Instrumen p3g_edt 01032017

(1)

INSTRUMEN

Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri

(P3G)

RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN PASIEN RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN PASIEN

No.

No. Pemeriksaan Pemeriksaan HasilHasil

1.

Activity of Daily Living (ADL) Activity of Daily Living (ADL) dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi

2.

Instrumental Activities of Daily Living (IADL)Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Lawton Lawton

3.

Risiko Jatuh Pasien Lanjut UsiaRisiko Jatuh Pasien Lanjut Usia

4.

Geriatric Depression Scale (GDS)Geriatric Depression Scale (GDS)

5.

Mini CogMini Cog dan dan Clock Drawing Test (CDT4)Clock Drawing Test (CDT4)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2017

Nama

Nama Pasien

Pasien

::

Umur

:

Umur

:

Alamat

:

Alamat

:

Nama

Nama Pemeriksa

Pemeriksa ::

Nomor Register

(2)

PENILAIAN

A

A C

CTI

TIV

VIT

ITY O

Y O F D

F DA

A IL

IL Y L

Y L IV

IV IN

IN G

G

(ADL) DENGAN

INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

Tanggal:

Tanggal: ……….

……….

Nama :

Nama : ………..

………..

Umur/Jenis

Umur/Jenis Kelamin

Kelamin :

: ...

...tahun

...tahun /

/ ...

...

NO

NO FUNGSI FUNGSI SKOR SKOR KETERANGAN KETERANGAN HASILHASIL 1

1 Mengendalikan Mengendalikan rangsangrangsang BAB BAB 0 0 1 1 2 2

Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu) Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu) Terkendali teratur

Terkendali teratur 2

2 Mengendalikan Mengendalikan rangsangrangsang BAK BAK 0 0 1 1 2 2

Tak terkendali atau pakai kateter Tak terkendali atau pakai kateter

Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam) Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam) Mandiri

Mandiri 3

3 Membersihkan Membersihkan diri diri (mencuci(mencuci wajah, menyikat rambut, wajah, menyikat rambut, mencukur kumis, sikat gigi) mencukur kumis, sikat gigi)

0 0 1 1

Butuh pertolongan orang lain Butuh pertolongan orang lain Mandiri

Mandiri 4

4 Penggunaan WC Penggunaan WC (keluar(keluar masuk WC, masuk WC, melepas/memakai celana, melepas/memakai celana, cebok, menyiram) cebok, menyiram) 0 0 1 1 2 2

Tergantung pertolongan orang lain Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain

yang lain Mandiri Mandiri 5

5 Makan Makan minum minum (jika (jika makanmakan harus berupa potongan, harus berupa potongan, dianggap dibantu) dianggap dibantu) 0 0 1 1 2 2 Tidak mampu Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan Perlu ditolong memotong makanan Mandiri

Mandiri 6

6 Bergerak Bergerak dari dari kursi kursi roda roda keke tempat

tempat tidur tidur dan dan sebaliknyasebaliknya (termasuk duduk di tempat (termasuk duduk di tempat tidur) tidur) 0 0 1 1 2 2 3 3 Tidak mampu Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang) Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang) Bantuan minimal 1 orang

Bantuan minimal 1 orang Mandiri

Mandiri 7

7 Berjalan Berjalan di di tempat tempat rata rata (atau(atau jika

jika tidak tidak bisa bisa berjalan,berjalan, menjalankan kursi roda) menjalankan kursi roda)

0 0 1 1 2 2 3 3 Tidak mampu Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri

Mandiri 8

8 Berpakaian Berpakaian (termasuk(termasuk memasang tali sepatu, memasang tali sepatu, mengencangkan sabuk) mengencangkan sabuk) 0 0 1 1 2 2

Tergantung orang lain Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) Mandiri

Mandiri 9

9 Naik Naik turun turun tangga tangga 00 1 1 2 2 Tidak mampu Tidak mampu Butuh pertolongan Butuh pertolongan Mandiri Mandiri 10 10 Mandi Mandi 00 1 1

Tergantung orang lain Tergantung orang lain Mandiri

Mandiri Skor Total Skor Total

Skor Modifikasi Barthel Indeks (Nilai AKS):

(3)

INSTRUM

INSTRUMENTAL

ENTAL AC

AC TI

TIVIT

VITIES

IES OF DAILY

OF DAILY LIVI

LIVING

NG

(

IADL) LA WTO

IADL) LA

WTON

N

Tanggal

Tanggal : : ……….………. Nama

Nama : ………..: ……….. Umur/Jenis Kelamin : ...tahun / ...Umur/Jenis Kelamin : ...tahun / ...

Skor Hasil Skor Hasil Dapat menggunakan telepon

Dapat menggunakan telepon Mengoperasikan

Mengoperasikan telepon telepon sendiri sendiri dan dan mencari mencari dan dan menghubungi menghubungi nomor nomor 11 Menghubungi

Menghubungi beberapa beberapa nomor nomor yang yang diketahui diketahui 11 Menjawab

Menjawab telepon telepon tetapi tetapi tidak tidak menghubungi menghubungi 11 Tidak

Tidak bisa bisa menggunakan menggunakan telepon telepon sama sama sekali sekali 00 Mampu pergi ke suatu tempat

Mampu pergi ke suatu tempat Berpergian

Berpergian sendiri sendiri menggunakan menggunakan kendaraan kendaraan umum umum atau atau menyetir menyetir sendiri sendiri 11 Mengatur

Mengatur perjalanan perjalanan sendiri sendiri 11 Perjalanan

Perjalanan menggunakan menggunakan transportasi transportasi umum umum jika jika ada ada yang yang menyertai menyertai 00 Tidak

Tidak melakukan melakukan perjalanan perjalanan sama sama sekali sekali 00 Dapat berbelanja

Dapat berbelanja Mengatur

Mengatur semua semua kebutuhan kebutuhan belanja belanja sendiri sendiri 11 Perlu

Perlu bantuan bantuan untuk untuk mengantar mengantar belanja belanja 00 Sama

Sama sekali sekali tidak tidak mampu mampu belanja belanja 00 Dapat menyiapkan makanan

Dapat menyiapkan makanan Merencanakan,

Merencanakan, menyiapkan, menyiapkan, dan dan menghidangkan menghidangkan makanan makanan 11 Menyiapkan

Menyiapkan makanan makanan jika jika sudah sudah tersedia tersedia bahan bahan makanan makanan 00 Menyiapkan

Menyiapkan makanan makanan tetapi tetapi tidak tidak mengatur mengatur diet diet yang yang cukup cukup 00 Perlu

Perlu disiapkan disiapkan dan dan dilayani dilayani 00 Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga Merawat

Merawat rumah rumah sendiri sendiri atau atau bantuan bantuan kadang-kadang kadang-kadang 11 Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur,

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring)

mencuci piring)

1 1 Perlu

Perlu bantuan bantuan untuk untuk semua semua perawatan perawatan rumah rumah sehari-hari sehari-hari 11 Tidak

Tidak berpartisipasi berpartisipasi dalam dalam perawatan perawatan rumah rumah 00 Dapat mencuci pakaian

Dapat mencuci pakaian Mencuci

Mencuci semua semua pakaian pakaian sendiri sendiri 11 Mencuci

Mencuci pakaian pakaian yang yang kecil kecil 11 Semua

Semua pakaian pakaian dicuci dicuci oleh oleh orang orang lain lain 00 Dapat mengatur obat - obatan

Dapat mengatur obat - obatan Meminum

Meminum obat obat secara secara tepat tepat dosis dosis dan dan waktu waktu tanpa tanpa bantuan bantuan 11 Tidak

Tidak mampu mampu menyiapkan menyiapkan obat obat sendiri sendiri 00 Dapat mengatur keuangan

Dapat mengatur keuangan Mengatur

Mengatur masalah masalah finansial finansial (tagihan, (tagihan, pergi pergi ke ke bank) bank) 11 Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting

untuk transaksi penting

1 1 Tidak

Tidak mampu mampu mengambil mengambil keputusan keputusan finansial finansial atau atau memegang memegang uang uang 00 Total

Total

Skoring IADL Skoring IADL Dikerjakan

Dikerjakan oleh oleh orang orang lain lain 00 Perlu

Perlu bantuan bantuan sepanjang sepanjang waktu waktu 11 Perlu

Perlu bantuan bantuan sesekali sesekali 22

Independen/mandiri 3-8

(4)

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Tanggal

Tanggal : ……….

: ……….

Nama

: ………..

Umur/Jenis Kelamin : ...tahun / ...

NO

NO RISIKO RISIKO SKALA SKALA HASILHASIL

1

1 Gangguan Gangguan gaya gaya berjalan berjalan (diseret, (diseret, menghentak, menghentak, berayun) berayun) 44 2

2 Pusing Pusing atau atau pingsan pingsan pada pada posisi posisi tegak tegak 33 3

3 Kebingungan Kebingungan setiap setiap saat saat (contoh:pasien (contoh:pasien yang yang mengalami mengalami demensia) demensia) 33 4

4 Nokturia/Inkontinen Nokturia/Inkontinen 33 5

5 Kebingungan Kebingungan intermiten intermiten (contoh (contoh pasien pasien yang yang mengalamimengalami delirium/

delirium/ Acute confusional state Acute confusional state))

2 2

6

6 Kelemahan Kelemahan umum umum 22

7

7 Obat-obat Obat-obat berisiko berisiko tinggi tinggi (diuretic, (diuretic, narkotik, narkotik, sedative, sedative, antipsikotik,antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic, NSAID)

antidepresan, neuroleptic, NSAID)

2 2

8

8 Riwayat Riwayat jatuh jatuh dalam dalam 2 2 bulan bulan terakhir terakhir 22 9

9 Osteoporosis Osteoporosis 11

10

10 Gangguan Gangguan pendengaran pendengaran dan/atau dan/atau penglihatan penglihatan 11 11

11 Usia Usia 70 70 tahun tahun ke ke atas atas 11 Jumlah

Jumlah

Tingkat risiko :



Risiko rendah

Risiko rendah bila

bila skor

skor 1-3

1-3



Lakukan intervensi risiko rendah



Risiko tinggi bila skor ≥ 4



Lakukan intervensi risiko tinggi

(5)

INSTRUMEN

GE

GE RIATRIC D

RIATRIC DEPR

EPR ESS

ESS IO

ION SCALE (GDS)

N SCALE (GDS)

Tanggal

Tanggal : ……….

: ……….

Nama

Nama : ………..

: ………..

Umur/Jenis Kelamin :

Umur/Jenis Kelamin : ...

...tahun /

tahun / ...

...

Pilihlah jawaban

Pilihlah jawaban yang

yang paling

paling tepat

tepat untuk

untuk menggambarkan

menggambarkan perasaan Anda selama dua minggu

perasaan Anda selama dua minggu

terakhir.

No

No Pertanyaan Pertanyaan SkorSkor

1

1 Apakah Apakah anda anda pada pada dasarnya dasarnya puas puas dengan dengan kehidupan kehidupan anda? anda? YAYA TIDAKTIDAK 2

2 Apakah Apakah anda anda sudah sudah meninggalkan banymeninggalkan banyak ak kegiatan dkegiatan dan an minatminat /kesenangan anda?

/kesenangan anda?

YA

YA TIDAKTIDAK 3

3 Apakah Apakah anda anda merasa merasa kehidupan kehidupan anda anda hampa?hampa? YA YA TIDAKTIDAK 4

4 Apakah Apakah anda anda sering sering merasa merasa bosan?bosan? YA YA TIDAKTIDAK 5 Apakah

5 Apakah anda anda mempunyai mempunyai semangat semangat baik baik setiap setiap saat? saat? YAYA TIDAKTIDAK 6

6 Apakah Apakah anda anda takut takut sesuatu sesuatu yang yang buruk buruk akan akan terjadi terjadi pada pada anda?anda? YA YA TIDAKTIDAK 7

7 Apakah Apakah anda anda merasa merasa bahagia bahagia pada pada sebagian sebagian besar besar hidup hidup anda? anda? YAYA TIDAKTIDAK 8

8 Apakah Apakah anda anda sering sering merasa merasa tidak tidak berdaya?berdaya? YA YA TIDAKTIDAK 9

9 Apakah Apakah anda anda lebih lebih senang senang tinggal tinggal di di rumah rumah daripada pedaripada pergi rgi ke ke luar luar dandan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

mengerjakan sesuatu hal yang baru?

YA

YA TIDAKTIDAK 10

10 Apakah Apakah anda anda merasa merasa mempunyai mempunyai banyak banyak masalah masalah dengan dengan daya daya ingatingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

anda dibandingkan kebanyakan orang?

YA

YA TIDAKTIDAK 11

11 Apakah Apakah anda anda pikir pikir hidup hidup anda anda sekarang sekarang ini ini menyenangkan? menyenangkan? YAYA TIDAKTIDAK 12

12 Apakah Apakah anda anda merasa merasa tidak tidak berharga berharga seperti seperti perasaan perasaan anda anda saat saat kini?kini? YA YA TIDAKTIDAK 13

13 Apakah Apakah anda anda merasa merasa penuh penuh semangat? semangat? YAYA TIDAKTIDAK 14

14 Apakah Apakah anda anda merasa merasa bahwa bahwa keadaan keadaan anda anda tidak tidak ada ada harapan?harapan? YA YA TIDAKTIDAK 15

15 Apakah Apakah anda anda pikir pikir bahwa bahwa orang orang lain lain lebih lebih baik baik keadaannya keadaannya dari dari anda?anda? YA YA TIDAKTIDAK TOTAL SKOR

TOTAL SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS

a.

a. Jelaskan pada

Jelaskan pada pasien bahw

pasien bahwa pemeriksa a

a pemeriksa akan menanyakan

kan menanyakan keadaan perasaannya

keadaan perasaannya dalam

dalam dua

dua

minggu terakhir,

minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah,

tidak ada jawaban benar salah, jawablah

jawablah ya atau

ya atau tidak

tidak sesuai dengan

sesuai dengan

perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.

b.

b. Bacakan

Bacakan pertanyaan

pertanyaan nomor

nomor 1

1 –

– 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien.

15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien.

Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda

(lingkari) jawaban pasien tersebut.

c.

c. Setelah

Setelah semua

semua pertanyaan

pertanyaan dijawab,

dijawab, hitunglah

hitunglah jumlah j

jumlah jawaban y

awaban yang berceta

ang bercetak tebal

k tebal. Setiap

. Setiap

jawaban (y

jawaban (ya/tidak) ya

a/tidak) yang berceta

ng bercetak tebal dib

k tebal diberi nilai satu

eri nilai satu (1).

(1).

d.

d. Jumlah

Jumlah skor

skor diantara

diantara 5-9

5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.

menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.

e.

(6)

INSTRUMEN

PEMERIKSAAN

MIN

MIN I C

I C OG

OG

DAN

CLOCK DR

CLOCK DR AWIN

AWING TEST

G TEST

Cara pemeriksaan:

1. 1. Mintalah pasien

Mintalah pasien untuk mendengarkan

untuk mendengarkan dengan cermat,

dengan cermat, mengingat, dan

mengingat, dan kemudian mengulangi

kemudian mengulangi

tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang akan disampaikan oleh

pemeriksa.

2. 2. Instruksik

Instruksikan pasien untuk

an pasien untuk menggambar jam pada

menggambar jam pada selembar kertas kosong atau

selembar kertas kosong atau berik

berikan

an

pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas

3. 3. Pasien diminta untuk menggambar

Pasien diminta untuk menggambar jam yang

jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat

menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh

sepuluh

menit (pukul 11.10).

4. Minta pasien untuk menyebutkan kembali tiga kata yang telah disebutkan di awal

pemeriksaan.

5. 5. Bila pasien tidak

Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata yang

mampu menyebutkan kata-kata yang pertama kali diucapkan pada

pertama kali diucapkan pada awal

awal

pemeriksaan, maka tidak perlu ditanyakan kembali. Karena hal tersebut telah menunjukkan

hendaya kognitif.

Cara pemeriksaan

Cloc

Clock Dr

k Dr a

awin

wing

g Te

Tes

s SS kor 4

kor 4

((

CDT 4

):

1. 1. Mintalah responden

Mintalah responden untuk

untuk menggambar sebuah

menggambar sebuah jam

jam bundar

bundar lengkap

lengkap dengan

dengan angka-angkanya

angka-angkanya

dan jarum jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (11.10)

2. 2. Siapkan

Siapkan bahan:

bahan:



Selembar kertas

Selembar kertas putih

putih kosong, atau

kosong, atau selembar kertas

selembar kertas dengan

dengan gambar lingkaran,

gambar lingkaran, untuk

untuk

pasien yang tidak mampu menggambar lingkaran)



Pensil

Pensil tanpa

tanpa penghapus

penghapus

Penilaian Skor penilaian

Clock Dra

Clock Drawin

wing

g Te

Test S

st S kor 4

kor 4

(modifiksi) (CDT4) :



Beri

Beri Skor 1

Skor 1 (satu) untuk

(satu) untuk masing

masing –

–masing poin di bawah ini jika benar :

masing poin di bawah ini jika benar :

Poin Penilaian :

Hasil

Penilaian

1. Gambar lingkaran utuh

2. Menulis angka lengkap 1-12

3. Angka berurutan dan tepat letaknya

4. Jarum jam menunjukkan pukul 11.10



Jika

Jika poin

poin tersebut dilakukan

tersebut dilakukan tidak sesuai

tidak sesuai maka

maka diberikan skor

diberikan skor 0

0 Interpretasi hasil pemeriksaan

Interpretasi hasil pemeriksaan

Mini C

Mini C og

og

dan

Clock Draw

Clock Drawing Tes

ing Tes t

t

(CDT4)



Dikatakan curiga

Dikatakan curiga fungsi kognitifnya

fungsi kognitifnya menurun apabila

menurun apabila tidak dapat

tidak dapat mengingat satu

mengingat satu atau

atau lebih kata

lebih kata

yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan sempurna

(skor 4)



Tetapi apabila dapat

Tetapi apabila dapat mengingat tiga

mengingat tiga kata yang

kata yang diberikan sebelumnya dan

diberikan sebelumnya dan atau mampu

atau mampu

menggambar jam dengan sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal

(7)

LEMBAR PEMERIKSAAN

CLOCK DR

CLOCK DR AWIN

AWING TES

G TES T

T

Tanggal

Tanggal : ……….

: ……….

Nama

Nama : ………

: ………

Umur/Jenis

Umur/Jenis Kelamin

Kelamin :

: ...

...tahun

tahun /

/ ...

...

Hasil Penilaian : Hasil Penilaian :

Mini

Mini Cog

Cog

::

Clock Drawing Test (CDT4)

::

(8)

INSTRUMEN

EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Nomor identifikasi :

Nama Responden

Nama Responden :………...

:………... Umur :

Umur : ………. Tahun:

………. Tahun: …..

…..

Pendidikan : ……… Dominansi hemisfer

Pendidikan : ……… Dominansi hemisfer : kinan / kidal*

: kinan / kidal*

Pemeriksa : ……….... Tgl ………..

BUTIR TES

BUTIR TES NILAINILAI

MAKS

MAKS NILAINILAI

ORIENTASI ORIENTASI

1

1 Sekarang Sekarang (tahun), (tahun), (musim), (musim), (bulan), (bulan), (tanggal), (tanggal), hari hari apa? apa? 55 2

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang)Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) ((tanyakantanyakan pada responden) pada responden) 5 5 REGISTRASI REGISTRASI 3

3 Pemeriksa Pemeriksa menyebut menyebut 3 3 benda benda yang yang berbeda berbeda kelompoknya kelompoknya selang selang 1 1 detik detik (misal(misal apel, uang, meja), responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama apel, uang, meja), responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan

dan catat jumlah pengulangan

3 3

ATENSI DAN KALKULASI ATENSI DAN KALKULASI 4

4 Pengurangan Pengurangan 100 100 dengan dengan 7 7 secara secara berturutan. berturutan. Nilai Nilai 1 1 untuk untuk tiap tiap jawaban jawaban yangyang benar. Hentikan se

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atelah 5 jawaban. Atau tau responden diminta responden diminta mengeja terbalikmengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai

kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnyayang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) uyahw=2 nilai) 5 5 MENGINGAT KEMBALI ( MENGINGAT KEMBALI (R E C A L LR E C A L L)) 5

5 Responden Responden diminta diminta menyebut menyebut kembali kembali 3 3 nama nama benda benda di di atas atas 33

BAHASA BAHASA 6

6 Responden Responden diminta diminta menyebutkan menyebutkan nama nama benda benda yang yang ditunjukkan ditunjukkan (perlihatkan(perlihatkan pensil dan jam tangan )

pensil dan jam tangan )

2 2

7

7 Responden diminta mengulang kalimat:”Responden diminta mengulang kalimat:” tanpa kalau dan atau tetapi”tanpa kalau dan atau tetapi” 11 8

8 Responden diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan anda,Responden diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di

lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.lantai”.

3 3

9

9 Responden Responden diminta diminta membaca membaca dan dan melakukan melakukan yang yang dibacanya: dibacanya: “Pejamkanlah“Pejamkanlah mata anda”

mata anda”

1 1

10

10 Responden Responden diminta diminta menulis menulis sebuah sebuah kalimat kalimat secara secara spontan spontan 11 11

11 Responden Responden diminta diminta menyalin menyalin gambar gambar 11

Skor

Skor Total Total 3030

Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis aksis: Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis aksis:

(9)

INSTRUMEN

A

A B

B B

B R

R EE V

VIA

IA TE

TE D ME

D ME NT

NTA

A L T

L TEE SS T (A

T (A MT)

MT)

Tanggal : ………. Tanggal : ………. Nama

Nama : ………..: ……….. Umur/Jenis Kelamin : ...tahun / ...Umur/Jenis Kelamin : ...tahun / ...

Salah

Salah =

= 0

0 Benar

Benar =

= 1

1 A

A

Berapakah

Berapakah umur And

umur Anda?

a?

B

Jam

Jam berapa

berapa sekarang?

sekarang?

C

Di

Di mana

mana alamat

alamat rumah

rumah Anda?

Anda?

D

Tahun berapa

Tahun

berapa sekarang?

sekarang?

E

Saat

Saat ini

ini kita

kita sedang

sedang berada

berada di

di mana?

mana?

F

Mampukah pasien

Mampukah

pasien mengenali

mengenali dokter

dokter atau

atau perawat?

perawat?

G

Tahun

Tahun berapa

berapa Indonesia

Indonesia merdeka?

merdeka?

H

Siapa nama

Siapa

nama presiden

presiden RI

RI sekarang?

sekarang?

I

Tahun

Tahun berapa

berapa Anda

Anda lahir?

lahir?

j

Menghitun

Menghitung mundu

g mundur dari 20 sa

r dari 20 sampai 1

mpai 1

Jumlah skor:

K

Perasaan

Perasaan hati

hati (afek):

(afek): pilih

pilih yang

yang sesuai

sesuai dengan

dengan kondisi

kondisi pasien

pasien

1. 1. Baik

Baik 2.

2. Labil

Labil

3. 3. Depresi

Depresi 4.

4. Gelisah

Gelisah

5. 5. Cemas

Cemas

Cara Pelaksanaan:

1. 1. Minta pasien untuk

Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda

menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada

centang (V) pada nilai nol (0) jika

nilai nol (0) jika

salah dan

salah dan satu (1)

satu (1) jika benar

jika benar

2. 2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K

Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.

tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.

3. Interpretasi :

-

- Skor

Skor 8-10

8-10 menunjukkan

menunjukkan normal

normal,,

-

- skor

skor 4-7

4-7 gangguan

gangguan ingatan

ingatan sedang

sedang dan

dan

-

(10)

INSTRUMEN

MIN

MIN I NU

I NUTR

TR IO

IONA

NA L A

L A SS SS EE SS SS ME

ME NT

NT

(MNA)

I. SKRINING I. SKRINING Tanggal : Tanggal : Nama:

Nama: Jenis Jenis kelamin kelamin ::

Umur : Umur : Berat

Berat badan badan (kg) (kg) : : Tinggi Tinggi badan badan (cm) (cm) :: FORM SKRINING*

FORM SKRINING*

Hasil Penilaian Hasil Penilaian A.

A. Apakah Apakah anda anda mengalami mengalami penurunan penurunan asupan asupan makanan makanan dalam dalam 3 3 bulan bulan terakhirterakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?

mengunyah atau menelan?

0 = kehilangan nafsu makan berat (severe) 0 = kehilangan nafsu makan berat (severe) 1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate) 1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate) 2 = tidak kehilangan nafsu makan

2 = tidak kehilangan nafsu makan B.

B. Kehilangan berat Kehilangan berat badan dbadan dalam tiga alam tiga bulan terakhir bulan terakhir ?? 0 = kehilangan BB > 3 kg 0 = kehilangan BB > 3 kg 1 = tidak tahu 1 = tidak tahu 2 = kehilangan BB antara 1 2 = kehilangan BB antara 1 – – 3 kg 3 kg 3 = tidak mengalami kehilangan BB 3 = tidak mengalami kehilangan BB C.

C. Kemampuan Kemampuan melakukan melakukan mobilitas mobilitas ?? 0 = di ranjang saja atau di kursi roda 0 = di ranjang saja atau di kursi roda

1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/ 1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/

jalan-jalan ke luar jalan-jalan ke luar

2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa 2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa D.

D. Menderita stress psiMenderita stress psikologis atau kologis atau penyakit akut penyakit akut dalam tiga bulan dalam tiga bulan terakhir ?terakhir ? 0 = ya

0 = ya 2 = tidak 2 = tidak E.

E. Mengalami Mengalami masalah masalah neuropsikologis?neuropsikologis? 0 = dementia atau depresi berat 0 = dementia atau depresi berat 1 = demensia sedang (moderate) 1 = demensia sedang (moderate) 2 = tidak ada masalah psikologis 2 = tidak ada masalah psikologis F.

F. Nilai Nilai IMT IMT (Indeks (Indeks Massa Massa Tubuh) Tubuh) ?? 0 = IMT < 19 kg/m 0 = IMT < 19 kg/m22 1 = IMT 19 - 21 1 = IMT 19 - 21 2 = IMT 21 2 = IMT 21 – – 23 23 3 = IMT > 23 3 = IMT > 23 SUB TOTAL SUB TOTAL SKOR SKRINING SKOR SKRINING 

Sub total maksimal : 14Sub total maksimal : 14



Jika nilai > 12Jika nilai > 12 – – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian



(11)

II.

PENILAIAN

FORMULIR PENILAIAN **

Hasil Penilaian Hasil Penilaian G.

G. Apakah Apakah anda tinggal anda tinggal mandiri ? mandiri ? (bukan di (bukan di panti/Rumah Sakit)?panti/Rumah Sakit)? 0 = tidak

0 = tidak 1 = ya 1 = ya H.

H. Apakah anda Apakah anda menggunakan lebih menggunakan lebih dari tiga dari tiga macam obat macam obat per hariper hari 0 = ya

0 = ya 1 = tidak 1 = tidak I.

I. Apakah Apakah ada ada luka luka akibat akibat tekanan tekanan atau atau luka luka di di kulit?kulit? 0 = ya

0 = ya 1 = tidak 1 = tidak J.

J. Berapa Berapa kali andkali anda mengonsumsi a mengonsumsi makan lengmakan lengkap / kap / utama per utama per hari ?hari ? 0 = 1 kali 0 = 1 kali 1 = 2 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali 2 = 3 kali K.

K. Berapa Berapa banyak banyak anda anda mengonsumsi makanan mengonsumsi makanan sumber protein?sumber protein?



 Sedikitnya Sedikitnya 1 1 porsiporsi dairy dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari ya/tidak ya/tidak



 2 a2 atau lebih tau lebih porsi kacang-kacangan porsi kacang-kacangan atau telur atau telur per mingguper minggu ya / tidak ya / tidak



 Daging Daging ikan ikan atau atau unggas unggas setiap setiap harihari  ya / tidak ya / tidak 0.0

0.0 = = jika jika 0 0 atau atau hanya hanya ada ada 1 1 jawabnya jawabnya yaya 0.5

0.5 = = jika jika terdapat terdapat 2 2 jawaban jawaban yaya 1.0

1.0 = = jika jika terdapat terdapat 3 3 jawaban jawaban yaya L.

L. Apakah anda Apakah anda mengkonsumsi buah mengkonsumsi buah atau sayur atau sayur sebanyak 2 sebanyak 2 porsi atau lebih porsi atau lebih perper hari ? hari ? 0 = tidak 0 = tidak 1 = ya 1 = ya M.

M. Berapa banyak caiBerapa banyak cairan (air, jus, kopi, ran (air, jus, kopi, teh, susu) yang teh, susu) yang dikonsumsi per hadikonsumsi per hari ?ri ? 0.0

0.0 = = kurang dkurang dari 3 ari 3 gelasgelas 0.5 = 3

0.5 = 3 – – 5 gelas 5 gelas 1.0 = lebih dari 5 gelas 1.0 = lebih dari 5 gelas N.

N. Apakah anda mengkonsumsi Apakah anda mengkonsumsi buah atau saybuah atau sayur sebanyak 2 ur sebanyak 2 porsi atau lebih perporsi atau lebih per hari ? hari ? 0 = tidak 0 = tidak 1 = ya 1 = ya O.

O. Bagaimana Bagaimana cara cara makan makan ?? 0 = harus disuapi

0 = harus disuapi

1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan 1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan 2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga 2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga P.

P. Pandangan Pandangan sendiri sendiri mengenai mengenai status status gizi gizi anda anda ?? 0 = merasa malnutrisi

0 = merasa malnutrisi

1 = tidak yakin mengenai status gizi 1 = tidak yakin mengenai status gizi 2 = tidak ada

(12)

Hasil Penilaian Hasil Penilaian Q. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur,

Q. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?

tersebut ? 0

0 = = tidak tidak sebaik sebaik diadia 0.5 = tidak tahu

0.5 = tidak tahu 1.0 = sama baiknya 1.0 = sama baiknya 2.0

2.0 = = lebih lebih baikbaik R.

R. Lingkar Lingkar lengan lengan atas atas (cm)?(cm)? 0 0 = = < < 21 21 cmcm 0.5 0.5 = = 2121 – – 22 cm 22 cm 1,0 1,0 = ≥22 cm= ≥22 cm S.

S. Lingkar Lingkar betis betis (cm) (cm) ?? 0 0 < < 31 31 cmcm 1 1 > > 31 31 cmcm SUB TOTAL SUB TOTAL **

**

PENILAIAN SKOR:

I.Skor Skrining



II.Skor Penilaian



Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)

17 - 23.5 : risiko malnutrisi

