przeszczepach serca. Zdaniem McMullana et al. [35], już 40 ppm NO powoduje spadek ciśnie− nia w tętnicy płucnej do połowy wartości wyjścio− wej. Zmniejszenie ciśnienia w łożysku płucnym, a także niewielkie działanie przeciwkrzepliwe po− wodują, że NO jest niejednokrotnie jedynym le− kiem w przypadkach PPH.

Analizując metody leczenia PPH, należy wspomnieć również o terapii przeciwkrzepliwej. Toczący się w obrębie tętniczek płucnych proces zapalny przyczynia się bowiem do powstawania przyściennych skrzeplin, których obecność powo− duje podwyższenie ciśnienia w łożysku płucnym. Stąd też wielu badaczy podkreśla wagę leczenia przeciwkrzepliwego już od chwili rozpoznania PPH, chociaż jego wybór zależy w głównej mierze od doświadczenia leczącego [1, 8, 20].

komory, co istotnie zmniejsza objawy niewydolnoś− ci krążenia. Jest to bardzo korzystne nie tylko w le− czeniu paliatywnym PPH, ułatwia również przygo− towanie pacjenta do przeszczepu płuc.

Ciekawym, chociaż paliatywnym leczeniem PPH, wydaje się chirurgiczne wytworzenie we− wnątrzsercowego przecieku, wykonywane na po− ziomie przegrody międzyprzedsionkowej (przed− sionkowa septostomia). Zabieg ten wykonuje się w ostateczności, gdyż wytworzona patologia nie tylko nie stanowi alternatywy leczniczej, lecz na− wet sama w sobie pogłębia niedotlenienie organiz− mu. Zdaniem Reichenbergera et al. [37] jest ona je− dynie metodą poprawy komfortu życia u pacjentów z bardzo zaawansowanymi zmianami w obrębie ło− żyska płucnego. Wymienieni badacze podkreślają, że powinna być stosowana tylko u pacjentów z nie− wydolnością krążenia określaną według nowojor− skiej skali NYHA jako IV stopień. Przeprowadzo−

ne przez nich obserwacje w grupie siedemnastu pa− cjentów wykazały bowiem istotną poprawę jakości życia, co mogło wynikać ze wzrostu indeksu rzutu serca oraz poprawy bilansu tlenowego pacjenta. Podkreślają jednak, że z obserwowanej grupy dwu− nastu pacjentów przeżyło średnio rok (5–17 mie− sięcy) po wykonanym zabiegu.

Omawiając leczenie PPH, nie sposób pominąć najważniejszej, choć jednocześnie wzbudzającej najwięcej kontrowersji metody, jaką jest przeszczep płuc lub serca i płuc. Złożoność wspomnianej proce− dury oraz istotna liczba pooperacyjnych powikłań sprawiają, że zabiegi te rzadko się wykonuje.

Podsumowując, wydaje się, że jest trudne określenie „złotego standardu” postępowania, któ− ry przynosiłby najbardziej pożądane wyniki. Duży wybór metod sprawia więc, że zastosowanie ich zależy zasadniczo od stanu ogólnego pacjenta oraz doświadczenia leczącego.

PIERWOTNE NADCIŚNIENIE (Primary Pulmonary Hypertension)

PŁUCNE

PACJENCI KWALIFIKOWANI JAKO III LUB WCZESNY IV° °

WEDŁUG SKALI WHO (patients in II beginning IV according to WHO classification)

I or° °

ZAAWANSOWANY IV° WEDŁUG SKALI WHO (IV according to WHO classification)° II°–WCZESNY III WHO°

(II – or° beginning III° according to WHO)

DOUSTNY (p.o.) BOSENTAN TREPROSTYNYL EPOPROSTENOL

DOUSTNY SYLDENAFIL (p.o.) WZIEWNY ILOPROST (inhalation of iloprost) DOUSTNY SITAKSETAN (p.o.)

EPOPROSTENOL

DOUSTNIE SYLDENAFIL (sildenafil p.o.)

+

DOŻYLNY EPOPROSTENOL (epoprostenol iv)

PRZEDSIONKOWA SEPTOSTOMIA (atrial septotomy)

PRZESZCZEP PŁUCA PRZESZCZEP PŁUC I SERCA (lung or heart−lung transplantation) PALIATYWNA TERAPIA ZŁOŻONA

(paliative therapy) DOUSTNE LEKI BLOKUJĄCE KANAŁ WAPNIOWY

(Ca−blockers p.o.)

DOUSTNIE TREPROSTYNYL

(treprostinil p.o.)

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE (anticoagulant treatment)

NO

Ryc. 1.Schemat leczenia PPH

Fig. 1.Treatment of PPH

Piśmiennictwo

[1] Bailey CL, Channick RN, Rubin L: A new era in treatment of primary pulmonary hypertension. Heart 2001, 85, 251–252.

[2] Lilienfeld DE, Rubin LJ: Mortality from primary pulmonary hypertension in the United States, 1979–1996. Chest 2000, 117, 796–800.

[3] Loyd JE:Genetics and pulmonary hypertension. Chest 2002, 122, 284S–286S.

[5] Fuster V, Steele PM, Edwards WD, Gresh BJ, McGoon MD, Frya RL: Primary pulmonary hypertension: na− tural history and importance of thrombosis. Circulation 1984, 70, 580–587.

[6] Rich S:Primary pulmonary hypertension. Executive summary from the World Symposium of Promary Pulmona− ry Hypertension, France 1998 (http//www.who.int/ncd/cvd/pph.htlm).

[7] Sulica R, Poon M: Current medical treatment of pulmonary arterial hypertension. Mount Sin J Med 2004, 71, 103–114.

[8] Archer St, Rich S: Primary Pulmonary Hypertension. A vascular biology and translational research Work in Pro− gress. Circulation 2000, 102, 2781–2791.

[9] Morse JH, Anthoni S, Kasturi K:Fine specifity of anti−fibrillin−1 antibodies in primary pulmonary hypertension syndrom. Scand J Immunol 2000, 51, 607–611.

[10] Deng Z, Haghighi F, Helleby L, Vanterpool K, Horn EM, Barst RJ, Hodge SE, Morse JH, Knowles JA: Fine mapping of PPH 1 a gene for familial primary pulmonary hypertension to a 3−CM region on chromosome 2q33. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161, 1055–1059.

[11] Welsh CH, Hassel KL, Badesch DB, Kressin DC, Morlar RA:Coagulation and fibrinolytic profiles in patients with severe pulmonary hypertension. Chest 1996, 110, 710–717.

[12] Frank H, Mlczoch J, Huber K, Schuster E, Gurtner HP, Kneussl M: The effect of anticoagulant therapy in primary and anorectic drug−induced pulmonary hypertension. Chest 1997, 112, 714–721.

[13]Herve P, Launay JM, Scorbohaci ML, Brenot F, Simmoneau G, Petitpretz P, Poubeau P, Cerrina J, Duroux P, Drounet L: Increased plasma serotonin in primary pulmonary hypertension. Am J Med 1995, 99, 249–254. [14] Egermayer P, Town GL, Peacock AJ: Role of serotonin in the pathogenesis of acute and chronic pulmonary hy−

pertension. Thorax 1999, 54, 161–168.

[15] Gibbs JSR, Wharton J, Wilkins MR: Pulmonary arterial hypertension and the vasoconstrictive factor: is there still a role for vasodilator testing. Eur Heart J 2003, 24, 297–298.

[16] Christman BW, McPherson CD, Newman JH, King GA, Bernard GR, Loyd JE: An imbalance between the excresion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992, 327, 70–75. [17] Bogdan M, Humbert M, Francoual J, Claise C, Duroux X, Simoneau G, Lindenbaum A: Urinary cGMP con−

centrations in severe primary pulmonary hypertension. Thorax 1998, 53, 1059–1062.

[18] Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel RP, Levy R, Shennib H, Kimura S, Masaki T, Duguid WP, Stewart DJ:Expresion of endothelin−1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1993, 328, 1732–1739.

[19] Weir EK, Archer SL:The mechanism of acute hypoxic pulmonary vasoconstriction: the tale of two channels. FASEB J 1995, 9, 183–189.

[20] Fishman AP: Etiology and pathogenesis of primary pulmonary hypertension. Chest 1998, 114, 242S–246S. [21] Rothman RB, Ayestas MA, Dersch CM, Baumann MH:Aminorex, fenfluramine and chlorphentermine are se−

rotonin transporter substrates: implications of primary pulmonary hypertension. Circulation 1999, 100, 869–875. [22] Kessler R, Chaouat A, Weitzenblum E, Oswald M, Ehrhart M, Apprill M, Kriger J:Pulmonary hyperten− sion in the obstructive sleep apnoea syndrome: prevalence, causes and therapeutic consequences. Eur Respir J 1996, 9, 787–794.

[23] Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Oswald M, Kessler R: Pulmonary hemodynamics in obstructive sleep apnea syndrome: result in 220 consecutive patients. Chest 1996, 109, 380–386.

[24] Laks L, Lehrharft B, Grunstein RR:Pulmonary Hypertension in obstructive sleep apnea. Eur Respir J 1995, 8, 537–541.

[25] Rich S, Kaufmann E, Levy PS: The effects of high doses of calcium channel blokers on survival in primary pul− monary hypertension. N Engl J Med 1992, 327, 76–81.

[26] Drozd J, Tomaszewski A, Czekajska−Chehab E, Drop A, Widomska−Czekajska T: Nieprawidłowy spływ żył płucnych do żyły głównej górnej z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu sinus venosus– rola wie− lonarządowej tomografii komputerowej. Kardiol Pol 2004, 60, 591–594.

[27] Hoeper MM, Schwarze M, Ehlerding S, Alder−Schuermeuer A, Spiekeoetter E, Niedermeyer J, Hamm M, Fabel H: Long term treatment of primary pulmonary hypertension with inhaled iloprost. Pneumologie 2001, 55, 33–43. [28] McLaughlin VV, Shillington A, Rich S:Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoproste−

nol therapy. Circulation 2002, 106, 1477–1486.

[29] Leuchte HH, Schwaiblmair M, Baumgartner RA, Neurohr CF, Kolbe T, Behr J: Hemodynamic response to Sildenafil, Nitric Oxide and Iloprost in primary pulmonary hypertension. Chest 2004, 125, 580–586.

[30] Simoneau G, Barst RJ, Galie N:Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue in pa− tients with pulmonary arterial hypertension: a double−blind randomized placebo controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165, 800–804.

[31] Stibon O, Badesch DB, Channick RN: Effects of the dual endothelin receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary arterial hypertension: a 1−year follow−up study. Chest 2003, 124, 247–254.

[32] Mikhail GW, Prasad SK, Li W, Rogers P, Chester AH, Bayne St, Stephens D, Khan M, Gibbs JSR, Evans TW, Mitchel A, Yacoub MH, Gatzoulis MA: Clinical and haemodnamic effects of sildenafil in pulmonary hy− pertension: acute and mid−term effects. Eur Heart J 2004, 25, 431–436.

[33] Sastry BK, Narasimhan C, Reddy NK, Raju BS:Clinical efficacy of sildenafil in primary pulmonary hyperten− sion: a randomized placebo−controlled double−blind crossover study. J Am Coll Cardiol 2004, 43, 1149–1153. [34] Zhao L, Mason NA, Morrel NW, Kojonazarow B, Sadykov A, Maripov A, Mirrakhimov MM, Aldashev A,

[35] McMullan DM, Bekker JM, Johengen MJ, Hendriks−Munoz K, Gerrets R, Black StM, Fineman JR: Inha− lated nitric oxide−induced rebound pulmonary hypertension: role for endothelin−1. Am J Physiol Heart Cric Physiol 2001, 280, H777–H785.

[36] Kataoka M, Satoh T, Manabe T, Anzai T, Yoshikawa T, Mitamura H, Ogawa S: Oral sildenafil improves pri− mary pulmonary hypertension refractory to epoprostenol. Circ J 2005, 69, 461–465.

[37] Reichenberger F, Pepke−Zaba J, McNeil K, Parameschwar J, Shapiro LM: Atrial septostomy in treatment of severe pulmonary arterial hypertension. Thorac Surg 2003, 58, 797–800.

Adres do korespondencji:

Marek Czajkowski

Klinika Kardiochirurgii AM w Lublinie ul. Jaczewskiego 8

20−954 Lublin

e−mail: [email protected]

Conflict of interest: None declared.

Praca wpłynęła do Redakcji: 11.07.2005 r. Po recenzji: 3.11.2005 r.

Zaakceptowano do druku: 3.11.2005 r.