A
B S
T
R A C
T
M
a r cJe u
l
a nd
:E
st
i m
ati
ng
t
h
ep
ri
v ate
b
e n ef it
s of
v a c ci
n at
i
o n ag
ai
n st
ch
ol
e r ai
nB
ei
r a,M
o z am b i q
u e : at
r a v el
c o st
ap p
r o a ch
T
h
ep
a
p
e r r ep
o
rt
st
h
e r esu
l
t
s of
a
st
ud y
t
h
at
e sti m
at
e sh
o u s eh
ol d
s 'p
ri
v at
ede
m
a nd
f
o r ch
ol
e r a v a c ci
n e sb
a s ed
o nth
ei
rt
r a v el b
eh
a vio r
.W
et
ak
e adv a n
ta
g
e of
a n u n u s u al
n a
tu r a
l
e xp
e ri m
e nt
.In
J
a n u a ry 2
0
0 4
,
m
o r et
h
a n4 1
,0 0
0
r e si d
e nt
si
nB
eir a
,M
o z am
b
i
q
u er e c e
i
v ed
t
w
od
o s e s of
th
e n ew
-g
e n e r ati
o
n o r al
r ec
om
b i
n an t t
o xi
nB
s ub
u ni
t
k i l l
ed
w
h
ol
e-c e
l l
rB S
-W
C
ch
ole r a
v a c cin e
du r
in
g
th
ef
i r st
v a c cin a
t
io n
t
ri
al
to
t
e st
it
s ef f
e ct
i
v e n e s sin
a n e n
d
em
i
c ch
ol
e r a z o n e of
A
f
ri
c a.T h
etr
i
al
w
a sd
e si
g
n ed
t
ot
a rg
et
ab
o ut
2 2
,0 0 0
r e s
i d
e nt
si
nt
h
eE
stu r r o
n ei
g h b
o rh
o od
;
ni
n e o ut
p
o st
sw
e r e e st
ab l i
sh
ed
t
h
e r et
od
i
str
i
b
ut
ev a c c
i
n e sf
r e e of
ch
a rg
e.D
u et
ot
h
eh i g h d
em
a nd f
o rth
e v a c cin e s
,
th
et
ria
l
w
a sm
od i f
i
ed
s o
th
at
ci
t
i
z e n sf
r om
o ut
si
d
eE
stu r r o
c o ul d
al
s ob
e v a c ci
n at
ed
.A b
o ut
3
0
,0 0 0
o ut
si
d
e r sc a
m
e, r e s u
l
t
i
ng i
nlo n
g q
u e u e s a nd
a n a v e r ag
ew
ait
i
ng
t
i
m
e of
ab
o ut
8 5 m i
n ut
e sp
e rd
o s e.W
e ob
t
ai
n ed i
nf
o rm
at
i
o nf
r om
t
h
e c om p l
et
ed
at ab
a s eo
f
v a c cin a
t
ed i
nd i
vi d
u al
sc o
l l
e ct
ed
at t
h
eE
st
u r r o v a c ci
n at
i
o n o ut
p
o st
s, a s
w
el l
a sh
o u s eh
ol d in
f
o rm
ati
o n c ol l
e ct
ed
f
r om
a s am
p l
e of
ci
t
y
-w
i d
e,
i
n-p
e r s o nin
t
e r vie
w
s c o nd
u ct
ed
i
nth
e s um
m
e r of
2 0 0
5
,to
e s
t
i
m
ate
t
r a v el
c o st
m
od
el
s of
t
h
e r e v e al
ed d
em
a nd
f
o r ch
ole r a
v a c ci
n e s am
o ng
h
o u s eh
ol
d
si
nf
o rm
ed
of
th
etr
ia
l
.We
e st
i m
at
ed
st
a nd
a rd
a nd
z e r o-
i
nf l
ate
d h
o u s eh
ol d
c o u n
t
m
od
el
s of
v a c cin e
d
em
a nd
a nd
d i
ch
ot
om
o u s ch
oi
c em
od
el
sf
o rt
h
eh
e ad
of
t
h
eh
o u s eh
ol d
.T
o o u rk
n ow
le
d g
e
,
t
h i
si
st
h
efi r s
t
a
p p l i
c ati
o
n of
th
et
r a v el
c
ost
m
eth
od
to
e s
t
i m
ate
v a c cin e
d
em
a nd
.O
u rt
r a v el
c o st
a n al y
sis s
h
ow
ed
t
h
at
d i
st
a n c et
r a v el
ed
a nd
t
i
m
e sp
e nt
i
n a cq
ui
rin
g
v a c c
i
n e sw
e r e c ri
ti
c al
d
ete r
m
in a n
t
s of
c o v e r ag
el
e v el
si
nt
h
ep
op
ula
t
io n
.T
h
eq
u a nti
t
y
of
v a c c
i
n e s ob
t
ai
n ed b y h
o u s eh
ol d
sd
e c r e a s ed
a str a v e
l
c o st
—
i
nt
i m
e a nd
t
r a n sp
o rt
e x
p
e n s e s—
r o s e.O
u rb
e st
e st
im
ate s
of p
e r c ap i
t
aw
i l l i
ng
n e s st
op
ay
f
o r ch
ol
e r av a c c
i
n at
i
o n a r e ab
o ut
U S
$
1
.T h
e s et
r a v el
c o st
e st
i m
ate
s
a r e s e n si
t
iv e
t
ot
h
e a s s um
ed
v a
l
u
e of
t
i m
es
p
e nt
a cq
ui
rin
g
va
c ci
n e s, a n
d
a r e s om
ew
h
at
l
ow
e rt
h
a nt
h
o s e ob
t
ai
n ed
u s
i
ng
th
e c o nt
in
g
e nt
v al
u ati
o nm
eth
od
(
ab
o ut
U S
$
1
.4 0 p
e
r c ap i
t
a)
.K E Y
W
O R D S
:t
r a v el
c o st
,w i l l i
n
g
n
e s st
o
p
ay
, v a c cin
ed
em
an
d
, ch
ol
e r a,A C K N O
W
L E D G E
M
E N T S
T h i
s r e s e a r ch i
sp
a rt
of
t
h
eD i
s e a s e s of
t
h
eM
o st
I
m p
o v e ri
sh
ed p
r og
r am
(
D
O
M
I
)
,a
d m
i
ni
st
e r ed b y
t
h
eI
nte r n a
t
i
o n al V
a c ci
n eI
n st
i
tu
te
(
I V
I
)
w
it
h
s up p
o rt
f
r om
th
eB
i l l
a nd
M
el i
nd
aG
at
e sF
o u nd
at
i
o n .T h
e
D O
M
I p
r og
ra
m
w
o rk
st
o a c c ele r a
t
et
h
ede v
e
lo
p m
e nt
a nd
i
nt
r od
u ct
i
o n of
n ew
-g
e n e r at
i
o n v a c ci
n e s ag
ai
n st
ch
ole r a
,t
y p h
oi d f
e v e r, a nd
sh i g
el l
o si
s.T h
ep
r og
r am
i
n v ol
v e s a n um
b
e r of p
a r al l
el
a ct
i
vi
ti
e s,i
n cl
ud
i
ng
ep i d
em
i
ol
og
i
c al
st
ud i
e s,s o c
i
al
s ci
e n c e st
ud i
e s, a n
d
v a c cin e
t
e ch
n ol
og
y
t
r a n sf
e r.T
h
e r e s ul
t
sw i l l
s up p
o rt
p
ub
l i
cd
e cis
io n
-m
ak in
g
r eg
a rd i
ng i
m m
u niz a
ti
o np
r og
r am
sf
o r ch
ole r a a n
d
t
y p h
oi d f
e v e r.T
h
a nk
s a r e al
s od
u et
om y
c ol l
ab
o r ato r s
in
th i
s
r e s e a r ch
:M
a r c el i
n oL
u c a s,Jo
h
nC
l
em
e n s a nd
t
h
e r e st
of
t
h
eI
V I
t
e am
a nd
D
al
eW
h i
t
t
i
ng
t
o n .F
i
n al l
y
,I
am g
r ate
f
ul
t
oD
o n al d L
a u ria
,
D
a nPh
a n e uf
,G
r eg
o ry
C h
a r a ck l is
f
o rth
ei
rm
a ny h
el p f
ul
c om
m
e nt
s a nd
c r
i
ti
ci
sm
s of
th i
sw
o rk
.T A B L E
O
F
C O
N T E N T
S
I
N
T R O
D
U
C
T I O
N
1
B
A
C
K G
R O
U N D
-N
O
N
M
A
R K E T
V A
L
U A
T I
O N
T E
C
H N I
Q
U
E S
3
F I E L D
WO R
K A N
D D A
T
A S O U R C E S
4
H
o u s eh
ol
d S
am
p l i
ng
a nd D
ata
C
ol l
e ct
i
o n5
T h
eS
u r v ey I
n st
ra m
e nt
6
M
O D
E L I
N G
S T R
A
T E
G
I E
S
8
H
o u s eh
ol d
-l
e v el
a n al y
si
s u si
ng
a si m p l
e c o u nt
m
od
el
8
H
o u s eh
ol
d
-l
e v el
a n al
y
si
s
- e xte n s
io n
to
t
h
e z e r o-i
nf la
te
d
c ou
nt
m
od
el
14
D i
ch
ot
om
o u s ch
oi
c em
od
el f
o rh
e ad
of
t
h
eh
o u s eh
ol
d
16
P
a r am
et
e r e st
i m
at
io n
f
o rth
et
r a v el
c o st
m
od
el
s17
R E
SU L
T
S
19
S
am
p l
e ch
a r a cte r
i
st
i
c s1
9
H
o u s eh
ol d
a n al
y
sis :
T h
e
d
et
e rm i
n a nts o
f d
em
a nd
2
3
H
o u s eh
ol d
a n al y
si
s :b
e n ef i
t
m
e a s u r e s2 8
E
xp l
o ri
ng
v alu e
of
t
i m
e a s s um p
t
i
o n s29
D I S
C U S S
I
O N
30
R E F E R E
N
C E
S
3 3
A P
P E N D I
X
:T R A V
E L
C O S T A N A L Y S I S O F
T H E
A G G R E G A T E D A T A
3 5
T h
e ag g
r eg
at
ed
at
a3
5
Z
o n al
D
em
a nd
M
ode
l i
ng
3 5
P
a r am
et
e r est
i
m
at
i
o nf
o
rth
e z o n al
t
r a v el
c o s t
m
ode
ls
4 2
Z
o n al
m
od
el
e sti m
at
i
o n r e s ul
t
s4
5
L I S T O F T A B L E S A N D F I G U R E S
T
ab
l
e1
:S
um m
a ry
st
at
i
st
i
c sf
o rh
o u s eh
ol d
sw
i
t
h
n o v a c ci
n e s a nd w
i
t
h
at
l
e a st
o n e ch
ol
e r av a c c
i
n e a cq
uir e
d i
nE
st
u r r o2 0
T
ab
l
e2
:H
o u s eh
ol d
-l
e v e
l
m
od
els o
f
v a c ci
n ed
em
a nd
w
i
t
h
d i
st
a n c e a nd
c o st
v a ri
ab le s
...2 4
T
ab le
3
:H
o u s eh
ol d
-l
e v el
m
od
els o
f
v a c cin e
d
em
a nd
w
i
t
h
ob
j
e ct
iv e
t
r a v el
c o st
a nd
v al
u eo
f
t
im
ed
e ri
v ed f
r om T
ab l
e2
2
5
F i g
u r e1
:C
um
ul
at
i
v ed i
st
rib
ut
i
o nf
u n cti
o n s sh
ow
in
g
th
ep
e r c e nt
ag
e of
p
op
ul
at
io n
a nd
v a c ci
n at
ed
p
e op l
el i
vi
ng w
it
h
in
ag
i
v e nd i
st
a n c e of
th
e ed
g
e of
E
stu r r o
2 1
F i g
u r e2
:Se n s
i
t
i
vit
y
of
W
T P
e st
i m
at
e sf
r om d i f f
e r e nt
m
ode
ls
t
ot
h
e a s s um
ed
v al
u e of
ti m
e2
9
T
ab
l
eA
l
:D
at
af
o r z o n al
r eg
r e s sio n
m
od
el
s,b y b
ai
r r o4 3
T
ab
l
eA
2
:R
eg
r e ss
i
o nm
ode
l
sf
o r alt
e r n at
i
v e sp
e ci fi
c at
i
o n s of p
op
ul
at
i
o np
e r c e nt
ag
ev a c c
in a
t
ed
4
6
T
ab
l
eA 3
:R
eg
r e s sio n
m
od
el
sf
o rp
e r c e nt
ag
e of
p
op
ul
at
i
o n v a c ci
n ate
d
i
n e a ch b
ai
r r o a s af
u n ct
i
o n of f
ul l
tr a v e
l
c o st
4 9
F i g
u r eA l
:M
ap
of
B
ei
r a,
d
ep i
ct
i
ng
th
e v a c ci
n ati
o nb
ai
r r o a nd
oth
e r n ei g h
b
o rh
o od
s3 6
F i
g
u r eA
2
:A
ctu a
l
n um b
e r of
v ac
cin e s
o
b
t
ai
n ed
a nd
n um b
e rp
r ed ic
t
ed
f
r om
m
od
el
s
p
e ci fi
c at
i
o nB 1
in
T
ab
l
eA
3
4 8
F i g
u r eA 3
:Se n s
i
ti
vi
t
y
o
f
W
T P
esti m
at
es
fr
o
m d i f f
e re
nt
m
od
el
s
to
th
e as
s um
ed
v al
u e of
ti
m
e5 0
I N T R O D U C T I O N
C h
ol
e r ai
s e nd
em
i
ct
hr o u
g h
o ut
l
a rg
ep
a rt
s of
M
o z am b i q
u e; t
h
el
a rg
e st
af f
e ct
ed
c
i
t
y
i
sB
eir a
(
p
op
.4
5 0
,0 0 0
)
.R
e si
d
e nt
sin
m
o st
p
a rt
s of
t
h
e ci
t
y
a r e v ul
n e r ab l
et
o r eg
ul
a rd i
s e a s e o ut
b
r e ak
s.T
h
e a n n u al
n um
b
e r of
p
at
ie n
t
sw i
t
h
s e v e r ed
i
a r rh
e a ad
m
i
t t
ed
to
t
h
ec
i
t
y
's
C h
ol
e r aT
r e atm
e nt
C
e nte r
(
C
T C
)
r a ng
ed
f
r om
4
.5
t
o1 1
.2 p
ati
e nts
p
e rt
h
o u s a nd
r e s
i d
e nts
o
v e rth
ep
e ri
od 2 0 0 0
-2 0 0 4
(
L
u c a s,2 0 0 5
)
.L
a rg
e ch
ole r a
o utb
r e ak
sh
a v eo c c u r r e
d
of
t
e n ,m
o st
r e c e ntl
y
in
19 9 9
a nd i
n e a rl y
2
0 0 6
.T
h
e s e ep
i d
em
ic s o
f
t
e n c oi
n ci
de
w
it
h
s e rio u s
f l
o od i
ng
of l
ow
-l y i
ng
a r e a s of
th
e ci
t
y
,w
h
e r em
a ny
d
w
el
l i
ng
sl
a ck
a
p
p
r op
ri
at
e s a ni
t
at
i
o nf
a ci l i
ti
e s(
W
H O
,2
0 0 4
)
.T h
eM
i
ni
st
ry
of H
e al
t
h
a nd
th
eI
nt
e r n at
i
o n al V
a c ci
n eI
n st
i
t
ut
e(
FV I
)
l
a u n ch
ed
ap i l
ot
v a c ci
n at
i
o nt
ri
al i
nB
ei
r af
r om
D
e c em b
e r2
0 0 3
th
r o ug h J
a n u a ry 2 0 04
t
ote s
t t
h
ee
f f
e ct
i
v e n e s s of
t
h
e o r al,
t
w
o -d
o s e, r e c o
m b in a n
t to x
i
nB
s ub
u nit
k i l l
ed
w
h
ol
e-c e
l l
rB S
-W
C
ch
ole r a
v a c ci
n eth
at
w
a sd i
str
i b
ut
ed f
r e e of
ch
a rg
e. 'A
c a s e-c o n
t
r ol
stu
d
y
a s s o ci
at
ed
w i
t
h
t
h i
st
ri
al w
a s c o nd
u ct
ed
o nl y f
o rt
h
e2 1
,8
1 8
r e si
d
e nts
of E
st
u r r ob
ai
r r oin
c e ntr a
l
B
ei
r a.E
i g h
t
of
t
h
e ni
n e o ut
p
o st
sw
e r e sp
r e ad
a r o u nd E
st
u r r o;
t
he
ni
nt
h
w
a
s si
tu a
t
ed
0
.2
k m
aw
ay
a
t
ap
ri m
a ry
s ch
o ol in
th
eb
air r o
of
M
at
a c u a n e.H
o u s eh
ol d d
em
a nd f
o rt
h
ev a c c
i
n e sw
a s s oh i
g
h
,h
ow
e v e r,t
h
at th
eg
o v e r nm
e nt
de c
i de
d
th
at t
h
ey
sh
o ul
d
b
em
ad
ea v a
i l
ab l
e at t
h
e s e o ut
p
o st
st
o al
l
B
ei
r a r e si
d
e nt
s.U l
ti m
at
el
y
n e a rl
y
t
h
r e e-q
u a rt
e r s(
2 9
,8 3 6
)
o
f
t
h
e4 1
,0 1
1
r e ci p
i
e nt
s of
t
h
et
w
o-
d
o s e r egi m
e c am
ef
r om
o ut
si
de
E
st
u r r o(
D
e e n ,2 0
0 4
)
.R
e si d
e nt
s of
t
h
e cit
y w
e r ei
nf
o rm
ed
of
t
h
e ch
ole r a v a c c
i
n ati
o n c am p
ai
g
n via r a
d
i
ob
r o ad
c a sts
, vi
si
t
sf
r om h
e al
th
w
o rk
e r s, a nd
w
o rd
of m
o uth
.T
h
e s ep
ub l i
ci
t
y
e
f f
o rt
sw
e r e'
T h
e va c ci
n at
i
o nt
ri
al
w
a sp
a rt
of
t
h
eD i
s e a s e s of
th
eM
o st
I m p
o v e ri
sh
ed
(
D O
M
I
)
p
r og
ram
,f
u nd
ed
t
hr o u
g h
c o ntri b
ut
i
o n sf
r om
t
h
eB i l l
a nd
M
el i
nd
aG
at
e sF
o u nd
at
i
o n.I V I
c ondu c
te
d
a ne
p i d
em i
ol
og i
c al
c a se-c o n
tr o
l
stu
d y
of
ch
ol
e r ap
at
i
e nt
st
od
et
e rm
i
n e v ac ci
n e ef f
e cti
ven e s s and
p
a rt
i
c ul
a rl y
str o n
g
i
nE
stu r r o
a nd
n e a rb y
a r e a s, a nd
m
i
si
nf
o rm
at
i
o n ab
o ut
t
h
et
ri
al
i
n c r e a s ed
w i
t
h d is
ta n c e
f
r om
th
e o ut
p
o st
l
o c at
i
o n s.M
a ny
ad
ult
sw
al k
ed
w
i
th f
am i l
y
m
em
b
e r sf
r om
d i
st
a nt
n ei g
h
b
o rh
o od
sto
a cq
uir e
v a c cin e s
, a n
d
s om
e u s ed
p
ub l i
ct
r a n sp
o rt
at
i
o n o rp
ri
v at
e v eh i
cle s
to
t
r a v el
t
o v a c cin a
t
io n
si
t
e s.O
n a r ri
v al
at
a v a c ci
n at
i
o no u
t
p
o st
,p
e op
l
e sp
e nt
ad d i
t
i
o n al
ti
m
ei
n
q
u e u e s.T h
e e xp
a n sio n
of
t
h
eE
st
u r r o cl in
i
c al
tr
i
al
of
f
e r ed
u s a n u n u s u al
n atu r a
l
e x
p
e ri
m
e nt t
o e st
i m
at
ep
ri
v ate
d
em
a nd f
o r ch
ol
e r a v a c ci
n e sb
a s ed
o n r e v e al
ed b
eh
a vi
o r .In
a n o rm
al
v a c cin
a t
io
n c am p
ai g
n o r cl i
ni
c al
t
ri
al
, v a c ci
n at
i
o n o ut
p
o sts
w
o ul d b
elo c a
t
ed
a s n e a r a s
p
o s si
b
l
et
ot
h
eta r
g
et
p
op
ul
ati
o n;
o n ew
o ul d
n e v e r at te
m
p
t
t
o v a c ci
n at
ei
nd i
vi du a
l
st
h
r o ug h
o ut
a ci
t
y w i
t
h
v a c ci
n ati
o np
o st
si
n o nl y
o n e n ei g
h
b
o rh
o od
.D
u et
oth i
s at
y
p
i
c al
si
tu a
t
i
o ni
nB
ei
r a,h
o u s eh
ol
d
sw
e r e c o nf
r o nt
ed
w
i
t
h
v e ry d i f f
e r e nt
m
o n eta r
y
e x
p
e n s e s a nd
t
i m
e c o sts
t
o ob
ta
i
nt
h
e ch
ole r a v a c c
i
n e.A m
o ng
t
h
o se
in
f
o rm
ed
of
th
etr
i
al
,s o
m
e ch
o s eto
i
n c u rth
ese
c
o st
s, a nd
oth
e r sd i d
n ot
.I
nth i
sp
ap
e rw
eu t
i l
i
z e atr a v e
l
c o st
m
et
h
od
olo
g
y
th
at
u s e s a s u r v ey
m
et
h
od
olo
g
y
t
oi d
e nt
i f y
th
ep
op
ul
ati
o n of h
o u s eh
ol d
si
nf
o rm
ed
of
th
e v a cc
in a
t
i
o n ef f
o rt
, a nd
t
ak
e s ad
v a nt
ag
e of
t
h
e u n u s ua
l l
y l
a rg
e v a ri
at
i
o ni
nt
h
e ef fe c
t
i
v ep
ric e
, o r
t
r a v el
c o st
, of
ob
t
ai
nin
g
t
h
e v a c ci
n e.W
ei
ni
t
i
al l y
d
e si g
n ed
t
h
e st
ud y i
nB
ei
r ato
m
e a s u r ep
ri
v at
ed
em
a nd
f
o rt
h
ec
h
ol
e r a v a c ci
n e u sin
g
t
h
e co
nt
in
g
e nt
v alu a
ti
o nm
eth
od
(
C
V
M
)
,a
st
a t
ed p
r ef
e r e n c ea
pp
r o a ch
.T
h
e v a cc
i
ne
t
ria
l
e xp
e rie n
c
ei
nB
eir a
t
h
e r ef
o r e al
s o off
e r s a
r a re o
p p
o
rtu n
i
t
y
t
oc o
m p
a r et
h
ep
ri
v at
ehe a
l
th b
e n ef i
t
s of
ch
ol
e r a v a c cin a
t
io n
u sin
g b
ot
h
r e v e al
ed
a nd
st
at
ed
p
r ef
e r e n c em
et
h
o
d
o
l
o
g i
e s.T h
e
d
et
ai ls o
f
t
h
eC V
M
st
ud y
a r e r ep
o rte
d
els e
w
h
e r e(
L
u c a s ,J
e ul
a nd
et
al
.t
o e st
i
m
at
ep
ri
v at
ew i l l i
ng
n e s st
op
ay
(
W
T
P
)
f
o r ch
ol
e r a v a c ci
n e sin
th i
sl
o c at
i
o n , a nd
o u rc o
m p
a ri
s o n of
r e s ul t
sf
r om
t
h
et
w
os t
ud i
e s.B A C
K
G R O U N D
-N O N
M
A R K E T V A L U A T I O N T E C H N I
Q
U E S
R
e v e al
ed p
r ef
e r e n c e a n al
y
si
s s e ek
st
o e xp l
ai
nh
o u s eh
ol d
d
em
a nd f
o r n o nm
a rk
et
g
o od
sb y
ob
s e r vin
g d
em
a
nd f
o
r r el
a t
ed g
o od
s s u ch
a s s ub
st
it
ut
e so
r c om p l
em
e nts
, o rb y
c o n s
i
d
e ri
ng
m
a rk
et
si
nw h i
ch p
ric e s
m
ay
r ef le
c t
d i f f
e ri
ng l
e v el
s of
q
u al i
t
y
of
t
he
n o n
m
a rk
et
g
o od
s(
h
ed
o ni
c st
ud i
e s)
.T
h
e s ub
st
it
ut
i
o nm
od
el
h
a st
y
p
i
c al l
y
b
e e n u s ed i
nhe a
lt
h
ap p l i
c at
io n s
b
e c a u s ei
nd i
vi d
u al
sf
r eq
u e nt
l y
e ng
ag
ei
nt
r e at
i
ng
,m
i
t
i
g
at
in
g
, o rc o
p i
ng b
eh
a vi
o r sw h
e nf
a c ed w i
t
h
n eg
at
i
v ehe a
l
th
i m p
a cts
.I
nth
e v a c ci
n el i
te r a
tu r e
, o n es u c
h
str a
t
eg y i
sto
c alc u
l
a t
e e xp
e cte
d
a v e rt
ed
c o st
of i l
l
n e s s(
C O
I
)
a s alo
w
e rb
o u nd f
o rp
o s si b l
e v a c cin e
b
e n ef
it
s(
J
ef f
e r s o n ,19 9 9
;
F i
s che r
,A
nh
et
al
.,
2 0 0 5
)
.H
ow
e v e r, c ri
ti
c sh
a v ep
oi
nte
d
o ut
t
h
a t
e xp
e ct
ed C O I
c a n n ot
b
e
a co
m p l
et
em
ea
s u r e of
th
eb
e n ef it
sf
r om
v a c c
in a
t
i
o n a sit
d
o
e s no t
e n c om p
a s sin
d
i
vi du a
l
s' ris
k
of d
e at
h
o rp
ain
a nd
s uf f
e ri
ng
(
C
r op p
e r,H
ai l
e et
al
.,2
0 0 4
)
.T h
etr a v e
l
co
st
m
et
h
od
(
T
C
M )
is a n o
t
h
e r r e v e al
ed p
r ef
e r e n c e ap p
r o a ch
,b
a s ed
o nth
ei
n si g h
t
t
h
at
c o n s um
p
t
i
o n of
an
o nm
a
rk
et
g
o od m
ay b
el i
nk
ed
w
i
th
c om p l
em
e nta r
y
c o n s u
m
p
t
i
o n of
p
ri
v at
eg
o od
s s u ch
a st
i
m
e a nd
t
r a n sp
o rta
t
io n
.I
nf
e r e n c e s ab
o
ut
d
em
a nd
f
o rt
h
ef
o rm
e r c a nb
em
ad
eb y
e x am i
nin
g h
ow
in
d i
vi d
u al
sm
ak
ed
e ci
si
o n s ab
o ut
th
el
at te r
.T h
eT
C
M
h
a sb
e e nw i
d
el y
u s ed
i
nt
h
ef ie
l d
of
e n vi
r o nm
e nta
l
a nd
r es
o u r c ee c o n
o
m i
cs t
o e st
im
ate
d
em
a nd f
o r r e c r e at
i
o n al f
a ci l i
t
ie s
(
F
r e em
a n ,2
0 0 3
)
.E
c o n om i
st
sh
a
ve a c
k
no
w
l
ed g
e
d
t
h
at t
im
ea n
d
tr
an s
p
o
rt
at
i
o
nis
su e s c a
na
f f
e
ct
c
h
o
ic
es th
a
t
i
nd i
vi du
a
l
s
e s
t
i m
ati
o n(
H
a r ri
s a nd
K
e a n e,1 9 9
9
;
H
a r ri
s,S
chu
lt
z et
al
.,20
0 2
;
L
e o n a rd
,M
l i g
a et
al
.,2 0
0 2
)
,b
ut
t
h
eT
C
M
h
as
r a r el
y
b
e e n u s ed i
nh
e alt
h
e c o n om i
c s.C l
a rk
e(
C
l
a rk
e,19 9 8
;
2
0 0
2
)
u s ed
t
h
eT
C
M
t
o a n al
y
z et
h
ed
em
a nd f
o rm
ob i l
em
am m
og
r ap h y
e x am i
n ati
o n u nit
si
nA
u st
r al
i
a;
B
r ow
n a nd Je
w
el l
(
B
r ow
n a nd
J
ew
el
l
,19 9 6
)
u s ed it t
o e x am i
n et
h
ed
em
a nd
f
o r ab
o rti
o n s e r vi
c e s.T
od
at
e, n o at t
em
p
t
h
a sb
e e nm
ad
et
od
et
e rm
i
n e v a c ci
n ed
em
a nd
u s
i
ng
t
h
eT
C
M
.S
t
ate
d p
r ef
e r e n c em
eth
od
s s u ch
a sC V
, o nt
h
e ot
h
e rh
a nd
,h
a v eb
e e n ap p
l i
ed
t
o aw
i d
e v a rie
t
y
of
he a
l
t
h
-r el
ate
d
v al
u at
i
o np
r ob l
em
s,in c
lu
d i
ng
v a c ci
n ed
em
a nd
(
W
h it t
in
g
t
on
,M
at
s ui
-S
a
n
t
a n a et
al
.,2 0 0 2
;
C
r op p
e
r,H
ai l
e et
al
.,2 0 0
4 ;
C
a nh
,W
h i
t ti
ng
to n
e
t a
l
.,2 0 0
6
;
C
o ok
,W
h it t
in
g
t
o n et
al
.,20 0 7
;
K i m
,C
a nh
et
al
.,2 0 0 7
)
,l
a rg
el y b
e c a u s e of
t
h
ei
rf l
e xi b i l i
t
y
.M
et
a -a n al
y
s e s of
r e s ult
sfr
om
st
at
ed
a nd
r e v e al
ed
p
r ef
e r e n c e st
ud
i
e sfa
i l
t
o sh
ow
sy
ste
m
at
i
c a nd
l
a rg
ed i
s c r ep
a n ci
e s(
B
r o ok
sh i
r e,19 8
2
;
C
a r s o n,1
9 96
)
.N
o n et
h
el
e s s,m
a ny
e c o no
m
i
st
s a nd p
ol ic
y
m
ak
e r s r em
ain
d
o ub
tf
ul
ab
o ut
t
h
e a c c u r a cy
a nd
r e
l i
ab i l i
t
y
of
s u r v ey
r e su
l
ts t
h
at
r ep
o rt w
h
at
p
e op l
e sa
y
r at
h
e
rth
a nw
h
at t
h
ey
a ctu a
l l y d
o .O
nt
h
e ot
h
e rh
a nd
,t
w
o ch
al
l
e ng
e sin
i m
p
le
m
e nt
i
n
g
t
h
eT C
M
in
t
h is c a s e
a
r ed
et
e rm
i
nin
g
w
h i
ch
h
o u s eh
ol d
sw
e r e s uf f ic
i
e nt
l
y
i
nf
o rm
ed
of
t
h
et
ri
al
to
m
ak
ed
e ci
si
o n s r eg
a rd
i
ng
p
a rti
ci p
at
io n
i
nt
h
et
ri
al
, a nd
sp
e ci f y i
n
g
t
h
e v al
u e of
t
i m
e sp
e nt t
r a v el i
ng
.A
c om p
a ri
s o no
f
st
at
ed
a nd
r e v e al
ed p
r ef
e r e n c e ap p
r o a
ch
e sis
t
h
u sti m
el y i
nt
h
e v a c ci
n ep
ol i
cy f
i el d
.F I E L D
W
O R K A N D D A T A S O U R C E S
T
w
ot
y p
e s of d
em
a nd d
ata
w
e r e u s ed f
o ro
u rt
r a v el
co s
t
a n al y
si
s :b
a
sic
d
ata
f
r om
v a
c
ci
n at
i
o n r ec
o rd
s of
al
l
p
a rt
i
ci p
a nt s
c ol l
e ct
ed
at
o ut
p
o st
sd
u rin
g
t
h
et
ri
al
, a nd
s u r v ey
i
n v a ri
o u s n ei g h
b
o rh
o od
s of
B
ei
r a ci nd
th
e n ei
g
h b
o ri
ng
t
ow
n of
D
o nd
o, o nl y
s om
e of
w
h
om h
ad p
a rt
i
ci p
at
ed i
nt
h
et
ri
al
.T h i
sp
ap
e rf
o c u s e sp
ri m
a ri l y
o n a n al y
si
s of
t
h
e s u r v ey
d
at
aA
p p
e nd i
x1
p
r e s e nt
s a n a n al
y
si
s of
t
h
ed
at
af
r om
t
h
e v a c ci
n ati
o n o ut
p
o st
s, u si
ng
az o n a
l
t
r a v el
c o st
m
od
el i
ng
m
et
h
od
ol
og y
.H
o u s eh
ol d S
am
p
l
i
ng
a nd D
at
aC
ol l
e cti
o nT
h
ep
u rp
o s e of
th
et
r a v el
c o st
c om p
o n e nt
of
t
h
eh
o u s eh
ol d
s u r v ey
sw
a st
o c ol l
e ct
i
nf
o rm
at
i
o n o np
a rti
ci p
at
i
o ni
nth
e v a c ci
n etri
al
.T
h
ed
at
a n e ed
ed
p
e rt
ai
n ed
t
ot
h
ek
n ow
l
ed g
eh
o u s eh
ol d
sh
ad
ab
o ut
t
h
et
ri
al
a nd
th
e r e a s o n sf
o
rp
a
rt
i
ci p
at
i
ng
o r n ot
p
a rti
ci
p
at
i
ng
i
ni
t
,t
h
e c o st
s of
t
r a v el
t
o v a c ci
n ati
o n o ut
p
o st
s,t
h
eti m
e n e ed
ed
t
o a cq
ui
r ev a c c
i
n e s,t
h
em
od
e of
t
r a n sp
o rt
ati
o n u s ed
, a nd
t
h
eh
o u s eh
ol d m
em b
e r sw
h
ot
r a v el
ed
t
ot
h
eE
st
u r r o o ut
p
os t
st
ob
e v a c ci
n at
ed
(
i f
a ny
o n e)
.A
c om p
r eh
e n si
v el i
st o
f
h
o u s eh
ol d
si
nB
ei
r aw
a s n ot
a v ai l
ab l
ef
o r u s e a s a s am p l
ef
r am
ef
o r o u r2
0 0 5 h
o u s eh
ol d
s u r v ey
.W
et
h
u sd
e v el
op
ed
at
h
r e e-st
ag
e s am p l i
ng
p
r o c ed
u r e.F i
r st,
u si
ng
t
h
e
19 9 7
c e n s u s of
t
h
ec
i
t
y
's
2 2
b
ai
r r o s(
I
N
E
,19 9
8
)
,w
ed
et
e rm i
n ed
th
ep
r op
o rt
i
o n of
t
h
et
ot
al
s am p l
et
o s el
e ct
f
r om
e a ch
of f
o u rp
r e vi
o u sl
y
cl
a s si fi
ed
u rb
a n a r e a s.B
ai
r r o sw
e r e r a nd
om
l y
s el
e ct
ed
f
r om
e a c
h
u rb
a n a r e a-
ni
n eb
ai
r r o si
n al l
-
a nd
s am
p l
e si
z e sw
e r e a s si g
n ed
o nth
eb
a si
s of
p
op
ul
at
i
o nw
ei gh
t
s.I
nth
e s e c o nd
st
ag
e, sm
al l
e r n ei g hb
o rh
o od
u nit
s(
u nid
ad
e s)
w
e r e r a nd
om l y
s e
l
e ct
ed f
r om
e a ch
c
h
o
s e nb
ai
r r o .T h
et
h i
rd
st
ag
ei
n v ol
v ed
t
h
e s el
e ct
i
o
n of h
o u s eh
ol d
si
nt
h
e u ni
d
ad
e s.P
ro
j
e
ct
fi
el d
st
aff
s ch
ed
ul
ed i
nt
e r vi
ew
sw
it
h
e v e ry f i f
t
h h
o u s e.
F i
n al l y
,w
ea
l
s o c o nd
u ct
ed i
nt
er
vi
ew
sw
it
h
a n ad d i
ti
o n al 2 8 4 h
o u s eh
ol d
sl i
vi
ng i
nth
e n ei g hb
o ri
ng
c o n
d
u ct
ed i
nD
o nd
o a nd i
n o n e of
t
h
e s e ni
n e r a nd
om
l y
ch
o s e nb
ai
rro sw
e r e n ot
i
n cl
ud
ed
i
no
u rC V
M
st
ud y
.P
r oj
e ct
f i
el d
st
af f
s el
e
ct
ed h
o u s eh
ol d
s a c c o rd i
ng
t
o a s et
of i
n cl
u si
o n c ri
t
e ri
a :i
nt
e r vi
ew
ed
h
o u s eh
ol
d
sw
e r e r eq
ui
r ed
t
oh
a v e o n e o rm
o r e ch il
d
r e nl
e s st
h
a n1
9
y
e a r s of
a
g
e, a nd
t
h
ei
nt
e r vi
ew h
ad
t
ob
e c o nd
u ct
ed w i
th
t
h
eh
e ad
of h
o u s eh
ol d
o rh i
s/ h
e r sp
o u s e.T
h i
sh
o u s eh
ol d
s u r v ey
s am p l
et
h
u si
n cl
ud
ed p
a rti
ci p
a nt
si
nt
h
eE
st
u r r ot
ri
al
a sw
el
l
a sn o n
-p
a rt
i
ci p
a nt
s.I
nt
e r vi
ew
sw
e r e c o nd
u ct
ed
i
nP
o rt
ug
u e s e;
o nl y 3
%
of
r e sp
o nd
e nt
sw h
ow
e r ei
n s uf f i
ci
e nt
l y
f l
u e nt
i
nP
o rt
ug
u e s ew
e r ei
nt
e r vi
ew
ed i
nt
h
el
o c al l
a ng
u ag
e s(
N d
a ua n
d
S
e n a)
.T
h
eS
u r v ey
I
n st
r um
e nt
T h
eq
u e sti
o n n ai
r ef
o rt
h
eh
o u s eh
ol d
s u r v ey h
ad
e
i gh
t
s e ct
i
o n s.S
e cti
o n1 g
ath
e r ed
g
e n e r al d
em
og
r ap h i
ci
nf
o rm
at
i
o n , c o nf i
rm
ed
w
h
eth
e r st
ud y i
n cl
u si
o n c rit
e ri
ah
ad b
e e nm
et
, a nd
ob
t
ai
n ed
t
h
e r e sp
o nd
e nt
's
i
nf
o rm
ed
c o n s e nt
.S
e ct
i
o n2
d
e al
t
w
i
th
t
h
er e s
p
o nd
e nt
's
p
e r c ep
ti
o n s, at t
it
ud
e s, a nd
e xp
e ri
e n c e s r el
at
ed
t
o ch
ol
e r a.S
e ct
i
o n3
a s s e s s ed
t
h
e r e sp
o nd
e nt
's
k
n ow l
ed g
e of
v a c ci
n e s a nd p
a st
e xp
e ri
e n c ew i
t
h
ch
ol
e r a v a c ci
n e s.I
t
a
l
s o s up p l i
ed
r e sp
o nd
e nt
sw i
t
h i
nf
o rm
ati
o n ab
o ut t
h
e ch
ol
e r a v a c ci
n e a nd
r em
i
nd
ed
th
em
a
b
o ut t
h
eE
st
u r r ot
ri
al
,t
h
e o nl y
ch
ol
e r a v a c ci
n ati
o n ef f
o
rt
i
nth
e cit
y
,w
h i
ch h
ad
t
ak
e np l
a c e18 m
o nt
h
sp
r e vi
o u sl y
.F
o r e v e ry
o n ei
nt
h
eh
o
u s eh
ol d
w
h
oh
ad p
a rt
i
ci p
at
ed i
nt
h
eE
st
u r r ot
ri
al
,t
h
e e n um
e r at
o r re
c o rd
ed
t
h
e n um b
e r o
f d
o s e s r e c
ei
ve
d
, v a cc
i
n a
ti
o n o ut
p
o st
v
i
si
t
ed
, a nd m
od
e of
t
r a n sp
o rt
at
i
o n u s ed
.I
nS
e ct
i
o n4
t
h
e e n um
e r at
o ri
nt
r od
u c ed
t
o al l
r e sp
o nd
e nt
s ah
y p
oth
et
i
c al
W
T P
c
h
a rg
ed
i
n af
ut
u r e v a c ci
n at
i
o np
r og
r am
(
a ct
u al
v a c ci
n e si
nt
h
e2 0 0 3
tr
i
al w
e r ef
r e e of
c
h
a rg
e)
,q
u e st
i
o n sw h i
ch
w
e r e u s ed
a st
h
eb
a si
sf
o rt
h
e st
at
ed p
r ef
e r e n c e a n al y
si
sr e
p
o rt
ed
el
s ew
h
e r e(
L
u c a s,J
e ul
a nd
et
al
.,
20 0 6
)
.S
e ct
i
o n5 f
o c u s ed
o n a ct
u al
o ra n
t
i
ci p
ate
d
tr a v e
l
c o st
sd
u ri
ng
t
h
e v a c ci
n at
i
o nt
ri
al
, a nd
r eq
ui
r ed
t
w
od i f f
e r e nt
s eq
u e n c e so
f
q
u e st
i
o n s : o n ef
o rh
o u s eh
old
st
h
at
r ep
o rt
ed
m
em
b
e r s'h
a vi
ng
t
r a v el
ed
t
o a v a c ci
n eo u
t
p
o st t
o ob
ta
i
n v a c ci
n e s, a nd
t
h
e ot
h
e rf
o rh
o u s eh
ol d
st
h
at
d i d
n ot
t
r a v el
.F
o rt
h
ef
o rm
e r,i
nte r v
i
ew
e r s a sk
ed
t
o s e et
h
ei
rg
r e e n v a c ci
n at
i
o n c a rd
s(
w
h i
ch
t
h
ey
h
ad b
e e nto
l d
to
k
e ep b y
t
h
eh
e al
t
h
w
o rk
e r s o rg
a ni
zi
ng
t
h
e v ac
ci
n at
i
o n eff
o rt
)
—
t
h
o ug
h
s om
e n ol
o ng
e rh
ad
t
h
em
.T
h
ei
nt
e r vi
ew
e r st
h
e ng
at
h
e re
d i
nf
o rm
at
i
o n ab
o ut
h
ow
p
e op
l
eh
ad
l
e a r n ed
ab
o ut t
h
e2 0
0 3
v a c ci
n at
i
o nc
am p
ai g
n ,h
ow
t
h
ey h
ad
tr a v e
l
ed
t
ot
h
e v a c ci
n at
i
o no u
t
p
os t
,h
ow
l
o ng i
t t
o ok
, a nd h
ow
l
o ng
t
h
ey h
ad
w
ai
t
ed i
nl i
ne
.F
o rt
h
o s eh
ou se
h
ol d
st
h
at
d i d
n ot
p
a rt
i
ci p
ate
i
nth
et
ri
a
l
,i
nt
e r vi
ew
e r s a sk
ed
w
h
et
h
e r o r n ot t
h
ey h
ad b
e e n aw
a r e of
t
h
etr
i
al
at t
h
et
i m
ei
t
h
ap p
e n ed
.H
o u s eh
ol d
st
h
at
d i d
n ot
k
n ow
ab
o ut
t
h
et
ri
al
w
e r e e x cl
ud
ed
f
r om
t
h
et
r a v el
c o st
a n al y
si
s.O
t
h
e rh
o u s eh
ol d
sw
e r e e x cl
ud
ed if
t
h
e r e sp
o nd
e nt
e xp l
ai
n
ed h
o u s eh
ol d l
a ck
of p
a rt
i
ci p
at
i
o n a sb
ei
ng d
u et
oj
o u r n ey i
ng
aw
ay f
ro
m
B
ei
r a,b
ei
ng
s
i
ck
o rp
re
g
n a nt
at
t
h
et
i m
e of
d i
str
i
b
ut
i
o n , o rb
ei
ng p
o o rl y
i
nf
o rm
ed
ab
o ut
t
h
e v a c ci
n e, u n s u r e ab
o ut
i
t
s s af
et
y
, o rt
h i
nk i
ng i
t
w
a s o nl
y f
o r ch
i l
d
r e n o r o nl y f
o r r e si d
e nt
s of
E
s t
u r r o .A l l
ot
h
e r n o n-p
a rt
i
ci p
a t
i
ng
h
o u s eh
ol
d
sw
e r e a s s um
ed
t
oh
a v em
ad
e a c o n s ci
o u s ch
oi
c e n ot t
o ob
t
ai
nv a c c
i
n e sb
a s ed
o nh
a vi
ng
r e c ei
v ed f
ul l i
nf
o rm
at
i
o n ab
o ut
t
h
et
ri
a
l
.F i
n al l y
,i
nt
e r vi
ew
e r sr e c o r