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les

préparations en prothèse fixée

principes et applications cliniques

Shillingburg / Jacobi / Brackett

avec la collaboration de :

James C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY

Traduit en français par Francine LIGER

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Les préparations

en prothèse fixée

Principes et applications cliniques

Herbert T. SHILLINGBURG, Jr., D.D.S., F.A.C.D.

Professeur à David Ross Boyd et Professeur Responsable

Richard JACOBI, D.D.S.

Professeur Associé

Susan E. BRACKETT, D.D.S.

Assistant

Traduit en français par :

Francine LIGER, D.S.O.

Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

Préface de Christian KNELLESEN

éditions cdp

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Collaborateurs

James C. Kessler Professeur

Département de Prothèse Fixée

École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Robert T. Probst, D.D.S., Ph. D. Département de Biomatériaux Dentaires

École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Frank J. Wiebelt, D.D.S. Professeur

Département de Prothèse Adjointe

École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Jack E. Willoughby, D.D.S. Assistant

Département de Prothèse Fixée

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Préface

Christian Knellesen

L'évolution des technologies, l'apparition de nouveaux matériaux, la révision des concepts thérapeutiques, la recherche même de l'originalité, qui ont caractérisé cette dernière décennie, ont peu à peu relégué au second plan certains aspects de la pothèse, telles les préparations ou les empreintes.

Or, malgré ces évolutions, ou peut-être même à cause de ces changements, non seulement la préparation de l'organe dentaire en vue de recevoir un artifice prothétique

est, et reste, un acte fondamental et indispensable, mais la nécessité d'en revoir les

principes afin de les appliquer aux technologies nouvelles est constante et toujours actuelle.

Méme si les thèmes essentiels abordés dans les grandes manifestations scientifiques se sont éloignés de ce sujet, chacun admet aujourd'hui que la permanence de

l'occlusion, la santé du parodonte marginal, l'intégration esthétique dépendent, peu ou prou, du premier acte de la chaîne prothétique : la préparation de la dent.

L'auteur principal de cet ouvrage s'est depuis longtemps intéressé aux préparations :

dés 7574, /'/ publiait « Préparations for cast gold restorations ». Quelques années plus

tard. les « Bases fondamentales de prothèse fixée » reprenaient quelques aspects concernant les préparations sous la forme si vivante de schémas d'après documents photographiques. Il manquait un ouvrage plus détaillé, plus illustré et actualisé : voici

donc réuni en un seul livre tout ce que l'on doit connaître sur le sujet. Il présente

les caractéristiques des ouvrages précédents : précision du texte, qualité des illustrations, progression logique du raisonnement. Même une certaine dextérité clinique semble

pouvoir être acquise à sa simple lecture.

On peut certes discuter de certaines formes de contour, ou de l'usage de tel instrument plutôt que de tel autre. Mais on ne peut nier l'intérêt de ce recueil d'informations, et le praticien averti notera la justesse de nombre de détails de pratique quotidienne.

Quant à la traduction en français, nulle n'était mieux habilitée que Francine Liger pour entreprendre ce travail. Connaissant parfaitement le mode de pensée de l'auteur pour avoir déjà traduit les « Bases fondamentales... », spécialisée en prothèse fixée

elle-même, Francine Liger a su adapter avec rigueur et précision la terminologie anglo-saxonne, souvent floue, et rendre la lecture de ce livre tout à fait passionnante. Il existait une lacune essentielle dans la littérature odontologique prothétique : elle

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Remerciements

Les auteurs expriment leur gratitude au Dr William E. Brown, Doyen de

l'Univer-sité dont dépend l'École Dentaire d'Okla-homa, pour avoir su créer cette atmos-phère nécessaire à la réalisation d'un tel projet. Nous tenons à remercier égale-ment les Régents de cette même Univer-sité d'avoir bien voulu concéder au Dr

Shil-ling b u rg ce congé sabbatique sans lequel il n'eût pas été possible de mener à bien un tel travail.

Nous péchons tous par orgueil et trop souvent, considérons le monde tel que « nous » l'avons fait. Il faut se souvenir que nous tenons une partie de notre savoir de l'expérience des autres, et que nos prédécesseurs sont des maîtres à penser, à l'origine des progrès de la Profession. Nous sommes ainsi redeva-bles aux Drs Rex Ingraham, Henry Tanner,

Guy Ho, et feu Harold Eissman, de l'Uni-versité de Californie du Sud, pour nous avoir communiqué ce goût à toujours rechercher l'excellence du travail. Nous

avons également une dette envers le Dr Donald E. Smith, souvent cité dans cet

ouvrage. Ses principes, à la base des concepts directeurs des préparations, sont largement défendus tout au long des chapitres. Nos remerciements vont égale-ment aux Drs Robert Dewhirst, Donald

Fisher et Sumiya Hobo, collègues et amis depuis de nombreuses années, n'hésitant pas à faire partager leur savoir et leur enthousiasme.

Enfin, nous tenons à exprimer toute notre estime à M. William Wade de la firme Brasseler, U.S.A., pour la disponi-bilité dont il a fait preuve lorsque son aide et les informations concernant les instruments rotatifs étaient nécessaires. Merci, également, à M. Robert Vaccaro de Syntex Dental Products et à M. Lonnie Graybill de Union Broach Company pour avoir bien voulu nous donner toutes les informations nécessaires concernant la granulométrie des instruments dia-mantés.

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Introduction

L'élaboration prothétique fait appel, pour l'essentiel, à des éléments métalliques et céramiques. En raison de leur solidité et de leur configuration, les couronnes coulées permettent, non seulement la reconstruction unitaire de dents déla-brées, mais aussi le remplacement par des éléments de prothèse fixée de dents

manquantes, ce qui n'est pas possible par un autre moyen thérapeutique. Les couronnes en céramique peuvent être si semblables aux dents intactes, que même un expert peut avoir des difficultés à les distinguer les unes des autres. Les cons-tructions prothétiques coulées bien faites et préservées grâce à une maintenance rigoureuse peuvent durer 30 ou 40 ans v 2.

Malheureusement, ce n'est que rarement le cas.

Un diagnostic précis et un plan de traitement réfléchi sont le point de départ de la voie menant à la réussite des reconstructions prothétiques scellées, qu'elles soient métalliques, céramiques

ou céramo-métalliques. La meilleure option thérapeutique est évidente si les indications du matériau à utiliser et de la forme de contour de la préparation vont de pair avec les exigences du patient, en ces temps de « fisco-dentisterie » dans laquelle les quotas journaliers de

production ont une place prépondérante, il est bon de se souvenir que les besoins du patient passent avant ceux du praticien. Le soin qui doit être porté à la prépa-ration de la dent est souvent perdu de vue face aux tergiversations

accompa-gnant l'élaboration du plan de traitement, la thérapeutique parodontale, le choix des matériaux et des techniques utilisées pour les empreintes, l'occlusion, le scel-lement et les exigences esthétiques. Trop forte est la tendance à considérer la préparation comme une étape banale,

technique et sans importance. Après tout,

elle sera recouverte et personne ne la verra. Un ergonomiste alla même jusqu'à prétendre pouvoir entraîner des chimpan-zés à réaliser toute préparation destinée à une couronne coulée (il s'agissait sans doute des mêmes chimpanzés que ceux utilisés par la N.A.S.A. pour procéder aux vols simulés ?).

La réalisation de la préparation de la dent est une phase du traitement prothé-tique beaucoup plus importante que cela, mais beaucoup de praticiens n'en réalisent pas la valeur. Elle doit être conduite avec adresse et attention. En effet, tout ce qui suit cette étape : vitalité pulpaire, santé parodontale, résultat esthétique satisfaisant, rapports occlusaux non trau-matogènes, protection de la substance dentaire résiduelle et longévité de la reconstruction elle-même en dépend. Le Dr Lloyd Miller résume cette opinion : « la

qualité des préparations... est le reflet de l'adresse, de l'attention et du jugement du praticien 3 ».

Les préparations n'ont pas toujours bénéficié de tels égards. Elles ont été d'autant mieux considérées que les pro-grès technologiques ont rendu l'ajustage des reconstructions de plus en plus précis.

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Introduction

L'évolution des procédés de fabrication des artifices prothétiques a été contem-poraine de formes de contour des prépa-rations plus complexes et de prothèses plus sophistiquées, dont les moyens d'an-crage sont par là même plus sollicités. Bien que Fauchard utilisât dès 17464

une « dent à pivot » dont le tenon, placé dans la racine assurait la rétention, c'est la couronne en or de Béer, apparue en 1849 et brevetée en 1873 qui permit la reconstruction de la dent en la coiffant entièrement5. Il s'agissait d'une coquille

en or, dont les formes cuspidiennes avaient été estampées et qui était remplie de soudure. En 1883, Mathesson modifia ceci en une couronne laissant une face de la dent visible, puis suivirent les « vraies » couronnes à recouvrement par-tiel telles les hémi-couronnes en forme de bonnet vertical de Benett en 1885. Plus tard, ce concept fut repris par Car-michael qui décrivit la couronne 3/4 en 1901 6.

Les premières couronnes 3/4 n'étaient pas coulées. Elles étaient réalisées en coulant de la soudure dans la cavité réalisée dans la dent tapissée d'une feuille d'or estampée. Des cavaliers en fil de fer étaient adaptés aux rainures. Les inlays étaient élaborés de manière identi-que : la cavité était garnie d'une feuille d'or appliquée sur le fond et les parois et le moule ainsi formé était empli de soudure fondue. L'apport par Taggart7

en 1907 de la technique de coulée à cire perdue à la dentisterie permit une adap-tation des reconstructions intra- et extra-coronaires nettement plus précise.

En même temps que les reconstruc-tions métalliques devenaient plus répan-dues, l'effort se portait sur la volonté de satisfaire à la fois les exigences esthéti-ques et fonctionnelles. Une étape majeure

fut franchie en 1886 grâce à Land 8 qui

encouragea le développement de la cou-ronne jacket en porcelaine.

Ces progrès technologiques rendirent nécessaires les modifications des prépa-rations, afin de tirer avantage des qualités du matériau et des nouvelles formes de contour des préparations qu'ils autori-saient. Dans les 100 dernières années, beaucoup de dentistes ont contribué à établir les formes de contour des prépa-rations et les protocoles qui sont exposés dans cet ouvrage. Certaines furent essayées puis abandonnées pour être remises au goût du jour, apparaissant comme des nouveautés lorsque les moyens mis à la disposition des praticiens permettaient leur exploitation.

Aussi souvent que cela a été possible, nous avons essayé d'identifier les auteurs d'une idée, même si traditionnellement, ils ne sont pas associés à son dévelop-pement. Malheureusement, nous avons quelquefois échoué dans cette recherche de paternité. Mais nous tenons à rendre hommage à ces praticiens dont le souci était d'améliorer la qualité de l'Odontolo-gie Restauratrice et que nous n'avons pas pu identifier.

Plus que l'ingéniosité des praticiens, les limites imposées par la technologie ont toujours bridé l'évolution de l'Odonto-logie Restauratrice. Le concept de prépa-rations préconisé par G. V. Black en 1891 9

fut régi par la médiocrité de l'instrumen-tation de l'époque, peu rapide et vite émoussée. Les instruments diamantés et en carbure de tungstène ne sont apparus qu'un demi-siècle plus tard et leur effica-cité ne devint réelle qu'avec l'arrivée de contre-angles à la vitesse singulièrement augmentée.

Ces progrès n'ont pas supprimé la nécessité de l'adresse et du savoir des

(9)

Introduction

praticiens. Au contraire, ces deux qualités n'en sont devenues que plus appréciables. L'application des progrès technologiques par un opérateur habile, favorise la réali-sation d'un travail de meilleure qualité. Mais, entre les mains d'un dentiste qui ne les maîtrise pas, ces moyens qu'offre le progrès ne peuvent qu'être à l'origine de dommages regrettables.

Par cet ouvrage, nous voulons donner au lecteur la possibilité de mieux

appré-hender la normalisation des préparations dentaires. Nous espérons avoir prouvé aux néophytes qu'ils pouvaient pratiquer leur profession avec autant de savoir-faire que leurs maîtres. Ce recueil fournit à l'étudiant des informations détaillées autant sur les formes de contour de préparations peu utilisées que sur celles servant de bases à la Dentisterie Restau-ratrice.

Bibliographie

I Smith, D. E. Fixed bridgework in the various phases of dental practice. J. South. Calif. Dent. Assoc. 9:13, 1942.

: Stibbs, G. D. Individual intracoronal cast restora-tîons. Oper. Dent. 10:138, 1985.

L Miller, L. A clinician's interprétation of tooth préparations and the design of métal substructures for metal-ceramic restorations. pp. 173-206 In J. «V McLean (éd.) Dental Ceramics: Proceedings of the 1 st International Symposium on Ceramics. Chi-cago: Quintessence Publishing Co., 1983. L Lovel, R. W. The restoration of teeth by crowning.

Dent. Pract. 1:336, 1951.

5. Talbot, E. S. Gold crowns. Dent. Cosmos 22:463, 1880.

6. Carmichael, J. P. Attachment for inlay and bridge-work. Dent. Rev. 15:82, 1901.

7. Taggart, W. H. A new and accurate method of making gold inlays. Dent. Cosmos 49:1117, 1907. 8. Land, C. H. A new System of restoring badly

de-cayed teeth by means of an enamelled coating. In-dependent Pract. 7:407, 1886.

9. Sigurjons, H. Extension for prévention: Historical development and current status of G. V. Black's concept. Oper. Dent. 8:57, 1983.

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Tableau 1-2 Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents mandibulaires (mm) (1)

Face occlusale

J.A.C.

Mi-hauteur coronaire Jonction amélo-cémentaire MATERIAUX Bord incisif V Cent L

Incisive Email 0,9 Dentine 3,7 Canine Email 1,0 Dentine 3,6

Première prémolaire Cuspide Sillon Cuspide

Email 1,3 1,2 1,1 Dentine 3,2 2,0 3,0

Deuxième prémolaire Cuspide Sillon Cuspide

Email 1,6 1,3 1,6 Dentine 3,4 2,7 3,8 MV DV D Centre ML DL M F D M F D L 0,6 0,9 1,1 1,1 0,7 0,6 1,2 0,9 1,5 2,3 1,5 2,4 0,6 0,8 0,8 0,6 2,0 2,0 2,1 1,7 2,1 2,8 2,2 2,9 1,0 1,2 1,0 1,1 1,1 1,3 1,1 1,2 2,1 2,5 2,1 2,8 2,2 2,6 2,2 2,5

Première molaire Cuspide Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

Émail 2,0 1,8 1,9 0,5 1,9 1,8 1,2 Dentine 3,8 3,3 3,7 3,3

Deuxième molaire Cuspide Cuspide

Émail 2,0 1,9 Dentine 3,6 3,6

Fosse Cuspide Cuspide 0,5 1,8 1,8 1,4 3,3 3,6 1,5 1,3 1,3 1,6 1,5 1,5 2,5 2,8 2,7 2,6 2,5 3,0 2,8 2,6

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Biomécanique des préparations Rétention et stabilisation

Une reconstruction prothétique n'a de sens que si elle est immobilisée sur la dent concernée. Sa rétention et sa stabi-lisation doivent être suffisantes pour résis-ter aux efforts que la fonction lui impose et qui tendent à la déplacer. Il est possible d'avoir une notion de l'intensité des forces occlusales en notant le degré d'abrasion dentaire, le degré de mobilité des dents antagonistes, l'épaisseur du soutien osseux et le volume des muscles masti-cateurs. Contrairement aux croyances estudiantines, un moyen d'ancrage de prothèse fixée requiert une rétention et une stabilisation supérieures à celles d'une reconstruction unitaire.

C'est peut-être par la géométrie de la préparation que le praticien sait si le scellement de la reconstruction sera fiable ou pas. Il est responsable de ce facteur de rétention et de stabilisation, et c'est certainement cet impératif qu'il peut le mieux maîtriser. La morphologie de la préparation détermine l'orientation des interfaces dent-reconstruction par rapport aux forces auxquelles elles sont soumises. Il est possible ainsi de savoir si le ciment de scellement sera soumis à la traction, au cisaillement ou à la compression.

Les ciments de scellement sont très résistants à la compression, moins au cisaillement et peu à la traction. Pour le ciment à l'oxyphosphate de zinc, par exemple, les chiffres donnés sont respec-tivement de 14 000 psi, 7 900 psi et 1 300 psi 12. Ce sont la faible résistance

à la traction et les propriétés adhésives du ciment de scellement qui sont respon-sables de la difficulté à désinsérer l'élé-ment prothétique (fig. 1-1, A).

La tenue du ciment de scellement est due essentiellement aux digitations de ciment dans les irrégularités des surfaces

à mettre en contact. Le ciment de scel-lement à l'oxyphosphate de zinc n'adhère pas plus à un matériau qu'à l'autre, si bien que la résistance à la traction qu'il oppose, même modeste, ne s'exerce pas lors de leur séparation. Utilisés à propos, les ciments au polycarboxylate et au verre ionomère montrent une adhésion réelle, mais leur résistance à la traction est faible comparée à leur résistance à la compres-sion. Les récentes techniques de collage-mordançage du métal à l'émail avec des résines montrent, dans des conditions optimales, des résistances à la traction de 2 270 13 à 2 500 psi 14. Ces valeurs

sont cependant encore trop basses pour permettre d'ignorer la rétention et la stabilisation dues à la géométrie des formes de contour.

Les enclaves de ciment dans les irré-gularités de surface entravent le mouve-ment aux interfaces cimouve-ment-dent et ciment-métal de façon plus efficace si la contrainte exercée est parallèle au feuil de ciment (fig. 1-1, B) que si elle lui est perpendiculaire. La résistance au cisaille-ment est en effet plus grande que la résistance à la traction. Toute force obli-que s'exerçant sur la reconstruction a une composante parallèle et une autre perpendiculaire à la surface du joint (fig. 1-1, C). Par conséquent, le ciment est sou-mis à une combinaison de cisaillement et de compression et la résistance qu'il y oppose est meilleure que si les contrain-tes étaient uniquement dues au cisaille-ment ou à la traction. Une compression perpendiculaire au support dentaire ne provoque pas de déplacement de la reconstruction par rapport à ce support, sauf si l'intensité de la contrainte est suffisamment forte pour écraser le ciment ou déformer les structures en présence (fig. 1-1, D). Cette éventualité ne se ren-contre que rarement lors de la fonction.

(12)

Biomécanique des préparations

Fig. 1-1 La direction de la force s'appliquant à une partie d'une reconstruction détermine le type de contrainte à laquelle le feuil de ciment est soumis. Une force tendant à séparer la reconstruction de la préparation est à l'origine de traction sur le ciment (A) ; parallèle à l'interface, elle provoque le cisaillement du ciment (B). Une force oblique à la dent est responsable à la fois de cisaillement et de compression (C). Orthogonale, elle provoque la compression du ciment (D).

La rétention et la stabilisation d'une préparation peuvent être augmentées en lui donnant une forme telle que le plus grand nombre de ses faces soit soumis à la compression et au cisaillement sans l'action de forces qui tendent à déloger l'élément prothétique.

Dans la pratique, rétention et

stabilisa-tion sont étroitement liées et souvent

indissociables. La rétention s'oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d'insertion ou celui de la prépa-ration. Le ciment est soumis à la traction et au cisaillement. La stabilisation empê-che sa mobilisation sous l'effet de forces

obliques, horizontales, ou à direction api-cale. Le feuil de ciment, alors soumis essentiellement à la compression, doit résister également à des efforts de trac-tion et de cisaillement.

La rétention

La mastication d'aliments collants impose aux reconstructions des forces parallèles à leurs axes d'insertion. Une contrainte à direction apicale exercée en tout point de la prothèse est ressentie par la recons-truction moyen d'ancrage, comme une traction à l'extrémité d'un bras de levier..

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5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 DÉPOUILLE

Fig. 1-2 Rapport entre dépouille et rétention : si l'angle de la dépouille s'accentue, la rétention diminue (d'après Jorgensen 15).

Lors de la préparation, l'opérateur a la responsabilité de quatre facteurs :

1) dépouille de la préparation,

2) surface développée du feuil de ciment,

3) surface de ciment soumise au cisail-lement, et

4) état de surface de la préparation.

Dépouille et rétention

La capacité d'un ciment de scellement à résister aux forces qui s'exercent sur lui dépend, en grande partie, de la direction de ces forces par rapport à la surface sur laquelle elles s'appliquent. La conclu-sion à cela pourrait être que la rétention de la préparation est d'autant plus grande

que ses parois s'approchent d'une direc-tion analogue. Jorgensen 15 en apporta la

preuve expérimentale : la rétention dimi-nue lorsque la mise de dépouille augmente (fig. 1-2). En théorie, la prépa-ration la plus rétentive a des parois parallèles. Cependant, éviter les contre-dépouilles et assurer la mise en place complète de la reconstruction imposent un certain degré de convergence des parois de la préparation. Les valeurs opti-males de l'angle sont comprises entre 2 et 6,5° 18~23. Elles correspondent à

l'incli-naison de 3° donnée par les fraises coniques à chaque surface axiale, cavitaire ou périphérique. Ainsi, la dépouille est de 6° (fig. 1-3). 100 80 60 40 20

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fig. 1-3 La préparation a une dépouille optimale de 6° si l'inclinaison de chaque paroi axiale est de 3° par rapport à l'axe d'insertion.

Cliniquement, une dépouille ou une convergence globale de 16° est souhaitée et permet une rétention satisfaisante 29~30.

Trop souvent, la mise de dépouille est trop marquée. Éviter un tel excès assure une meilleure rétention à la préparation.

Surface développée

Il est évident que plus grande est la surface de ciment de scellement entre la reconctruction et la préparation, meil-leure est la rétention. Par conséquent, plus la surface développée de la prépara-tion est étendue, meilleure est la rétenprépara-tion de la reconstruction 16-31-33. Cette surface

développée est fonction de la taille de la dent, de l'importance du recouvrement par l'élément prothétique et des moyens de rétention, tels que rainures et boîtes placées dans la préparation.

Surface soumise au cisaillement

La surface développée d'une préparation est un facteur de rétention à considérer, mais lorsque les contraintes sont parallè-les à l'aide d'insertion, la rétention d'une reconstruction tient plus à la surface de ciment de scellement soumise au cisail-lement qu'à la traction. La réduction du risque d'échec potentiel passe par la diminution des contraintes de traction 34.

La résistance au cisaillement du ciment est d'autant mieux exploitée que les parois opposées de la préparation, c'est-à-dire deux faces dans des plans différents, ont une direction proche l'une de l'autre, et de l'axe d'insertion. Il peut s'agir de parois internes, comme les faces vestibu-laire et linguale d'une boîte proximale de la préparation pour inlay (fig. 1-4), ou externes, comme les parois axiales d'une préparation pour couronne coulée (fig. 1-5). S'il y a combinaison entre une rétention dite « interne » et une rétention dite L'étude de préparations coronaires

péri-phériques réalisées par les étudiants revèle une dépouille moyenne de 13 à

29- 14-26. Les parois des M.P.U. que Eames

et coll. ont pris au hasard dans les laboratoires sont convergentes selon un angle voisin de 20°2 7. Kent et ses associés

ont fait une étude de la dépouille de preparations faites par des praticiens expérimentés. Selon la localisation de la

dent et son accessibilité à la vue, la mise de dépouille est responsable d'un angle de convergence compris entre 8°6 et

26°6. La dépouille au niveau des rainures et des sillons est moins marquée. Dans cette étude, la valeur moyenne de l'angle de dépouille est de l'ordre de 14°728.

(15)

Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A) est interne. Elle résulte de l'adaptation précise de la recons-truction à deux ou plusieurs parois légèrement divergentes (flèche B).

Fig. 1-5 La rétention d'une couronne (A) est essentiellement externe. Elle est due à la proxi-mité de l'intrados avec les parois opposées de la préparation.

Fig. 1-6 Réduire le nombre d'axes d'insertion augmente la rétention. Il est multiple pour une couronne devant s'insérer sur un tronc de cône de dépouille excessive (A). Les rainures latérales parallèles le limitent (B) et augmentent la réten-tion de la couronne.

Fig. 1-7 L'axe d'insertion d'une couronne céramo-métallique est très précis et la rétention de la reconstruction excellente (A). Cependant, si une des quatre parois axiales n'est pas concernée par la préparation (B), plus nombreux sont les axes d'insertion potentiels de l'élément prothétique et sa rétention affaiblie.

B A B A B A

(16)

Fig. 1-8 Si une face de la dent n'est pas recouverte par la préparation, des moyens de rétention tels que rainures (A), boîtes (B), ou puits dentinaires sont ajoutés à la préparation.

des efforts de cisaillement pur. La com-posante de traction en est exclue. La rétention d'une préparation pour couronne coulée est excellente car l'association des directions des faces mésiale, distale, ves-tibulaire et linguale limite le nombre d'axes d'insertion (fig. 1-7, A). Si la préparation n'intéresse pas la face vestibulaire, la désinsertion de la couronne correspon-dante peut se faire en direction linguale, incisive, ou intermédiaire entre ces deux extrêmes (fig. 1-7, B). Les moyens de rétention, rainures, boîtes ou puits denti-naires se substituent à la face axiale manquante (fig. 1-8) 36. Ils jouent un rôle

important dans les préparations des dents très délabrées.

La substitution d'une rainure à une paroi axiale inexistante est d'autant plus efficace que la paroi linguale de la rainure est nette et perpendiculaire aux surfaces adjacentes (fig. 1-9, A). Dans un cas con-traire, sous un effort à direction linguale, les nervures métalliques dans l'intrados de la prothèse glissent le long des plans inclinés que font les parois linguales de la rainure, endommageant les parois vestibu-laires et les bords métalliques (fig. 1-9, B). La hauteur de la préparation est un facteur de rétention important : plus une externe » des parois opposées, la

mobi-lisation de la reconstruction sollicite la résistance au cisaillement du ciment pla-qué contre ces parois.

La surface de ciment de scellement soumise aux efforts de cisaillement est d'autant plus étendue que le nombre d'axes d'insertion (et donc de désinser-tion) est limité 35. La majorité des surfaces

de la préparation doit être quasiment parallèle à l'axe d'insertion de la recons-truction. Le nombre d'axes d'insertion est d'autant plus grand que la dépouille est marquée (fig. 1-6, A). Un élément prothé-tique sur une telle préparation est soumis a un trop grand nombre de sollicitations fonctionnelles. La tenue en sera meilleure si des moyens de rétention sont ajoutés a la préparation. Seule une force unidirec-tionnelle peut alors mobiliser la recons-truction sans mettre à l'épreuve la résis-tance à la compression du ciment (fig. 1-6, B). Les moyens de rétention améliorent la tenue de l'élément prothétique même

si la contrainte à laquelle il est soumis est parallèle à son axe d'insertion. Non seulement ils élargissent la surface du film de ciment, mais aussi modifient la caractéristique des contraintes auxquelles elle est soumise : ce sont essentiellement

(17)

Fig. 1-9 Les parois linguales des rainures s'opposent d'autant mieux aux forces vestibulo-linguales qu'elles leur sont perpendiculaires (A). Cependant, les parois de rainures en forme de V se comportent comme des plans inclinés le long desquels la reconstruction peut glisser et se déformer (B).

Fig. 1-10 Tous les autres facteurs étant cons-tants, plus la surface de ciment de scellement est étendue, meilleure est la rétention. Par conséquent, la rétention d'une reconstruction est meilleure sur une préparation haute (A) que sur une plus courte et de même diamètre (B). A une hauteur double, correspond une surface sensiblement double de la surface des parois axiales.

Fig. 1-11 De deux préparations de mêmes hau-teur et dépouille, la rétention de la plus large

(A) est meilleure que celle de la plus étroite (B). En doublant la valeur du diamètre de la préparation, la surface de ciment des parois axiales soumises à des efforts de cisaillement est doublée, alors que sur la surface occlusale, le ciment est soumis à un effort de traction 4 fois plus grand.

(18)

préparation est longue, meilleure est sa rétention 31-32-37 L'augmentation de sa

sur-face développée est, en partie, responsa-ble de cette amélioration (fig. 1-10). De plus, elle est soumise à des contraintes de cisaillement plutôt que de traction.

La rétention d'une préparation de grand diamètre (donc de périmètre important) est meilleure que celle d'une préparation de même longueur mais plus étroite

fig. 1-11) 3T as

État de surface de la préparation

L'adhésion des ciments de scellement est due essentiellement à leur encastre-ment dans les irrégularités de surface microscopiques des pièces à joindre. La préparation ne doit donc pas être trop polie. 0ilo et Jorgensen ont trouvé que la rétention d'éléments coulés scellés avec du ciment à l'oxyphosphate de zinc sur des M.P.U. expérimentaux de 10° de dépouille est deux fois supérieure si les

irrégularités de surface ont 40 |jm plutôt que 10 (jm de profondeur17. Dans son

expérimentation, Smith, lui, ne trouve aucune différence quand la dépouille des préparations est de 14° et que la rugosité de surface varie de 1 à 24 30.

La stabilisation

la stabilisation d'une reconstruction prothétique empêche sa mobilisation sous

l'effet de forces obliques, dirigées vers l'apex ou horizontales. Si le feuil de ciment est interrompu par le glissement

ou l'inclinaison de la reconstruction sur a préparation sur une distance supérieure a 1 mm, la percolation des fluides, la

dissolution du ciment de scellement et la reprise des caries sont inévitables. La résistance au glissement et à la bascule

de la reconstruction sont des préoccupa-tions que doit avoir le praticien lors de

la préparation. Pour éviter ces mouve-ments, des parois sont élevées dans la préparation. La stabilisation est d'autant meilleure que ces parois ont une direction proche de la perpendiculaire aux contrain-tes. Le ciment est alors comprimé 40, et

sa rupture est plus souvent due au cisail-lement qu'à la compression41.

Bras de levier et stabilisation

Les contraintes fonctionnelles les plus puissantes sont à direction apicale. Par l'intermédiaire du bras de levier, elles sont à l'origine de traction et de cisaille-ment sur le film de cicisaille-ment. Le système de levier est certainement le responsable essentiel du descellement des reconstruc-tions. Il se manifeste lorsque la ligne d'action d'une force est extérieure à la dent pilier et qu'il y a flexion de ses structures. Par souci de simplicité, les structures prises en considération dans les exemples qui vont suivre sont consi-dérées comme rigides.

La couronne ne bascule pas si la force traverse la reconstruction (fig. 1-12, A). Le bord est en contact avec la préparation sur toute sa périphérie et l'effet de torque tend à plaquer la reconstruction sur la préparation. Mais l'effet nocif de l'effet de torque se manifeste si la force verticale s'applique sur une table occlusale large, la contrainte s'exerçant en dehors de la surface déterminée par les bords cervi-caux (fig. 1-12, S). C'est le cas si les dents sont mobiles, ou s'il s'agit de supports d'un bridge cantilever. La direc-tion d'une force appliquée à une couronne scellée peut être extérieure à la dent support (fig. 1-13). La rotation est alors centrée sur le point du bord prothétique le plus proche de la ligne d'action de la force. L'intensité de l'effet de torque est égal au produit de l'intensité de la force par le bras de levier, c'est-à-dire la distance

(19)

Fig. 1-12 Une force dont la direction passe à l'intérieur de la surface déterminée par les bords prothétiques n'engendre pas d'effet de bascule secondaire (A). Si la force est extérieure à cette surface, un effet de torque se produit, respon-sable de la bascule ou de la rotation de la couronne autour du centre de rotation (B).

Fig. 1-13 En P,, l'arc de rotation est tangent à la surface de la préparation et le ciment n'y est soumis qu'au cisaillement. En P2, comme

en tout point occlusal à P,, il existe une composante de compression d'autant plus grande que le point d'application est éloigné du bord. En P3, et en tous les points apicaux au

point tangentiel, les contraintes ont une compo-sante de traction. La résistance mécanique n'est due qu'aux points occlusaux à ce point tangentiel.

(20)

Fig. 1-14 La ligne qui relie les points tangentiels de tous les arcs de rotation autour d'un axe est appelée ligne tangentielle. A l'intérieur de cette ligne (rouge), la surface est dite « aire de statibilisation ». Elle s'oppose à la bascule de la reconstruction autour de l'axe de rotation (d'après Hegdahl et Silness42). La stabilisation

de la reconstruction est bonne si la ligne tangen-tielle se trouve dans la moitié inférieure de la préparation.

entre la direction de cette force et le centre de rotation. Il y a équilibre si l'effet de torque est compensé par l'ensemble des résistances à la traction, au

cisaille-ment et à la compression du cicisaille-ment de scellement. Mécaniquement, l'intensité

de ces résistances est d'autant plus effi-cace qu'elles se manifestent à distance du centre de rotation. Le point tangentiel est l'intersection entre la perpendiculaire du film de scellement en un point et le film de ciment sur la paroi opposée. En

ce point, l'arc de rotation est tangent à la surface de la préparation et le ciment la scellement n'est soumis qu'à un effort de cisaillement. Tous les points occlusaux a ce point tangentiel sont soumis à la fois au cisaillement et à la compression, et cette dernière est d'autant plus intense que le point considéré est éloigné du pont tangentiel. Un point proche de la surface occlusale contribue plus à la

stabilisation de la reconstruction qu'un de ses homologues proches du point

tangen-tiel L'avantage mécanique d'un bras de levier plus long n'est pas seul responsable car. plus le point est occlusal, plus l'angle que fait la force avec la paroi est aigu.

le film de ciment le long d'une ligne

joignant les points tangentiels de tous les arcs autour de l'axe de rotation est soumis à des efforts de cisaillement pur par toute force perpendiculaire à l'axe de rotation (fig. 1-14). La surface déterminée par cette ligne est appelée « aire de stabilisation » par Hegdahl et Silness 42.

A l'intérieur de cette « aire de stabilisa-tion », le matériau de scellement est soumis autant à la compression qu'au cisaillement, alors que tous les autres points de la préparation supportent des efforts de traction et ne contribuent que peu à la stabilisation de la reconstruction.

Hauteur de préparation et stabilisation

Elle a un rôle important à jouer dans la stabilisation. Plus courte est la préparation, plus faible est la stabilisation (fig. 1-15). La capacité d'une reconstruction à résister à son basculement dépend de la prépa-ration sous-jacente, mais aussi de l'am-pleur de l'effet de torque à laquelle elle est soumise. Si deux couronnes de hau-teurs différentes, placées sur deux prépa-rations de même longueur, sont soumises à des forces identiques, la couronne la plus haute est plus fragile car le bras de

(21)

Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une préparation de dépouille en réduit l'« aire de stabilisation » de façon disproportionnée. Une couronne aux parois axiales relativement hautes peut résister à une force de bascule importante

(A). La préparation 6 présente des parois dont

la hauteur est supérieure à la moitié de celles de A. Poutant, son « aire de stabilisation » est inférieure à la moitié de celle de A. La couronne de B ne résisterait pas à une force égale à celle à laquelle résisterait A (B).

Fig. 1-16 Une reconstruction courte sur une préparation courte est moins sensible à une contrainte qui provoquerait la bascule d'une reconstruction haute sur la m ê m e préparation. La stabilisation de la préparation A est suffisante pour résister à la bascule de la reconstruction. Mais, sur une préparation identique, une couron-ne 6 soumise à ucouron-ne foce de m ê m e intensité ne résistera pas à la contraine car B est plus haute.

Fig. 1-17 La longueur du bras de levier de premier genre est la plus courte distance entre la direction de la force et le bord le plus proche. Sur une couronne peu haute, le bras de levier est court et donc, la force tendant à faire basculer la reconstruction (A) est faible. Sur une couronne à grande hauteur (B), la même force provoquera un effet de torque plus intense car sa direction est plus éloignée du point de rotation.

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Fïg. 1-18 Si le diamètre de la reconstruction est plus petit, la ligne tangentielle de cette préparation

étroite passe plus bas sur la paroi opposée à l'axe de rotation, entraînant une « grande aire de stabilisation » (A). La préparation A est plus large que 6, mais sa hauteur et sa conicité sont les mémes En raison d'un rayon de rotation plus long, son « aire de stabilisation » est moins étendue que celle de la préparation plus importante.

couronne placée sur une préparation étroite est meilleure que celle d'un élé-ment prothétique destiné à une prépara-tion plus large. En effet, si la préparaprépara-tion est étroite le rayon de la rotation qu'ef-fectuerait la couronne est plus court. La ligne tangentielle est plus basse et « l'aire de stabilisation » plus étendue (fig. 1-18). A cet avantage, vient s'opposer le fait que le bras de levier est plus court et la surface de la paroi axiale moins étendue.

La stabilisation d'une préparation courte et massive est améliorée par l'adjonction de rainures (fig. 1-19). La distance entre le centre de rotation et la rainure est faible. L'arc de rotation est tangent à la surface de stabilisation qu'offre la paroi levier de la force qui s'exerce sur elle

est plus grand (fig. 1-16 et 1-17). si une reconstruction à grande hauteur

coronaire doit être placée sur une prépa-ration faible hauteur clinique, l'étape prothétique proprement dite est précédée de la reconstitution du moignon dont la

rétention est assurée par des tenons dentinaires. Ces techniques sont dévelop-pées dans le chapitre 16.

stabilisation et largeur de la préparation

la rétention d'une préparation massive est meilleure que celle d'une préparation

plus étroite, mais de même longueur.

(23)

Fig. 1-19 La faible stabilisation d'une préparation courte et trapue (A) peut être augmentée par l'adjonction de rainures verticales (B). Latéralement (C) il est flagrant que l'arc de rayon r2 est

bloqué par les parois de la rainure. Au contraire, l'arc de rayon r, ne rencontre que peu ou pas de résistance de la paroi axiale éloignée.

Fig. 1-20 L'« aire de stabilisation » diminue lorsque la conicité de la préparation augmente. Celle d'un cylindre est formée par l'intégralité des parois axiales (A). La mise de dépouille idéale correspond à une « aire de stabilisation » quelque peu inférieure à la moitié de l'ensemble formé par les faces axiales (B). Une préparation à la conicité trop marquée (20°) ne présente qu'une petite « aire de stabilisation » proche de la face occlusale (C).

(24)

Les calculs supposent que la préparation est symétrique, aux parois axiales droites (p. 18) et que l'« aire de stabilisation » 80% de la hauteur de la préparation.

dépouille maximale de la préparation à hauteur et diamètre donnés.

de la rainure en un point plus bas que

CELUI correspondant à un rayon plus long sur une surface axiale éloignée. Une

surface importante de la paroi de la rainure fait un angle aigu avec l'arc de rotation facteur améliorant la stabilisation.

Dépouille e et stabilisation

L'aire de stabilisation » d'une prépara-tion cylindrique couvre la moitié de la

surface axiale (fig. 1-20, A). Si la conicité des parois augmente, la ligne tangentielle s'approche de la face occlusale et l'« aire

de stabilisation » diminue (fig. 1-20, B et

C) Plus la conicité d'une préparation augmente, moindre est sa stabilisation.

L'exces de dépouille d'une préparation courte peut aboutir à la suppression de la stabilisation.

La mise de dépouille excessive d'une préparation haute et étroite ne compromet

pas sa stabilisation. A l'inverse, la stabi-lisation d'une préparation courte et trapue

est d'autant meilleure que les parois sont proches de directions parallèles. La coni-cité autorisée d'une préparation est direc-tement proportionnelle au rapport hauteur/

largeur. Par exemple, l'efficacité de l'« aire de stabilisation » d'une préparation dont fa hauteur est égafe a (a (argeur est double de celle d'une préparation dont la hauteur est la moitié de la largeur (fig. 1-21). La mise de dépouille maximale des préparations en fonction de leur hauteur et de leur largeur est donnée par le tableau 1-3.

Les formules utilisées pour calculer la conicité des préparations et déterminer la hauteur du point tangentiel et de la préparation sont :

T= arc sin (2 r/w), r= (w sin T)/2, et h - [ w tan (90° - 7/2)] 12. T= conicité de la préparation en degré r = hauteur du point tangentiel en mm w= largeur de la préparation en mm h = hauteur de la préparation en mm.

Tableau 1-3 Dimensions des préparations et dépouille maximale (1)

Diamètre de la préparation (mm) Hauteur de la préparation (mm) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Degrés 2 1 6 1 2 1 0 8 7 6 6 5 5 4 4 4 3 24 18 14 12 10 9 8 7- 7 6 6 5 4 33 24 19 16 14 12 11 10 9 8 8 7 5 33* 31 24 20 17 15 13 12 11 10 9 9 6 28* 37 29 24 21 18 16 14 13 12 11 10 7 24* 32* 35 28 24 21 19 17 15 14 13 12 8 21* 28* 35* 33 28 24 21 19 17 16 15 14 9 19* 25* 31* 37* 31 27 24 22 20 18 17 15 10 17* 23* 28* 33* 35 31 27 24 22 20 18 17

(25)

Rotation autour d'un axe vertical

Les exemples précédents ne prennent en considération que des mouvements de bascule et de rotation de la reconstruc-tion prothétique autour d'un axe horizon-tal. Pourtant, la rotation autour d'un axe vertical est également possible. Lors-qu'une couronne est soumise à une force horizontale excentrée, le mouvement de torque est centré autant autour d'un axe vertical que d'un axe horizontal (fig. 1-22). Une couronne 3/4 dont la préparation est faite sans rainure proximale, résiste peu à un déplacement rotatif (fig. 1-23, A). Les rainures, responsables d'une surface

per-Fig. 1-21 L'inclinaison des parois d'une prépa-ration devant participer de manière effective à la stabilisation dépend du rapport longueur/lar-geur. Si ce rapport est égal à 1 (A) et l'inclinaison des parois de 15°, la stabilisation est bonne. Si le rapport est 1/2 (B), l'inclinaison peut aller jusqu'à 7° sans compromettre sérieusement la stabilisation. La stabilisation est considérée comme satisfaisante si l'« aire de stabilisation » couvre au moins la moitié de la paroi axiale.

pendiculaire à la rotation, bloquent la reconstruction sur la préparation (fig. 1-23, B).

Une couronne coulée scellée sur une préparation cylindrique peut être soumise à des contraintes provoquant une rotation suffisante pour provoquer la rupture du ciment de scellement avant qu'une résis-tance à la compression n'intervienne (fig. 1-24, A). Les éléments géométriques des préparations, telles que rainures et ailettes (fig. 1-24, B), améliorent la stabili-sation en entravant toute rotation autour d'un axe vertical.

(26)

Fig. 1-22 La composante horizontale d'une force occlusale peut provoquer la rotation de la couronne dans un plan horizontal.

fig. 1-23 Une préparation pour couronne à rcouvrennent partiel ne présentant pas de rainu-res (A) n'offre que peu de résistance à une

rotation autour d'un axe. Lorsque les rainures sont ajoutées, leur paroi linguale engendre une résistance qui bloque la rotation potentielle.

Fig. 1-24 La symétrie d'une préparation pour couronne coulée permet la rotation de la recons-truction autour de la préparation (A). Des ailettes perpendiculaires à l'arc de rotation (B) améliorent la stabilisation.

(27)

Fig. 1-26 Rendre l'axe d'insertion d'une couronne de la dent provoque la visibilité de grands volur choisir un axe d'insertion parallèle aux 2/3 incisifs c disgracieux du métal en est réduit, mais les rainu

Fig. 1-26 Rendre l'axe d'insertion d'une couronne 3/4 pour dent antérieure parallèle au grand axe de la dent provoque la visibilité de grands volumes métalliques disgracieux (A). Il vaut mieux choisir un axe d'insertion parallèle aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire (B). Non seulement l'effet disgracieux du métal en est réduit, mais les rainures sont plus longues et plus rétentives.

Axe d'insertion

La direction de l'axe d'insertion d'une reconstruction doit être fixée avant la préparation de la dent, en tenant compte des principes énoncés précédemment. Cette recommandation est particulière-ment précieuse si les préparations sont celles de moyens d'ancrage d'un bridge car les axes d'insertion, multiples, doivent être rendus parallèles. La direction retenue pour l'insertion de la prothèse ne doit provoquer qu'une réduction minimale de substance dentaire et permettre l'ajustage précis des bords prothétiques sur les limites des préparations. Ce trajet d'inser-tion ne doit empiéter ni sur les chambres

Fig. 1-25 La direction idéale de l'axe d'insertion d'une couronne à recouvrement partiel pour dent cuspidée est parallèle au grand axe de la dent.

pulpaires des dents supports, ni sur les dents adjacentes.

L'axe d'insertion des couronnes à recou-vrement total ou partiel s'adressant aux dents cuspidées est, en général, parallèle au grand axe des dents (fig. 1-25). Cepen-dant, s'il s'agit de dents antérieures, procéder ainsi sera responsable de la visibilité de métal sur la face vestibulaire de la dent, inconvénient souvent reproché aux couronnes 3/4 (fig. 1-26, A). De plus, la substance dentaire incisive alors affai-blie pourrait se fracturer. L'axe d'insertion d'une couronne 3/4 sur une dent anté-rieure doit être parallèle aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire (fig. 1-26, B), et

(28)

Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coulée sur une dent en normo-position est parallèle au grand axe de la dent (A). Une dent versée oblige à considérer les choses autrement (B). Si l'axe d'insertion sur une dent versée est parallèle au grand axe de la dent, la couronne ne pourra pas être placée à cause des bombés des dents adjacentes qui entravent le trajet de l'insertion (C). Le trajet de l'insertion sur de telles dents est perpendiculaire au plan d'occlusion (D).

aucun reflet métallique n'est ainsi appa-rent Enfin, cette inclinaison permet aux r a i n u r e s proximales d'être plus longues, augmentant donc la rétention et la

stabi-lisation de la reconstruction.

Classiquement, il est admis qu'une couronnee coulée de morphologie

accepta-ble, dont l'axe d'insertion est parallèle au grand axe de la dent, bénéficie d'une pérennité durable (fig. 1-27, A). Cepen-dant, si la dent est versée (fig. 1-27, B), les faces proximales des dents adjacentes à la préparation empêchent l'insertion de la reconstruction (fig. 1-27, C). Le choix

(29)

Fig. 1-28 Une dent a migré dans l'espace laissé vacant par une carie non soignée sur la face proximale de la dent adjacente (A). Un axe d'insertion vertical obligerait à la suppression importante de subs-tante dentaire aux dépens de la face proximale intacte (B). Une des solutions au problème posé là peut être une légère inclinaison mésiale de l'axe d'insertion et une réduction minime des deux faces proximales adjacentes à la préparation (C). Une version plus marquée de la dent distale ne peut être corrigée que par l'orthodontiste.

(30)

fig. 1-29 En vision monoculaire, placé à 30 cm de la préparation, l'opérateur peut voir toutes les faces axiales de la préparation dont la convergence de 6° correspond à une mise de dépouille idéale.

se porte alors sur une direction de l'axe d'insertion perpendiculaire au plan d'occlu-son (fig. 1-27, D).

La perte prolongée d'un contact proxi-mal s'accompagne de la version de la

dent collatérale dans l'espace laissé vacant (fig. 1-28, A). L'insertion d'une

cou-ronne parallèlement au grand axe de la dent est impossible, même si la face distale de la dent adjacente est

grossiè-rement modifiée (fig. 1-28, B). La distance

entre les dents bordant la préparation

doit être supérieure au diamètre mésio-distal de la préparation au niveau de la limite cervicale. Un compromis acceptable

Fig. 1-30 La vision binoculaire ne permet jamais d'apprécier la mise de dépouille d'une prépara-tion, certaines contre-dépouilles n'étant alors pas apparentes.

consiste à réduire légèrement le volume des faces proximales des dents adjacen-tes à la préparation, l'inclinaison de l'axe d'insertion de la couronne permettant ainsi sa mise en place (fig. 1-28, Q. Si la réduction des faces proximales, des dents adjacentes à la préparation doit être supé-rieure à la moitié de l'épaisseur de l'émail, ou si l'espace ne suffit pas à l'aménage-ment d'embrasures au volume suffisant, le recours à l'orthodontie pour déplacer et redresser les dents est inévitable.

Toute contre-dépouille ou angulation négative des parois, doit être éliminée. Le contrôle visuel d'une préparation est

(31)

Fig. 1-31 Lorsque la vision directe

n'est. pas possible, le miroir de bouche est utilisé. Il y a contre-dépouille si l'intégralité de la limite de la préparation ne peut être contrôlée.

Fig. 1-32 Le contrôle des

prépara-tions pour moyens d'ancrage de bridge oblige à d'abord centrer une préparation dans le miroir, puis en faisant pivoter ce miroir autour d'un point d'appui, sans en changer la direction, à centrer la seconde pré-paration. L'intégralité des limites de cette préparation doit être visi-ble. Si l'inclinaison du miroir doit être modifiée pour parvenir à ce résultat, les axes d'insertion des préparations ne sont pas compati-bles et des modifications doivent être apportées.

monoculaire, à 30 cm ou 12 inches de la préparation (fig. 1-29). Si la mise de dépouille est satisfaisante, le regard peut aller jusqu'aux limites de la préparation. En vision binoculaire, m ê m e une contre-dépouille de 8° peut passer inaperçue (fig. 1-30).

L'appréciation d'une préparation en vision directe est parfois difficile et oblige à l'utilisation d'un miroir de bouche (fig. 1-31). L'intégralité de la limite cervicale doit être accessible au regard. La vérification

du parallélisme des préparations de moyens d'ancrage d'un bridge se fait en deux t e m p s : une première préparation est centrée dans le miroir. Puis, en faisant pivoter le miroir autour du point d'appui, sans en changer l'inclinaison, la seconde préparation est centrée et critiquée (fig. 1-32). Devoir incliner le miroir pour apprécier toutes les lignes de finition est révélateur de l'écart de direction des axes d'insertion des préparations.

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Fig.1-33 L'espace que fait une dent versée avec l'antagoniste est parfois suffisant au niveau

des cuspides mésiales dont la réduction est superflue. Une réduction de la face occlusale uniforme serait à l'origine d'un espace trop important avec l'antagoniste et d'une diminution excessive de la paroi mésiale de la préparation (A). La suppression de la substance dentaire doit être limitée a ce qui est indispensable (B). Dans certains cas, elle n'est même pas nécessaire.

Pérennité de la reconstruction

L'élément prothétique doit être suffisam-ment rigide pour empêcher la déformation et la fracture du film de ciment43. La

réduction de la dent est destinée à ména-ger l'épaisseur au matériau, en permettant a la reconstruction d'avoir une morpholo-gie normale. La pérennité de la reconstruc-tion est foncreconstruc-tion de trois caractéristiques de la préparation :

1) réduction de la face occlusale ; 2) réduction axiale ;

3) aménagement des volumes destinés aux éléments de renforcement.

Réduction occlusale

Si la reconstruction doit rétablir une occlu-sion idéale, la préparation sous-jacente doit être suffisamment réduite pour que le matériau de reconstruction, en

(33)

épais-Biomécanique des préparations

Fig. 1-34 La réduction de la face occlusale suit la direction des plans inclinés de la dent (A). Si la face occlusale de la préparation est plate, l'épaisseur de matériau de la reconstruction peut s'avérer insuffisante en regard de ce qu'étaient les sillons et les fosses de la dent préparée (B). Une mise à plat de la face occulsale mutile sans raison, de façon excessive, la dentine couvrant les cornes pulpaires, et provoquant une réduction de la hauteur des parois de la préparation, en diminue la rétention (C).

seur suffisante, ne soit ni perforé ni déformé. L'épaisseur de la réduction de la face occlusale dépend du matériau choisi. Pour une couronne en or, elle est de 1,5 mm sur les cuspides d'appui et de 1 mm sur les cuspides guides. Un matériau plus dur nécessite une réduction moins importante. S'il s'agit d'une cou-ronne céramo-métallique, les mesures données doivent être majorées de 0,5 mm.

L'épaisseur de la réduction occlusale dépend de l'espace qu'elle doit ménager au matériau de reconstruction. Par exem-ple, si une dent est versée, certaines cuspides ne sont plus en contact avec les antagonistes et leur réduction ne s'avère pas devoir être aussi importante que ne devrait l'être celle d'une dent en normo-position (fig. 1-33).

La réduction occlusale reflète la mor-phologie de l'élément prothétique auquel la préparation est destinée44. Elle suit

l'inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et linguales (fig. 1-34, A). Les angles vifs entre les pans inclinés sont à éviter sur la préparation. Ils y provoqueraient

l'augmentation des contraintes, et gêne-raient la mise en place complète de la reconstruction. Ils doivent être arrondis, les sillons au centre de la face occlusale peu profonds 45 et donc l'angulation des

plans inclinés peu marquée 46.

Si elle est nécessaire, l'équilibration occlusale de l'arcade antagoniste doit précéder la préparation. Les cuspides trop courtes ou manquantes sont reconsti-tuées par une élaboration en cire de façon à ce que la réduction occlusale de la préparation opposée soit appréciée par rapport à ce modèle de diagnostic.

La surface occlusale de la préparation ne doit pas être plate21. Si, de plus, la

réduction est insuffisante, l'épaisseur du matériau de la reconstruction le sera également au niveau des sillons et la perforation est à craindre (fig. 1-34, B). Vouloir éviter ce type de déboire en réduisant la hauteur de la préparation est responsable d'une mutilation excessive de substance dentaire, et de la diminution de la hauteur des faces axiales. Manques de rétention et de stabilisation en décou-lent (fig. 1-34, Q.

(34)

Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallèle aux pans cuspidiens

opposés permet une épaisseur satisfaisante de la reconstruction à ce niveau sans entraîner le Sacrifice superflu de substance dentaire (A). Si le chanfrein des versants externes n'est pas réalisé, la reconstruction sera trop fine (B). S'il est pallié cette absence par une mise de dépouille trop marquée de la face palatine, la rétention en pâtira (C). Souvent, le prothésiste confronté à cette absence de chanfrein est amené à donner à l'élément prothétique une morphologie globuleuse

(D).La surocclusion de la reconstruction oblige à une réduction occlusale de la dent opposée.

Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui

Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est partie intégrante de

la réduction occlusale. Il est indispensable

a la pérennité de la reconstruction. Les angles de la face occlusale, sièges de

contraintes excessives, sont ainsi

arron-dis 47. Il en est de même des angles des

cuspides guides, non fonctionnelles. Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est vestibulaire à l'arcade mandibulaire et lingual à l'arcade maxillai-re. Il est parallèle aux versants cuspidiens opposés (fig. 1-35, A). Un chanfrein insuf-fisamment marqué sera responsable

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d'une trop faible épaisseur de la maquette en cire la rendant fragile à ce niveau (fig. 1-35, B). Au contraire, s'il est excessif, et la conicité de la préparation trop mar-quée, il est à l'origine d'une rétention insuffisante de la reconstruction (fig. 1-35 Q. Compenser l'absence de chanfrein du versant externe en majorant l'épaisseur du matériau à ce niveau engendre des contacts occlusaux prématurés (fig. 1-35, D).

Si « l'articulé est inversé », les cuspides d'appui sont linguales à l'arcade mandibu-laire, vestibulaires à l'arcade maxillaire (fig. 1-36) et le chanfrein du versant externe se fait aux dépens de ces cuspi-des. L'analyse des rapports occlusaux préalable à la préparation est essentielle.

Réduction axiale

Une réduction axiale bien conduite est une autre exigence à laquelle doit satis-faire la préparation d'une dent à recons-truire pour pouvoir prétendre à la réalisa-tion d'un élément prothétique à la péren-nité certaine. Si cette réduction des faces axiales le permet, l'épaisseur correspon-dante du matériau sera suffisante sans obliger à une morphologie aux contours

Fig. 1-36 En cas « d'inversion d'articulé », le chanfrein du versant externe concerne les cus-pides vestibulaires des dents maxillaires et les cuspides linguales des dents mandibulaires.

excessifs (fig. 1-37,-4). Au contraire, une réduction insuffisante obligera à une épais-seur de matériau fine et fragile (fig. 1-37, B), d'élaboration délicate, dont la mise en revêtement sera difficile et la coulée périlleuse. Il est logique de penser qu'une réduction axiale insuffisante est la raison essentielle d'une morphologie en surcon-tour de l'élément prothétique (fig. 1-37, Q 4852. Perel53 lui impute la

respon-sabilité de l'inflammation gingivale.

Poutres de renforcement

La pérennité des bords d'une couronne coulée métallique est relativement facile à assurer en raison de la grande résistance à la traction des alliages utilisés. Les parois axiales de la reconstruction se soutiennent l'une l'autre comme le font les cerceaux placés autour d'un tonneau. Cependant, dans le cas de couronne à recouvrement partiel, la cohésion périphé-rique est inexistante. Les bords de la reconstruction peuvent se déformer durant l'élaboration, le scellement et surtout sous l'action des forces occlu-sales. Des éléments de renforcement ajoutés à la reconstruction évitent ces déboires 54"55.

(36)

Fig. 1-37 La réduction axiale doit permettre un volume de matériau suffisant sans gêner l'élaboration

d'une morphologie coronaire normale (A). Insuffisante, elle peut obliger à des parois métalliques trop fines, donc fragiles (B). Le plus souvent, elle est à l'origine d'un surcontour de l'élément prothétique dont les conséquences néfastes ne sont plus à prouver (C).

fîg. 1-38 Les couronnes à recouvrement partiel

sont renforcées par une travée métallique mésio-distale plus épaisse qui va d'une rainure ou

d'une boîte proximale à l'autre.

Fig. 1-39 Les cannelures occlusales aux dépens

des versants internes des cuspides guides (ves-tibulaires) des dents maxillaires et les épaule-ments creusés dans les versants externes des cuspides d'appuis (vestibulaires) des dents man-dibulaires ménagent l'espace nécessaire aux poutres métalliques de renforcement de la face occlusale des couronnes 3/4 classiques pour dents cuspidées.

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C'est le rôle joué par la tranchée occlu-sale joignant les boîtes proximales d'une préparation d'un onlay mésio-occluso-dis-tal (M.O.D.) (fig. 1-38). Dans une couron-ne 3/4, ucouron-ne rainure métallique va d'ucouron-ne boîte proximale à l'autre jouant le rôle d'une voûte 56~57. Cette rainure métallique

prend la forme d'une cannelure sur les

dents maxillaires et d'un épaulement occlusal sur les dents mandibulaires (fig. 1-39). La cannelure occlusale est suf-fisante sur les cuspides guides. L'épaule-ment est placé sur les cuspides d'appui pour en protéger les bords sous l'impact des forces occlusales.

(38)

Chapitre 1

Biomécanique des préparations

La fornne de contour d'une préparation destinée à recevoir une couronne

métal-lique ou céramo-métalmétal-lique doit satisfaire aux exigences de cinq principes :

1. Économie de substance dentaire ; 2. Rétention et stabilisation de la reconstruction ;

3. Pérennité de la reconstruction ; 4. Précision des limites de la prépara-5. Maintien de la santé parodontale. Parfois, la satisfaction d'une exigence passe par un compromis concernant une

ou plusieurs autres. Par exemple, de la substance dentaire saine doit être sacri-fiée pour obtenir une forme de contour

plus rétentive, pour créer l'espace néces-saire au matériau et à la pérennité de

l'ensemble dento-prothétique, pour satis-faire aux exigences esthétiques et pour

permettre l'ajustage cervical précis de la reconstruction. Chaque situation clinique est objet d'un examen très attentif.

E c o n o m i e d e s u b s t a n c e d e n t a i r e

La suppression excessive de substance dentaireire peut avoir beaucoup de consé-quences néfastes. Elle peut être à l'origine d'une diminution regrettable de la

réten-tion et de la résistance. La proximité de la chambre pulpaire lors de la préparation peut provoquer une hypersensibilité ther-mique une inflammation et parfois même

une nécrose pulpaire. Les tableaux 1-1 et 1-2 donnent les épaisseurs moyennes d'émail et de dentine des dents mandibu-laires et maxilmandibu-laires. Ces chiffres servent de référence et guident l'ampleur de la réduction et de la profondeur d'une pré-paration.

L'indication abusive de réalisation d'une couronne céramo-métallique passe outre ce principe d'économie de substance. Une couronne à recouvrement partiel serait un choix de loin préférable. Long-temps, la couronne périphérique a béné-ficié d'un préjugé qui en faisait l'élément prothétique le plus rétentif et à la stabi-lisation la plus sûre 1. Plusieurs études

sont venues, ces dernières années, appor-ter la contradiction 2"4 et la préférence

portée aux préparations coronaires péri-phériques est certainement due à la faci-lité d'exécution de cette forme de contour5-7. La décision d'avoir recours

aux couronnes ne doit être prise que si le recouvrement partiel, envisagé, s'est révélé inadéquat en raison d'une rétention insuffisante ou d'exigences d'ordre esthé-tique incontournables811.

Éviter un retrait excessif de substance dentaire n'est pas la seule façon de la préserver. L'élément prothétique doit ren-forcer et protéger l'émail résiduel et la dentine même si cela oblige au sacrifice de petites quantités de matériau dentaire sur la face occlusale pour protéger les cuspides sous-jacentes.

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Tableau 1-1 Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents maxillaires (mm) (1)

Face occlusale Cent

J.A.C.

Mi-hauteur coronaire Jonction amélo-cémentaire

M M

Cuspide Sillon Cuspide 1,5 1,3 1,8 3,0 3,1 3,3 Cuspide Sillon Cuspide

1,7 1,3 1,7 3,3 3,2 3,4 0,7 1,6 0,8 1,2 1,0 1,4 1,0 1,1 0,7 0,7 1,6 1,0 0,6 0,7 1,2 0,9 2,2 2,5 2,3 3,1 1,8 2,2 1,7 2,4 0,7 0,8 0,8 0,7 1,8 2,0 2,2 2,0 2,0 2,7 2,2 2,9 1,2 1,3 1,3 ' 1,4 1,1 1,3 1,1 1,4 2,2 2,6 2,2 2,7 2,0 2,2 1,9 2,3 Première molaire Émail Dentine MV DV Centre ML DL Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

1.8 1,9 0,6 1,9 1,9 1,3 3.9 4,0 1,5 1,4 1,6 2,5 2,8 2,6 2,8 Deuxième molaire Émail Dentine

Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

2,0 1,9 0,5 2,1 1,9 1,3 1,4 1,3 1,6

3,8 4,4 2,6 2,9 2,6 3,0

(1) D'après H. T. Shillingburg et C. S. Grâce, Épaisseurs de l'émail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.

L V

MATÉRIAUX Bord incisif

Incisive centrale Émail 0,9 Dentine 3,4 Incisive latérale Émail 0,9 Dentine 3,3 Canine Émail 1,1 Dentine 4,4 Première prémolaire Émail Dentine Deuxième prémolaire Émail Dentine