เอกสารประกอบการน าเสนอกรณีศึกษาครั้งที่ 1 ผลัดที่ 5 การฝึกปฏิบัติงาน เภสัชกรรมชุมชน
สถานที่ฝึกปฏิบัติงาน สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
โดย นสภ.จักกฤษ ห่ามกระโทก รหัสนิสิต 51211108 วันที่น าเสนอ 11 ตุลาคม 2556
Patient profile ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 20 ปี น้ าหนัก 46 kg ส่วนสูง 163 cm BMI 17.3 kg/m2 CC: มาด้วยอาการปวดท้องตรงกลาง PI: 2 อาทิตย์ก่อนหน้ามีอาการปวดท้องรับประทานยาลดกรดชนิดน้ าแล้วดีขึ้น 10 วันก่อนมีอาการปวดท้องเช่นเดิมรับประทานยาลดกรดชนิดน้ าแล้วอาการดีขึ้น 1 อาทิตย์ ก่อนยังคงมีอาการเช่นเดิม รับประทานยาลดกรดชนิดน้ าแล้วอาการดีขึ้น วันนี้ยังคงมีอาการปวดท้องตรงกลาง รู้สึกอึดอัด แน่นท้องเหมือนอาหารไม่ย่อย จึงมาขอค าปรึกษาที่ร้านยาคณะฯ โดย อาการปวดจะเป็นมากหลังกินข้าว โดยเฉพาะกินอาหารรสจัด มีอาการแสบร้อนมาตรงกลางยอดอกบ้าง หลังจากเข้ามาขอค าปรึกษาที่ร้านยาและได้รับยาไปแล้ว 4-5 ชั่วโมง มีอาการอาเจียน PMH: Thalassemia, ภูมิแพ้, โรคกระเพาะอาหาร SH: มักรับประทานอาหารไม่ค่อยตรงเวลา, ชอบรับประทานอาหารรสจัด, ช่วงที่ผ่านมาเครียดเรื่องการสอบปลายภาค, ดื่มชา กาแฟบ้างเป็นครั้งคราว และไม่ดื่มเหล้า/สูบบุหรี่ All: NKDA Med PTA Antacil® 30-45 cc x3 po pc Folic acid 1x1 po pc (ปัจจุบันไม่ได้รับประทานแล้ว)Problem: Uninvestigated Dyspepsia Subjective data ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 20 ปี น้ าหนัก 46 kg มาด้วยอาการปวดและแสบท้องตรงกลาง บางครั้งมีอาการร้อนขึ้นมา ตรงกลางอกด้วย โดยก่อนหน้านี้มักมีอาการปวดท้องตรงกลางมา 3-4 ครั้งแล้ว ทานยาลดกรดชนิดน้ าแล้วอาการทุเลาลง วันนี้ยังคงมีอาการปวดท้องตรงกลาง รู้สึกอึดอัด แน่นท้องเหมือนอาหารไม่ย่อย จึงมาขอค าปรึกษาที่ร้านยาคณะฯ โดยอาการปวดจะเป็นมากหลังกินข้าว โดยเฉพาะกินอาหารรสจัด มีอาการแสบร้อนมาตรงกลางยอดอกบ้างจึงมาขอค าปรึกษา ที่ร้านยา ผู้ป่วยมีพฤติกรรมทานอาหารไม่ตรงเวลาบ่อยครั้ง ชอบทานอาหารรสจัด ดื่มชา กาแฟบ้างเป็นครั้งคราว , มี ความเครียดเรื่องการสอบ ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่มีประวัติแพ้ยา จากการซักประวัติพบว่าผู้ป่วยไม่มีพฤติกรรมนอนทันทีหลังรับประทานอาหาร Objective data - ไม่มีข้อมูล
Assessment สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
Dyspepsia คือ อาการปวดท้อง เจ็บท้อง หรือความผิดปกติอื่นๆ (แสบท้อง อืด จุกเสียด แน่นตึง ลม เฟ้อ ที่บริเวณลิ้นปี่ หรือหน้าท้องช่วงบนเหนือสะดือ1 สามารถแบ่งชนิดของ Dyspepsia ตามสาเหตุได้เป็น 2 ชนิดคือ
1. Organic dyspepsia หรือ Structural dyspepsia2 เป็นชนิดที่หาสาเหตุได้ ดังนั้นต้องท าการรักษาที่สาเหตุ แต่พบ ได้ค่อนข้างน้อย เช่น
- Peptic ulcer disease
- Gastroesophageal reflux disease (GERD) - Liver and pancreatic disorders
- Gastric neoplasm
- Strongyloidiasis, Irritable bowel syndrome, chronic intestinal ischemia
2. Functional dyspepsia เป็นชนิดที่หาสาเหตุไม่ได้ พบได้ถึง 60-70% ของผู้ป่วย โดยไม่มีการตรวจพบความผิดปกติ จ าเพาะที่ท าให้เกิดภาวะ Dyspepsia โดยอาจมีปัจจัยเสี่ยงที่ท าให้เกิดกลุ่มอาการขึ้นมา เช่น
- ยา (drug induced dyspepsia) เช่น digoxin, theophylline, iron supplement, colchicines, NSAIDs เป็นต้น - อาหาร (food intolerance) เช่น การรับประทานอาหารรสจัด กาแฟ อาหารมัน การรับประทานอาหารปริมาณมาก - ภาวะเครียด หรือวิตกกังวล
- การสูบบุหรี่
อาการแสดงของ Dyspepsia1 แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ
1) Ulcer-like dyspepsia (กลุ่มอาการที่คล้ายกับ peptic ulcer หรือมีแผลในทางเดินอาหาร) - มีอาการปวดท้องเป็นอาการเด่น - ก าเริบตอนกลางคืนหรือท้องว่าง - อาการจะดีขึ้นเมื่อได้รับประทานอาหารหรือยาลดกรด - อาจจะบอกต าแหน่งได้ชัดเจน 2) Dysmotility-like dyspepsia - อาการอืดท้อง แน่นท้อง เป็นอาการเด่น - มักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย - บอกต าแหน่งที่ปวดได้ไม่ชัดเจน 3) Reflux-like dyspepsia - มักมีอาการแสบร้อนหน้าอก (heart burn) - เรอเปรี้ยว (acid regurgitation) - มักพบอาการมากขึ้นเวลานอนราบหรือก้มตัว หรือเวลารับประทานอาหารมันๆ - อาการจะทุเลาหากได้รับยาลดกรด ส าหรับผู้ป่วยรายนี้ยังไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยที่แน่ชัดว่าอาการดังกล่าวมีสาเหตุหรือไม่ (uninvestigated dyspepsia) ชนิดของอาการแสดงจากการซักประวัติถือว่ายังไม่สามารถจ าแนกได้ชัดเจน โดยปัจจัยเสี่ยงที่พบในผู้ป่วยรายนี้ คือ การรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา การรับประทานอาหารรสจัด และภาวะเครียดจากการสอบ
Guideline for the management of dyspepsia โดย American college of gastroenterology 20052 แผนภาพแสดง แนวทางการจัดการกับผู้ป่วย Dyspepsia2 - ผู้ป่วยที่มีภาวะ Dyspepsia และมีอายุ> 55 ปีหรือมี alarm features ควรได้รับการท า endoscopy เพื่อหาสาเหตุที่ แท้จริงของภาวะ dyspepsia - ผู้ป่วยที่มีภาวะ Dyspepsia และมีอายุ≤55 ปีและไม่พบ alarm features ควรพิจารณา (1) ทดสอบและรักษาการ ติดเชื้อ H. pyroli โดยใช้วิธี non-invasive และพิจารณาใช้ acid suppression (2) ให้ empiric treatment ด้วยยาก ลุ่ม Proton pump inhibitors เป็นระยะเวลา 4-8 สัปดาห์
แนวทางการรักษาภาวะ Dyspepsia ของประเทศไทย พ.ศ. 25421
ส าหรับผู้ที่มีภาวะ dyspepsia ที่ได้รับการแยกออกจากโรคที่น่าจะเป็นสาเหตุอื่นๆและไม่มี alarm symptoms ใดๆ ควรให้ค าแนะน าในการดูแลตนเอง ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต เช่น การรับประทานอาหาร ใม่ควรทานอิ่มจนเกินไป ไม่ควรนอนทันทีหลังทานอาหารอิ่มใหม่ๆ กินอาหารตรงตามเวลาทุกมื้อ หลักเลี่ยงอาหารรสจัด ของดอง น้ าอัดลม งดสูบบุหรี่ งด ดื่มสุรา งดการใช้ยาแก้ข้อและกล้ามเนื้ออักเสบ ระวังอย่าให้ท้องผูก ควรออกก าลังกาย ผ่อนคลายความเครียดและพักผ่อนให้ เพียงพอ และให้การรักษาตามอาการ
โดยอาจพิจารณาเลือกใช้ยา antisecretory หรือ prokinetic อย่างใดอย่างหนึ่ง หากมีอาการปวดแบบ ulcer-like เลือกใช้ antisecretory drug แต่ถ้าหากมีอาการแบบ reflux-like หรือ dysmotility-like เลือกใช้ prokinetic drug ระยะเวลาที่ ให้ยาประมาณ 2 สัปดาห์หากไม่ดีขึ้นพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาอีกกลุ่มหนึ่ง หรืออาจพิจารณาให้ยาทั้งสองตัวร่วมกัน กรณีที่อาการดี ขึ้นหรือหายตั้งแต่ 2 สัปดาห์แรกที่เริ่มให้ยา ควรพิจารณาให้ยาเดิมต่ออีก 4 สัปดาห์ รวมทั้งสิ้นประมาณ 6-8 สัปดาห์
การประเมินการรักษาที่ได้รับ (IESAC)
จากแนวทางการจัดการภาวะ Dyspepsia ในผู้ป่วยรายนี้ไม่พบว่ามี alarm symptoms ที่ควรส่งต่อการรักษา โดย เมื่อพิจารณาจากอาการแสดงของผู้ป่วยพบว่าไม่สามารถจ าแนกอย่างชัดเจนได้ว่าเป็นกลุ่มอาการ Dyspepsia ประเภทใด (เข้า ได้กับ Dyspepsia ทั้ง 3 แบบ) ดังนั้นควรพิจารณาการรักษาแบบ Empiric therapy โดยใช้ยากลุ่ม Proton pump inhibitors ร่วมกับยากลุ่ม prokinetic agents และยาบรรเทาอาการที่สามารถออกฤทธิ์ได้เร็ว
Guidance of the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia, NICE july 20003 การพิจารณาเลือกยา Acid suppression ควรเลือกใช้ยากลุ่ม proton pump inhibitors ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงกว่า ยาในกลุ่ม Histamine-2 receptor antagonists ในการยับยั้งการหลั่งกรดซึ่งจะส่งผลดีต่ออาการ reflux-like และ ulcer-like dyspepsia โดย NICE guideline กล่าวว่ายาในกลุ่ม PPIs ทุกตัวไม่ได้มีประสิทธิภาพแตกต่างกัน เมื่อใช้ในขนาด equivalent dose โดยมีความแตกต่างกันที่ราคาและข้อบ่งใช้ที่ได้รับรองเท่านั้น ส่วนด้านความปลอดภัยก็ไม่มีความแตกต่าง กัน ดังนั้นจึงควรเลือกยารักษาที่ราคาถูกที่สุด คือ Omeprazole 20 mg 1x1 po ac (ผู้ป่วยได้รับยาขนาด 20 mg 1x2 po ac)1-3
การพิจารณาเลือกยาในกลุ่ม Prokinetic agents โดยยาที่มีจ าหน่ายมีเพียงชนิดเดียว Domperidone ยาออกฤทธิ์ เป็น D2 antagonists ท าให้มีการหลั่ง Acetylcholine มากขึ้นช่วยให้เกิดกระบวนการ peristalsis เพื่อช่วยบรรเทาอาการ
reflux-like และ dysmotility-like dyspepsia Domperidone ออกฤทธิ์เป็น peripheral dopamine antagonist จึงไม่ พบภาวะ EPS ดังนั้นควรพิจารณาเพิ่ม Domperidone 10 mg 1x3 po ac1-3
การพิจารณาเลือกยาบรรเทาอาการกลุ่ม Antacids ยากลุ่มนี้ไม่ได้มีฤทธิ์ในการรักษา แต่สามารถช่วยบรรเทาอาการ ในระยะสั้นได้ดีเนื่องจากออกฤทธิ์โดยการสะเทินกรด และท าให้ pepsinogen ไม่ถูกเปลี่ยนแปลงเป็น pepsin ช่วยลดการเกิด แผลในกระเพาะได้ โดยจะส่งผลดีต่ออาการ reflux-like และ ulcer-like dyspepsia โดยควรพิจารณาใช้แบบน้ าเนื่องจาก สามารถออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าแบบชนิดเม็ด โดยสามารถพิจารณาใช้ยาที่เป็นสูตรผสมกับ anti-flatulence เช่น simethicone ร่วมด้วยก็ได้ ซึ่งผู้ป่วยได้รับยา antacil gel 30-45 ml x3 po pc ถือว่ามีความเหมาะสมแล้ว1-3
ตารางการประเมิน IESAC
Medications Indication1-3 Efficacy1-3 Safety4 Adherence Cost
Proton pump inhibitors Omprazole 20 mg - GPO® - O-Sid® - Miracid® เป็นยายับยั้งการหลั่งกรดที่แนว ทางการรักษาของ amreican college of gastroenterology และประเทศ ไทย แนะน าส าหรับให้การรักษาแบบ Empiric treatment ในผู้ป่วยที่มี อาการ ulcer-like dyspepsia ประสิทธิภาพของยาในกลุ่ม PPIs ไม่ได้มีความแตกต่างกัน NICE guideline แนะน าให้ใช้ตัวที่มี ราคาถูกที่สุด
Nausea (4%), Vomiting (3.2%), Flatulence (2.7%), Diarrhea (3.7%), Abdominal pain (5.2%), Headache (6.9%), Clostridium difficile diarrhea 1x1 po ac 14 ว ัน - 63 บาท - 75 บาท - 70 บาท Lansoprazole 15 mg - Prevacid®
Abdominal pain (5%), constipation (1-5%), Diarrhea (7%),
nausea (1.3-3%), Headache (1%), Clostridium difficile diarrhea - 910 บาท Pantoprazole 20 mg
- Controloc®
Abdominal pain (3%), Diarrhea (4%), Flatulence (4%),
Headache (5%), Clostridium difficile diarrhea - 920 บาท
Esomeprazole 20 mg - Nexium®
Headache (≤8%), Flatulence (≤5%), diarrhea (≤7%), abdominal pain (1-3.8%), Nausea (1-2%) - 465 บาท (40 mg/cap) - 790 บาท (20 mg/cap) Prokinetic agents Domperidone - Molax-M® - Dom-M® - Motiulium® เป็นยากลุ่มที่ช่วยเพิ่มการเคลื่อนไหว ของล าไส้ที่แนวทางการรักษาของ ประเทศไทยแนะน าให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี ภาวะ Dysmotility-like และ reflux-like dyspepsia - Headache (1%), 1x3 po a c - 25 บาท/10 เม็ด - 25 บาท/10 เม็ด - 95 บาท/20 เม็ด Antacids Antacid - Belcid® - Maalox® - Antacil gel® ยาลดกรดเป็นยาช่วยบรรเทาอาการ ปวดแสบร้อน จากกรดในกระเพาะ อาหาร ที่มีระยะในการออกฤทธิ์สั้น แต่สามารถออกฤทธิ์ได้เร็ว โดยเป็นยา ที่ใช้ส าหรับบรรเทาอาการเท่านั้น ช่วยบรรเทาอาการแสบร้อน ปวด ท้องอย่างรวดเร็ว มีประสิทธิภาพ แต่มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้น - อาจให้เกิดอาการท้องผูกหรือท้องเสีย - อาจลดการดูดซึมยาที่อาศัยกรดในการดูดซึม 2-3 t bsp x3 po pc ขนาด 240 ml - 40 บาท - 65 บาท - 45 บาท
Plan เป้าหมายการรักษา 1. เพื่อบรรเทาอาการปวดของผู้ป่วย 2. ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ า 3. ลดอาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น GI perforation, GI bleeding เป็นต้น แผนการรักษา 1. Omeprazole 20 mg 1x1 po ac 14 วัน 2. Domperidone 10 mg 1x3 po ac
3. Antacid (antacil gel®) 2-3 tbsp x3 po pc การติดตามประสิทธิภาพการรักษา
- มีอาการแสดงทางคลินิกของภาวะ Dyspepsia ลดลง เช่น อาการปวดท้อง, อาการแสบร้อนตรงกลางอก, อาการ คลื่นไส้อาเจียน
การติดตามความปลอดภัย
- Omeprazole เช่น clostridium difficile diarrhea, GI S/E (ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย) - Domperidone เช่น อาการปวดหัว (พบได้น้อย) - Antacid เช่น อาการท้องผูก ท้องเสีย การเกิดอันตรกริยากับยาอื่นๆ การให้ค าแนะน าผู้ป่วย 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร เช่น การรับประทานอาหารให้ตรงเวลา การหลีกเลี่ยงรับประทาน อาหารรสจัด น้ าอัดลม ชากาแฟ ของหมักดอง 2. พักผ่อนให้เพียงพอ พยายามไม่เครียด 3. การรับประทานยาสม่ าเสมอ โดยควรรับประทาน antacid ห่างจาก Omeprazole อย่างน้อย 2 ชั่วโมง 4. การสังเกตอาการที่เป็นสัญญาณของโรคทางระบบทางเดินอาหารที่รุนแรง (alarm sign) ควรได้รับการตรวจวินิจฉัย โดยแพทย์ เช่น ถ่ายเป็นเลือดสดหรือสีด า อาเจียนเป็นเลือด กลืนล าบาก เป็นต้น Future plan 1. หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี ควรได้รับยารักษาเพิ่มอีก 4 สัปดาห์ 2. หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองการรักษาใน 2 สัปดาห์ควรพิจารณาเพิ่ม Omeprazole เป็น 20 mg 1x2 po ac จากนั้นดู การตอบสนองใน 2 สัปดาห์ เอกสารอ้างอิง 1. กรรณิการ์ พรพัฒน์กุล, อุดม คชินทร, วโรชา มหาชัย, ก าธร เผ่าสวัสดิ์, ชุติมา ประมูลสินทรัพย์, บัญชา โอวาทฬารพร, และคณะ. แนว ทางการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย Dyspepsia และผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Helicobacter pylori ในประเทศไทย . กรุงเทพ: จิรังรัชต์; 2542.
2. Talley NJ, Vakil N, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-2337.
3. The national institute for clinical excellent. Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia. London: The national institute for clinical excellent; July 2000.
4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP ,Lance LL, et al, editors. Drug information handbook. 19th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2010.
