A l
t
ern
at
iv
ed i
sin
f
e ct
an
t
s of d ri
nk in
g w
at
e r a r en
e ed
ed b
e ca u
s e c on
v en
t
i
on a
l
ch l
ori
n a
t
io
n
i
sin e
f f
e ct
i
v e ag
ai
n st
C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um p
a r v um
, am
aj
o rw
at
e rb
om
ep
ath
og
e n .R
el i
ab l
ei
n
d i
c at
o r s of d i
si
nf
e ct
i
o n ef f
i c a cy
f
o rC
.p
a r v um
a r e n e ed
ed
, a nd C l
o st
ri
d
i
um p
e rf
ri
ng
e n ss
p
o r es
h
a v eb
e e np
r op
o s ed
.I
n ap
r e vi
o u s st
ud
y
, a
5
m g/
L
c o n c e nt
r ati
o n of
m
ix e
d
o x
i
d
a nts
(M
I
O X
)
g
e n e r at
ed b
y
t
h
e el
e ct
r ol y
si
s of
b ri
n e(M
I O
X C
o rp
.,
A
l
b
uq
u e rq
u e,N
M )
a c
h ie v e
d
>
3
.5
a nd
2
.7 l
og
i oin a c
ti
v ati
o n of C
.p
a r v um
o o cy
st
s an
d C
p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e s,r e s
p
e cti
v el y
,in
o xi d
a nt
d
em
a nd
-fr
e e(
O
D
F
)
w
at
e ra
t
p H 7
a nd 2 5
°C
aft
e r4 h
o u r s.T
od
et
e rm
i
n ei f
M
I O X i
s ef f
e ct
i
v e at
lo
w
e r c o n c e ntr a
t
io n s o
f
<
4 m g / L
a nd
7
m
g /
L
,b
at
ch
d i
sin
f
e ct
i
o n e xp
eri m
e nt
sw
e r ed
o n e at p
H 6
an
d 8
a nd
2 5
°C
.C
p
a r v um
o o cy
st
via
b i l i
t
y
w
a sq
u an t
i f
i ed b
y
c el l
c ul
t
u r ei
nf
e ct
i
vit
y
a s s ay
, an
d C
.p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e sw
e r ee n u
m
e r at
ed b
y
c olo n
y
c o u nt
s o nm C p
ag
a r.I
n
a ct
iv a
t
io n
of C
p
e rf
ri
ng
e n s sp
o re
s a nd C
p
a r v um
o o cy
sts
w
a sg
r e at
e r at
l
ow
e rp
H
a nd
at
h
i
g
h
e rM
I
O
X
c o n c e nt
r ati
o n, a nd
sp
o r e sw
e r em
o r e r ap
i d l
y
i
n a ct
i
v at
ed
t
h
a n o o cy
st
s.T
h
e u s e of
r ep
et
it
i
v ew
a sh i
ng
p
r o c ed
u r e sr e
d
u c ed
t
h
ed
em
a nd
of
t
h
et
e st
m
i
c r ob
e s, a nd
e n ab l
ed
m
o r e e xt
e n si
v ei
n a ct
i
v at
i
o nw h
e nc o
m
p
a
r ed
to
u np
uri f
i ed
o r c r ud
ep
r ep
a
r ati
o n s.A
t
e a ch d
o s el
e v el
t
e st
ed
, r e
d
u ct
io n s o
f C
.p
a r v um
o o cy
sts
w
e r e sl i gh
t
l
y
l
e s st
h
a nC
p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e s(
«
0
.5 t
o<
1
l
o
g
, o)
.A
t
d
o s e so
f 1
-3
m
g /L
an
d 6 0
m
in u
t
e s of
c on
t
a ct ti m
e,C p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e sw
e r e on
l
y
i
n a ct
i
v at
ed
b
y
ab
o
ut 5
0
-8 0
%
,
w h i l
e at
d
o s e s of
4
a nd 7 m g/ L
,9 0
%
a nd 9 9
.7
%
of C
.p
e rf
ri
ng
e n ss
p
o r e sw
e r ein a c
t
iv a
t
ed
, r e sp
e ct
i
v el
y
.A ft
e r6 0 m i
n ut
e s of
c o nt
a ct t
im
e,in
f
e cti
o u sC
.p
a r v um
o o cy
st
sw
e r e r ed
u c ed b
y
ab
o ut
0
.3
,0
.8
,1
.5
, a nd
2
-2
.
5
l
og
j o
(
5 0 %
,8 4
%
,9
7
%
,>
9 9
%
, a
l m
o st
9 9
.9 %
)
at
d
o s e s of 1
,
2
,3
,4
, an
d
7
m
g
/
L
, r e sp
e cti
v el
y
.C
ol i
p
h
ag
eM
S
2
, ab
a ct
eri
al
vir u s
, a nd
E
s ch
e ri
ch
i
a c ol
i B w
e r e al
s o e xp
o s ed
t
ol
ow d
o s e s(
ab
o ut 2
m
g
/L
)
of
M
I
O X
,b
ut
w
e r e r ed
u c ed b y
>9 9
.6
%
af
t
e r3 m i
n ut
e s of
c o nt
a ct t
i m
e.T
h
e s e r e s ul
t
s sh
ow
t
h
at
C
.p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e s a r e r el i
ab l
ein
d i
c at
o r sf
o rt
h
ed i
si
nf
e ct
i
on
ef f
i c a cy
of
M
I O X
o nC
.p
a r v um
o o cy
st
s.O
t
h
e rp
r op
o s ed i
nd i
c at
o r s of
w
at e
rq
u al
i
t
y
, s u ch
a sM
S
2
a nd E
. c oli
,a r e v i n
l i
k
el y
t
o s e r v e a s u s ef
ul
in
d ic a
t
o r sf
o rt
h
ei
n a ct
i
v at
i
o n of
o o cy
st
s.I
n o rd
e rto
a c
h
i
e v e>
2
l
og
, o(
>
9 9
%
)
i
n a ct
i
v at
i
o n of C
.p
a r v um
o o cy
st
si
nt
h
et
im
e a v ai
l
ab l
e at
m
o st
c o
m
m
u ni
t y
w
at
e rt
r e atm
e nt p
l
a nt
s(
<
1 h
o u r)
, ad
o s e of
4
m
g /
L
o rg
r e ate r
w
o ul d b
eP
g
L I S T O F F
I
G U R E S
L I
S
T
O
F T
A
B
L E S
H i
A C K N O
W
L E D G E
M
E N
T S
vi
I N T R O D U C T I O N
1
-5
O B J E C T
I
V E S
L I T E R A T U R E R E V I E
W
7
-8 6
H i
st
o ric a
l b
a ck
g
r o un
d
7
-13
T h
ed
e
v el
op
m
e nt o
f
p
r ot
o z o an
p
a r a si
t
olo
g y
T h
ed is c o v e r
y
of C
ry
p
t
o sp
o ri
d i
um
an
d d
e v elo
p
m
e n
t
sfr
om
t
h
e1 9 0 0
s-1 96 0
s
1 1
D
e v elo
p
m
e nt
sfr
om
t
h
e197 0
s-p
r e s e nt
12
B
i
olo
g y
of C
ry
p
t
o sp
o ri
d
i
um
13
-1
9
C l
as
si fi
c at
io n
an
d
sp
e cia
ti
o n1 3
L
i fe c
y
cl
e1 5
C
ry p t
o sp
ori d i
o sis
in
H
om
o s ap
i
e n s2 0
-2 2
Pa
t
h
og
e nic
it
y
2 2
I m
m
vme r e sp
o n s e2 2
E
p
i d
em i
ol
og y
of C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
2 2
-2 8
D is
t
ri bu
t
i
o n a nd
o c c u r r e n c ein
h
o st
p
op
ul
at
i
o n s2 3
T
r an sm i
s si
o n2 4
-
D i
r e c
t t
r a n sm i
s si
o n2 4
I
nd i
r e ct t
r a n sm i
s si
o n2 5
W
at
e rb
om
et
r a n sm i
s si
o n2 5
-
O
t
h
e rm
e a
n
s of i
n
d i
r e ct t
r an
sm
i
s sio n
2 8
A
n al
y t
ic
al
an
d l
abo r a
t
o ry
m
et
h
od
sf
o rC
ry p to s
p
o ri
d
i
um
2 8
-5 1
S
am
p
l i
n
g
an
d
c o n c e nt
r at
i
on
m
et
h
od
s3 1
P
u ri fi
c at
io n
m
et
h
od
s3
3
S
ta
in
-b
a s ed m i
c r o s c op i
cd
et
e ct
io n
m
e t
h
od
s3 5
D
et
e rm i
n
at
i
o n of
via
b i l i
t y
an
d i
nf
e ct
iv
it
y
3 8
-
I
n vi
v om
e
t
h
od
s : a ni m
al
m
od
e
l
s3 9
P
g
L I T E R A T U R E R E V I E
W
, c o nt
d
.7
-
8 6
A
n aly
t
ic a
l
an
d l
ab
o r at
o ry
m
et
h
od
sf
o rC
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
, c o nt
d
.2 8
-5 1
•
D
et
e rm in a
t
io n
of
vi
ab i l i
t
y
4
5
-
I
n vi
tr o
m
et
h
od
s : e x cy
st
at
i
o n an
d
vi
t
al d
y
e s4
5
-
I
n si
t
u an
d
c om
b i
n at
io n s o
f m
eth
od
s4 9
O
c c u r r e n c e,f
at
e, an
d
t
r a n sp
ort
of C
r yp
to s
p
o ri
d
i
um
i
n t
h
e e n vir o n
m
e nt
5 1
-6 0
•
O
c c u r r e n c ein
s u rf
a c ew
at
e r s5 3
•
O
c c u r r e n ce
in
g
r o un
d w
at
er
5 5
•
O
c cu
r r e n c ein
w
a st
ew
at
e r a nd
s oi l
5 6
•
O
c cu
r r e n c ein
d
rin
k in
g
w
at
e r5 7
•
F
at
e an
d
t
r an
sp
ort
in
t
he
en
vir o n
m
e nt
5
9
C
o nt
r ol
of C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um in
d
rin
k in
g w
at
e r6 1
-8 6
•
Su r r o
g
at
ein
d i
c at
o r sf
o rC
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
6 1
-
T
u rb id it
y
6 1
-
T
ot
al
c oUf
o rm
s a nd
E
c ol
i
6 3
-
C
lo s
tr
i
d
i
um p
e rf
ri
ng
e n s6 4
-
M
ic r o
b io
l
og y
6 6
-
D
et
e ct
i
o n/ la
b
o r at
o ry t
e chn
i q
u e s6 6
•
T
r e at
m
en
t
of d
rin
k in
g
w
at
e rf
o rt
h
e c on t
r ol
of C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
6 7
•
C
o n v e nt
i
o n al
t
r e at
m
e nt
6 9
•
D is
in
f
e ct
i
on
of d
rin
k in
g
w
a
t
e r7 1
-
D i
si
nf
e ct
io n
t
h
e o ry
an
d i
n t
e rp
r et
at
io n o
f
e xp
e ri m
e nta
l d
at
a7 1
-I
n a ct
i
va
t
i
o n of C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
w it
h
ch lo r
in e
, chl
o rin e
d i
o xi d
e,c
h l
o r am in
e, o z o n e,U V i
r r ad ia
t
i
o n, an
d
p
u
ls e
d l i g h
t
7
5
-
I
n a c
ti
v at
i
o n of C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
w i
t
h
s eq
u e nt
ia
l
ap p li
c ati
o n an
d
m i
x
tu r e s o
f
o xi d
a nt
s7 9
M
A T E R I A L S
a nd
M
E T H O D S
8 7
-9 6
•
O
x
i d
an t
d
em
an
d fr
e ew
at
e r,g
l
a s sw
a r e, an
d bu
f fe r s
8
7
•
G
e n e r at
i
o n of m i
x ed
o xi d
a nt
d is
in
f
e ct
an t
8
7
•
D
ete r
m i
n at
io n
of
t
ot
al
o xi d
an
ts
8 7
•
I
s ol
at
i
o n of
C
p
e rf
ri
ng
e n sfr
om w
a st
ew
at
e r a nd
c ult
iv a
t
io n
of
s
p
o r e s8 8
•
C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um p
a r v um
o o cy
st
s8 9
•
C
rg
M
A T E R I A L S
a nd
M
E T H O
D
S
, c o nt
d
.8 7
-9 6
C
oli
p
h
ag
eM
S2
9 2
E
s ch
e ri
ch
i
a c ol
i B
9 3
E
xp
eri
m
e nt
al d
e si
g
n
9
4
P
r e s en
t
at
io n
of m i
c r ob ia
l in a c
t
i
v at
io n
d
at
a9 6
R E S U
L
T S
9 7
-12 0
D I S C U S SI O N
1 2 1
-13 7
C O N C
L
U S I O N S
1
3 8
F U T U R
E
R E SE A R C H
14 0
R E F E R E N C E S
14 2
-1 7 0
g
F i g
u r e1
.I
n
c r e a si
n
g
n um
b
e r s of
M
E D
L E
SE
ci
t
at
i
o n sfo r
C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
an
d
c ry p t
o sp
ori d i
o si
s,19 6 0
s-p
r ese n
t
F i
g
u r e2
.T
y p
i
c al
s u r viv a
l
c u r v e sf
o rd is
in
f
e ct
io
n
ex
p
e ri
m
e nt
s7 3
F i
g
u r e3
.I
s ola
t
io n
a nd
p
r od
u c
t
io n
of C
.p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e s8 9
F i
g
u r e4
.M
D C K
c ell
c i ilt
u r ein
f
e ct
i
vi
t y
a s s ay
fo r
C
p
a r v um
9 1
F i
g
i i r e5
.E
xp
e rim
en
t
al d
e si
g
n
9 5
F i g
u r e6
.E
xp
t
.1
:I
n
a ct
i
v at
i
o n of C
.p
e rf
ri
ng
e n s,M
S 2
, a nd E
. c ol
i
B b
y
1.
6
m
g /L
M
O X
a
t
p H 8
an
d 2 5 C
: u s e of
u n
p
u ri fi
ed
t
e
st
m i
c r obe s
10 1
F i g
u r e7
.E
xp
t
.2
:I
n a ct
iv a
t
io n
of C
p
e rf
ri
ng
e n s,M
S 2
, a nd E
. c ol
i
B b
y
2
.4
m
g
/
L
M
I O X
at
p
H 8
an
d 2 5 C
:p
u ri fi
ed
t
e st
m ic r o
be s
102
_
F i
g
u r e8
.E
x
p t
.3
:I
n
a ct
iv a
t
io n
of C
p
e rf
ri
ng
e n s an
d C
p
a r v um
b
y
2
.0 m
g
/ L
M
I
O X
at
p
H 6
a nd 2
5
C
1 0
4
_
F i
g
u r e9
.E
xp
t
.4
:I
n a ct
iv a
t
io n
of C
.p
e rf
ri
ng
e n s a nd C
p
a r v um
b
y
4
.6
m
g
/L
M
I O X
at
p
H 6
an
d 2 5C
10 5
F i
g
u r e1
0
.E
xp
t
.5
:I
n a ct
iv a
t
io
n of C
.p
e rf
ri
ng
e n s an
d C
.p
a
r v um
b
y
2
.0 m
g
/
L
M
I
O X
at
p
H 8
an
d 2 5C
10 7
F i g
u
r e1 1
.E
xp
t
.6
:I
n a ct
iv
at
io n
of
C
p
e rf
ri
ng
e n s a nd C
.p
a r v um b y
3
.1 m
g
/L
M
I
O X
at
p
H 8
an
d 2 5 C
1
0 8
F i g
u r e12
.E
xp
t
.7
:I
n a ct
iv a
t
io
n of C
p
e rf
ri
ng
e n s an
d C
.p
a r v um
b
y
7
.6 m
g
/L
M
I O X
at
p
H 8
a nd 2 5 C
1
0 9
F i
g
u r e13
.E
xp
t
.8
:I
n a ct
iv a
t
io n
of
C
p
e rf
ri
ng
e n sb
y
7
.2 m
g
/ L
M
I O X
at
p
H 8
an
d 2 5 C
1
10
F i
g
u r e14
.E
xp
t
s.9
-
11
:I
n a ct
iv a
t
i
o n of C
.p
e rf
ri
ng
e n s a nd C
p
a r v um
b
y
1
.0 m
g
/L
M
I O X
at
p
H 8
an
d 2
5
C
\
n
g
F i g
u r e1 5
.E
xp
t
s
.12
-
14
:
I
n a ct
iv at
i
o
no
f C
.
p
e rf
ri
ng
e n s an
d C
.p
a r v um
b
y
2
.0
m
g
/
L
M
I O X
at p
H 8
an
d 2 5 C
1 13
F i
g
u r e16
.E
xp t
s.15
-16
:
I
n a ct
iv a
t
i
o n of C
.p
e rf
ri
ng
e n s a nd C
.p
a r v um
b
y
3
.0
m
g
/
L
M
I
O X
at
p
H 8
an
d
2
5 C
1 1 4
F i
g
u r e1 7
.E
xp
t
s.1 7
-19
:
I
n a ct
iv a
t
io n
of
C
p
e rf
ri
ng
e n s an
d C
.p
a
r v um
b
y
4
.0
m
g
/ L
M
I O X
at p
H 8
an
d 2 5 C
1 15
F i
g
u r e1 8
.E
xp
t
s.2 0
-
2 2
:I
n a ct
iv a
t
io n o
f C
.
p
e rf
ri
ng
e n s a nd C
.p
a r v um b
y
7
.0
m
g
/ L
M
I O X
at
p
H 8
a nd 2 5 C
1
1
6
F i g
u r e1
9
.S
un
ima ry
of
e xp
e rim
e nt
s9
-2 2
:
in a c
t
iv a
t
io n
of C
p
e rf
ri
ng
e n sb
y
d
o s e s of
1,
2
,3
,4
, an
d 7
m
g
/L
M
I O X
at p
H 8
an
d 2 5 C
1 1 8
F i g
u r e2 0
.S
um
m
a ry
of
e xp
e rim
e nt
s9
-2 2
:
in
a ct
iv a
t
i
o n of C
p
a r v um
o o c
y
st
sb
y 1
,2
,3
,4
, a nd 7 m
g
/ L
M
I O X
at
p
H 8
an
d 2 5 C
11 9
F i
g
u r e2 1.
S
ch
em
at
ic
of
M
I
O X
u nit
8 1
F i
g
u r e2
2
.D i
ag
r am of
ele c
tr o c
h
em i
c al
c el l
82
F i
g
u
r e s2 3
-3 0
.
P
r ob i
t
p l
ot
sf
o rt
h
o s e e xp
e rim
e nt
sw it
h
c ell
c ult
u r eL I S T
O
F T
A
B
L
E S
P
ag
e n o.T
ab l
e1
.I m p
o rt
an
t
ep id
em i
olo
g i
c al
an
d b i
ol
og i
c al f
e at
u r e s of
c r
y p t
o sp
o rid i
os
is
T
ab l
e2
.S
ci
en t
i fi
cl it
e r at
u r e/
r e vi
ew
a rt
ic
le s
T
ab le
3
.M
aj
o rg
r o up
in
g
s an
d
p
a r a sit
ic
p
r ot
o z o a of
p
ub li
ch
e al t
h
s
i
g
ni fi
c an
c e1 0
T
ab l
e4
.C l
a s si fi
c at
i
on
/
ch
a r a ct
eri
st
ic s
1 3
T
ab le
5
.F
e c al
ou t
p
ut
s a nd
o o cy
st
c o n c e nt
r at
i
o n si
nd i
a r rh
e afi
-o
m
h
um
a n s a nd
c at t
l
e,w it
h
a nd w i
th
o ut
c ry p
t
o sp
ori d i
o sis
19
T
ab le
6
.G
r o up
s at
h i
g
h
ri
sk
of
a cq
ui
rin
g
c ry p
t
o sp
o ri d i
o sis
2 1
T
ab le
7
.C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
o ut
b
r e ak
si
nN
o rth A
m
e
ri
c a :d
ri
nk i
ng
w
ate r
2 5
T
ab l
e8
.O
ut
b
r e ak
s of
c ry p
t
o sp
o ri d i
o sis
in
sw i m m i
ng
p
o ol
s a nd
r e c r e a
t
i
o n al w
at
e r s2 7
T
ab l
e9
.C
o n c e nt
r at
io n
of
o o cy
st
sin
an
im
al fe c e s a n
d be
d d in
g
3 9
T
ab l
e1
0
.D
i
sin
f
e ct
an t
sfo r e n v
ir o n
m
e nt
al
s u rf
a c e sd
et
e rm i
n ed
t
ob
ein
ef fe c
ti
v e ag
ain
st
Cr
y p
t
o sp
o ri
d
i
um
o o cy
st
s4
0
T
ab l
e1 1
.I
nf
e ct
iv
e
d
o s e s oi C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
i
n
ro
d
e nt
s4 2
T
ab l
e12
.C
el l li
n
e su
s ed f
o rC
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
in
f
e ct
iv
i
t
y
:c o
m
p
a r at
i
v ed
e v el
op
m
e nt
a nd
r el
at
iv e
d
eg
r e e of i
nfe c
t
iv
i
t y
p
e rin
o c ulu
m
44
T
ab l
e1
3
.O
c c u r r e n c e of C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
i
nw
at
e r5 2
T
ab l
e14
.O
c c u r r e n c e oi C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
o o cy
st
sin
s u rf
a c ew
at
e r,g
r o u ndw
at
e r, an
d d
rin
k i
n
g
w
at
e r : v a ri
o u s st
ud ie s
5 3
T
ab l
e15
.C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
o c c u r r e n c ein
w
a ste
w
at
e r5 6
L
I
S
T
O
F T
A
B L E
S
, c o nt
d
.P
ag
e n o .T
ab l
e
17
.E f fe c
t
s of
en
vir o n
m
en t
al
c o nd it
io n s o
n t
h
e via
b i l i
t y
of
C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
oo
cy
st
s5 9
T
abl
e18
.So u r c e
a n
d
r el
at
iv e s u r v
iv a
l f
o rf
e c al in
d ic a
t
o r s an
d
C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
6 0
T
ab l
e19
.Cr
y p
t
o sp
o ri
d
i
um
r em
o v al b
y
c o ag
u
la
t
io n
a nd d ir e c
t
fi l
t
r at
i
o n6 2
T
ab le
2 0
.C
ry p
to s
p
o ri
d
i
um
o o cy
st s
,C
.p
e rf
ri
ng
e n s sp
o r e s, a nd
t
m
b i d i
t y
r em
o v al b
y
s
lo
w
s a nd fi l
tr a
t
io
n
6 2
T
ab le
2 1
.R
edu c
t
i
on
of b
a ct
e ria
, v
ir
u
s e s, an
d
p
a r a sit
e sb
y
r ap
id
s a nd
fi lt
r at
io n
w it
h
an
d
w
i
t
h
o ut
e st
ab li
sh
ed
s ch
m
ut
zd
e ck
e6 3
T
ab le
2 2
.C
ry p
t
o sp
o ri
d
i
um
r em
o v al b
y
r ap
i d
s an
d fi lt
r at
io
n
6 9
T
ab le
2 3
.M
et
h
o
d
so
f d is
i
nfe c
t
io n
of d
rin
k i
n
g w
at
e ri
n
t
h
eU
ni
t
ed
St
at
e s :p
e r c e nt
in t
is
e7 1
T
ab l
e2 4
.Su
m m
a ry
of C
t
(
9 9
%
)
v alu e r a
n
g
e sfo r
in
a ct
iv a
t
io n
of
v a r
i
o u sm i
c r o o rg
an
is
m
s7 6
T
ab l
e2
5
.C
o st
an
d
o xi d
a nt
p
r od
u
cti
o n of
M
I O
X
u ni
t
8 3
T
a
b l
e2 6
.V
e n c z el 19 9 7 d
ata
(
5
m
g
/L d
o s eM
O X
)
85
^
T
ab l
e2 7
.D
e s cri
p
t
io n
of
e xp
e rim
e nt
sin
t
h i
s stu
d
y
9 7
T
ab le
2 8
.R
e su
lt
s of d
em
an
d
e xp
e ri
m
e nt
s9 9
T
ab l
e2 9
.Su
m
m
a ry
of d i
sin
f
e ct
i
o n e xp
e rim
e nt
s1
-
8
10 0
T
ab l
e s3 0
-3
7
.
lo
g
i o(
N
t
/ N
o)
in a c
t
i
v at
i
o nd
at
a an
d
r e si d
u al
M
I
O X
g
T
ab le
3 8
.S
u
m
m
a ry
of d i
sin
f
e ct
i
o
n ex
p
e ri
m
en
t
s9
-
2 2
1 1 1
T
ab le
s39
-4 3
:lo
g
i o
(
N
t/ N
o)
i
n
a ct
iv a
t
io
n
d
at
a an
d
r e si d
u
al
M
I
O X
v a
lu
e s.E
x
p
e rim
en
t
s9
-
2 2
1 12
-1 16
T
ab le
4
4
.l
og
ioin
a ct
i
v
at
i
o n of
C
p
e rf
ri
ng
e n s an
d C
.p
a
r v um
at
10
m i
n
ut
e
s an
d
v a ry
in
g
d
o s e of
M
I
O X
,p
H 8
,2 5C
1 17
T
ab le
4
5
.lo
g
i oin
a ct
iv
a t
i
o n of C
.p
e
rf
ri
ng
e n s an
d C
.p
a r v um
at
3 0
m in
ut
e s an
d
va
ry
i
n
g
d
o s e of
M
I
O X
,p
H 8
,2 5 C
1 1 7
T
ab le
4 6
.M
I O X
adv a
n t
ag
e s an
d d i
s ad
v an
t
ag
e s13 1
T
ab le
4 7
.O
v e r vie
w
of d i
sin
f
e cta n
t
s a nd
s um m
a ry
of D B F
s1 32
T
ab l
e s4 8
-5 1
.
E
xp
t
.1: r a
w d
at
a17 1
T
ab le s
52
-5 5
.
E
xp
t
.2
: r aw d
ata
17 2
T
ab l
e s5
6
-5
9
.
E
xp
t
.3
: r aw d
at
a1
7 3
T
ab l
e s6 0
-6 3
.
E
xp
t
.4
: r aw d
at
a1
7 5
T
ab l
e
s64
-6 7
.
E
xp
t
.5
: r aw d
at
a17 7
T
ab l
e s6 8
-6 9
.
E
xp t
.6
:
r aw d
at
a1
7 9
T
ab l
e s7 0
-7 1.
E
xp t
.7
: r aw d
at
a17 9
T
ab l
e
s7 2
-7 3
.
E
xp
t
.8
: r aw d
at
a18 1
T
ab l
e s7 4
-8 0
:E
xp
t
s.9
-1 1
: r aw d
at
a1 8 4
T
ab l
e s8 1
-8
7
.
E
xp
t
s.12
-1 4
: r a
w d
at
a1 8
7
T
a
b l
e s
8 8
-9 3
.
E
xp t
s
.15
-16
: ra
w d
a
t
a19 0
T
ab l
e
s9 4
-10 0
.
E
xp
t
s.17
-
1
9
: r aw d
at
a19 3
T
ab l
e s10 1
-10 7
.E
xp t
s.2 0
A C K N O
W
L
E D
G
E
M
E N
T
S
I
s
in
c e r el
y
th
a nk P
r of
e s s o rM
a rk D
.S
ob
s ey
fo r
h i
sd i
r e ct
i
o ndu r
in
g
th
e c ou
r s e of
t
hi
ss
t u
d
y
.I
m
u
st
als o
t
h
a nk D
r .So
b
s ey
f
o rt
h
ede
d i
c at
io n
a nd
e nt
h
u si
a sm
h
e c on
t
i
n u al l
y
d
em
o n str a
t
e sf
o rh i
s stu
d
e nt
s.I
w
o ul d
al
s oh k
et
ot
h
a nk D
r.Ph i l i
p
C
.S i
n
g
e r of
th
eD
ep
a rt
m
e nt
of
E
n
vi
r o nm
e nt
al
Sc
i
e n c e s a nd E
ng
in
e eri
ng
, an
d D
r.D
a vi d J.
W
eb
e r of
th
eD
ep
a rtm
e nt
of E
p
i d
em
i
olo
g
y
,P
r og
r am
i
nIn
f
e ct
io u s
D i
s e a s e s,f
o rth
eir
i
n v al
u ab le ad
vi
c e o nt
h i
sm
an
u s cri
p t
.I
am
g
r at
efu
l
t
oM
i k
eR
ob
s o n a nd
t
h
eM
I O X
c o rp
o r ati
o nf
o rp
r o vi d i
n
g
a n
ew
M
I O X
w
at
e rd i
si
n
f
e ct
io
n
u ni
t
u s ed i
nt
h
e s e e xp
eri m
e nt
s.I w
o ul d
al
s ol i k
et
o
t
h
a nk D
o ug
W
ai
t
an
d D
o r ot
h
y
T h
om
p
s on
, a nd
m
y l
ab
o r ato ry
c o
l l
e ag
u e s.I
c o ul d
n ot
h
a v e a c c om
p l i
sh
ed m y g
o al
sw i
t
h
o ut t
h
el
o v e a nd
s up p
o rt
of
M
e r ed i
t
h
W
.C
a st
e el
,Sy
l
vi
aM
.W
i
l l
i
am
s,P h
il l
i p O
.C
a st
e el
an
d Jo
A
n n
M
.C
a st
e el
.T h
e a uth
o r als o
e xp
r e s s e sth
a nk
st
oM
i
ch
a el J
.A
r r ow
o od
,P
h D
, of
th
eC
e nt
e r sf
o rD i
s e a s eC
o nt
r ol
an
d
P
r e v e nt
i
o ni
nA
t l
a nt
a,G
e o rg i
a,f
o rth
em
o n o cl
o n al
a nt
i b
od
y
(
C 3
M
i
c r ob ia
l i
n
f
ec
t
io
n
of
t
h
eh
u
m
a ng
a st
r oi
n
t
e st
i
n
al
t
ra
ct
i
s on e
of
t
h
e
m
o
st
c
om
m
on
ca
us e s
o
f
m
o rb i d i
t y
w
o rl d w i d
e(M
u r r ay
an
d L
op
e z,19 9 7
)
.B i ll i
o ns
of d i
a r rh
e al
ep i
s od
e s c a u s ed
b y
t
h
e s et y p
e s of i
n
f
e ct
i
o n s o c c u r e v e ry y
e a r, r e s ul
t
i
n
g i
n
m i l l io n s
o
f d
e at
h
s.D i
a r rh
e al
e
n
t
e ric
i
nf
e ct
io
n
s a r e se
c o nd
o nl y
t
o c a rd i
o v a s c ula r
d is e a s e
s
a s a c au
s e of d
e at
h f
o r al l
a
g
eg
r o up
s, a nd
a r et
h
ele a
d i
n
g
c a u s e of
m
o rt
al i
t
y
i
n
ch i ld
r e n(W
H O
,19 9
7
)
.M
o st
i
n
f
e ct
io u s a
g
e nt
s c au
si
ng d i
a r rh
e al d i
s
e a s e o ri g i
n
at e
fr
om
t
h
ei
n t
es t
i
n
al
t
r ac t s o
f h
u
m
a n s
a n
d
a ni
m
al
s, a nd i
nf
e ct
ed h
o
st
s c an
e x c r et
el
a rg
e n um
b
e r s of i
n
f
e ct
io
u
sp
a r a sit
e s,v
ir u s e s
,a n
d b
ac
t
e ria
.F
e c al
c o
nt
am i
n a
t
io n o
f
t
h
e
e nv
i
r o nm
e nt
,i
n
cl
u
d i
n
g w
a
t
e r,i
sa
fr
eq
u e nt
an
d
i
n e
vi
t
ab l
e c o ns e
q
u e n c e.T h
e
r ef
o r e,w
a
t
e rb
o
m
e
t
r a n sm i
s
sio
n
of
e nt
e
ric
p
at
h
og
e n sc o n s
t
it
ut
e s am
aj
o r r o ut
e of
e xp
o s u r et
oi
n
f
e ct
i
o u sd is e a s e s
(M
o e,19 9 7
)
.M
a ny
e nt
e ri
cp
ath
og
e n sh
a v e al
ow i
nf
e ct
io u s
d
o s e, a nd
a r e e a si l
y
t
r a n sm i
s sib l
ev
ia
t
h
efe c a
l
-o r al
r ou t
et
o
su
s c ep
t
ib l
ei
n
d i
v
i d
u als
.T h
e r ef
o r e, r e
l
at
i
v el
y
sm
al l
am
o u nt
s of fe c a
l
c o nt
am i
n
at
i
o ni
n
w
at
e r c a n r e s ul
t
i
nl
a rg
e ep i d
em
ic s a s
w
el l
a s sp
o r ad i
cg
a st
r o e nt
e ri
t
i
s a nd
sy
st
em
ic
i l l
n
e s s e s.E
a rl
y
r e c o rd
ed h i
st
o ry d
em
o
n st
r at
e s an
aw
a r e n e s s of
t
h
e a s s o cia
t
i
o
nb
et
w
e
e nh
e al
t
h
a nd
d
ri
nk i
n
g w
at
e r.S
af
et
y m
e a su
r e s s u ch
as
b
oi l i
ng
an
d fi l
t
e rin
g w
ate r
w
e r ep
r
o s c ri b
ed
, o
ft
en
b
y
r el i
g
io u s o r
d
e r(
K
a r ale
k
a
s a nd T
ay l
o r,19 8 6
)
.B
y t
h
em
id
t
ola
t
e18 0 0
s,m i
c r o o rg
a ni
sm
s
h
ad b
e
e nd i
s c o v e r ed
, an
d
t
h
e
r ew
a s an
i
n
c r e a si
n
g
a
w
a r e ne s
s of
t
h
ed is
t
ri b
u t
io n
an
d d
et
e rm
i
n a nt
s of i
n
f
e ct
i
o u sd i
s e a s ein
h
im
i a n a nd
an
i
m
al
p
op
ul
at
i
o n s an
d
i
n
t
h
e en
vi
r o nm
en t
,i
n c
lu
d i
n
g w
at
e r.T h
e s ed is c o v e r
i
e sw
e re
f
ol l
ow
ed b
y
r ap i d
d
e ve
lo
p m
e nt
sin
m
ed i
cin e
, s cie n c e
, a nd
e ng i
n
e e ri
n
g
t
h
at
d
ra
m
at
ic a
l l
y
i m p
ro
v ed h
e al
t
h
a n
d
s a nit
a ry
c o nd i
t
io n s
i
nt
h
eU
nit
ed St
at
e s.V
a c ci
na t
i
o np
r og
r am
s,t
h
ei
n c r e a si
ng
a v a
i l
ab i l i
t
y
of m
ed i
c al
c a r e an
d
ch
em
ot
he r a
p
ie s
, an
d
t
h
et
r e at
m
e nt
(
i
. e., ch lo r
i
n
at
io n
;
fi lt
r at
io n
)
an
d m
an
ag
em
e nt
of w
at
e r s up p
l i
e s an
d w
a st
ew
at
e rg
r e at
l
y
r ed
u c ed
t
h
e ris
k
a nd
w
at
e rb
om
ed i
s e a s e s,m
o st
l
y
i
n
t
h
ed
e v el
op
ed
r eg
i
on
s of
t
h
ew
o rl d
.H
ow
e v e r,t
r a n sm i
s si b l
ee n
t
e ri
cd i
s e a s e c o nt
i
n u e st
o o c c u ri
n
a r e a sw h
e r et
h
ep
op
ul
at
i
o nh
a si
n ad
eq
u
at
e a c c e s st
o s af
ew
at
e r an
d
s an
i
t
at
i
o n(
D i
am
an
t
,19 9 2
)
.F
o r e x am
p
l
e,>
4
0
%
of
t
h
ep
op
ul
at
i
o ni
n
L
at
i
n
A
m
e ri
c a ut
i li
z e sw
at
e rt
h
at
i
sm i
c r ob i
ol
og
i
c al l
y
u
n s af
e, a nd
t
h i
sn
um
b
e ri
sp
r ob
ab l
y
h i
g
h
e rf
o rA
si
a an
d
A
fr i
c a(
R
ei fl F
,1 9 96
)
.T h
e sit
u at
i
on
i
s si m i l
a ri
n
ot
h
e r r eg
i
o n s of
t
h
ew
o rl d
w h
e r e s a nit
at
i
o
ni
sp
o o r an
d
t
h
ep
ub li
ch
e alt
h i
nfr
a st
u ct
u r ei
sw
e ak
o
r no
n e xi
st
e nt
.I
nt
h
e s e c o un t
ri
e s,h i gh
r at
e s of m i
c r ob i
al i
n
f
e ct
i
on
e n s u r e c o nt
i
n
u ed
t
r a n sm i
s si
on
a nd
p
r e v al
en
c e of d i
s e a s e an
d
c o nt
am
i
n
at
i
on
of
th
e e n vi
r o nm
e nt
.D
e sp i
t
et
h
e s u c c e s sf
u
l
c o nt
r ol
of d i
s e a s e s su
ch
a sp
oli
om
y
eli
t
i
s a nd
t
y p h
oi d f
e v e r,e
p
i d
em i
ol
og
i
c e vi d
e n c ed
em
o n st
r at
e st
h
at
w
at
e rb
om
et
r an
sm i
s si
o n of d i
s e a s e c o nt
i
n u e st
o o c c u ri
n
t
h
e
U
.S,
t
h
e
U
.K
.,C
a n a
d
a,J
a
p
a n
, an
d
o
th
e
rc
o u nt
ri
es
w i
t
h
r el
at
i
v el
y
w
ell
-d
e ve
l
o
p
e
d p
u
b li
c an
d m
ed i
c a
l h
e
alt
h i
nfr
a s
t
r u ct
u
r es
(
K
ra
m
e
r,1 9 9 6
;
B
ri d g m
an
,19 9 5
;
P
ay
m
e nt
,1 9 9 1
;
K
u r ok i
,19 9 6
)
.T hi
sm
ay b
e at t
ri b
ut
ed
t
o e nh
a n c ed
s u r v eil l
an
c e a nd
r e c o
g
ni
t
i
o n of w
at
e rb
om
ed i
s e a s e, an
d
t
oi
m
p
r o v ed
t
e st
i
n
g
m
et
h
od
s,w h i
ch h
a v e r e v e al
ed
t
h
e e xi
st
en
c e of
n um
e r ou
s e nt
e ri
cp
at
h
og
e n s.D
e v el
op
m
e nt
s an
d
ch
an
g
e si
n
h
o st
an
d
e n vi
r o nm
en t
al f
a ct
o r s, an
d
c
om p l
e xm i
c r ob i
al d i
v e r si
t y
, a r e al
s op
a rt
l
y
r e sp
o n si b l
ef
o rt
h
ec o n
t
i
n
u ed
o c cu
r r e n c e of w
at
e rb
om
e
d i
se a
s ei
n
th
eU
.S
a nd
el
s ew h
e re
.P
r e v e nt
i
o
n a nd
t
r e at
m
en
t
of m i
c r ob i
al i
nf
e ct
i
o nh
a sb
e c om
e c om
p li
c at
ed by
t
h
e em
e rg
e n c e an
d
d
e v el
op
m
en
t
of
r e si
st
an
c et
o
an
t
i
m
i
c r ob i
al dm
g
s a nd
ch l
o ri
n at
i
o n,t
h
ei
m
p
r a ct
i
c ali
t y
an
d
c o s
t
of m
a s s v a c ci
n
at
i
o n, an
d
t
h
el
a ck
of
ch
em
ot
h
e r ap y
f
o rm
a ny
vi
r al
a nd p
a r a sit
i
ca
g
e nt
s.I
n ad d i
t
i
o n, ep
i d
em i
ol
og
i
c al
a nd b i
ol
og
i
c al f
e atu r e s o
f
em
e rg
i
og
a sw
el l
a sr e c o
g
ni
z ed p
at
h
og
e n s,b
ot
h w
at
e rb
om
e a nd
ot
h
e rw i
s e,m
ay b
eu
nk
n
ow
n o r r em
ai
np
o o rly
c
h
a r a ct
e ri
z ed
.O
t
h
e
r re a s o
n sf
o rt
h
e c o nt
i
n ue
d
o c c u r r e n c e of w
a
t
e
rb
om
ed i
s e a se
i
nt
h
e
U
.S
.g
e n e r al l
y
i
n
cl
ud
ei
n ad
eq
ua
t
ep
r ot
e ct
i
on
,t
r e at
m
e nt
, a nd m
a n ag
em
e nt
of
s ou
r c ew
a
t
e
r s,a n
d
t
h
ee
m
e rg
e n c e of w
at
e rb
om
ep
a t
h
og
e n st
h
at
a r e r el
at
i
v el
y
u n af f
e ct
ed b
y
c o n v e nt
i
o n al d
ri
nk i
ng
w
at
e rtr e a
t
m
e nt
s u ch
a s ch l
o ri
n ed i
si
nf
e ct
i
o n.I
n s om
e c a s e s,