A
B S T
R
A C T
C H R I ST
I
A N
J A S P E R
:T
h
e a v ai l
ab i l i
t
y
of w
ate r
a nd
s anit
at
i
o nf
a ci l i
ti
e sin
s ch
o ols
c o n
t
ri b
ut
i
ng
t
oh
e alt
h
a nd
ed
u c at
i
o n al
o ut
c om
e s : a sy
ste
m
at
i
c r e vi
ew
(
U
nd
e rt
h
ed i
r e ct
io n
of
J
am i
eB
a rtr a
m
,C l
a ud ia
G
oUo
p
a nd
M
a rk S
ob
s ey
)
A
sy
st
em
at
i
cl i
t
e r at
u r e r e vie
w
o nt
h
e ef f
e ct
s of w
at
e r a nd
s a ni
t
at
io n
p
r o vis
io n
in
t
h
e s ch
o ol
e n vi
r o nm
e nt
w
a sp
e rf
o rm
ed
.T h
eg
o al
of
t
h
e r e vi
ew w
a st
om
o r ef
ul l y
c
h
a r a ct
e ri
z eth
eb
e n efi
ts o
f w
ate r a n
d
s an
i
t
at
i
on
i
n
s ch
o ol
s.T
h i
s stu
d
y
h
a sp
a rt
ic u
l
a rr e
l
e v a n c ei
nl i
g
h
t
of
r ep
o rt
sf
r om
c om m
u ni
t
ie s o n
w
at
e r a nd
s a ni
ta
t
io n
in a
d
eq
u a ci
e si
ns c
h
o ols
.U l
t
i m
at
el
y
,f
o rt y
-f
o u rp
ap
e r sm
et t
h
ein c
lu s
i
o n c rit
e ria o
f
e xp
lo r
i
ng
a ny
ef f
e ct
so
f
t
h
ep
r o vi
sio n
o rl
a ck
of
p
r o vi
si
o n of w
ate r a n
d
s a nit
ati
o nf
a ci l i
ti
e sin
s ch
o ols
.T
h
es
tu
d ie s
p
r e s e nt
ed
st
r o ng
e vi d
e n c ef
o rt
h
ep
r o vi
si
o n of w
at
e rf
o rd
ri
nk in
g
i
n s ch
o ol
sle a
d
i
ng
t
o ad
eq
u at
eh
y
d
r at
io n
, r el
at
ed
t
o ef f
e ct
s o n c og
nit
i
v e ab i l i
t
i
e s, c o nt
i
n e n c ei
s s u e s,a n
d
p
ot
e nt
ia
l l
y
ob
e sit
y
.E
vi d
e n c ef
o rt
h
e ef f
e ct
of h
a nd w
a sh i
ng
s e r vic e s o n
o ut
c om
e s of
i l l
n
e s s a nd
ab
s e nt
e ei
sm w
a s s up p
o rt
ed
a nd l i k
ew i
s ef
o rt
h
e ef f
e cts o
f
s a nit
ati
o n a nd
s a n
i
t
at
i
on
s e r vi
c e sf
o rm
e n st
r u at
i
o n.S
t
r o ng
e vi d
e n c ef
o rt
h
e a v ai l
ab i l i
t
y
of
t
h
ec o
m b i
n at
io n
of w
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o n s e r vi
c e s r el
ati
ng
t
o o utc o
m
e s of i l l
n e s s a nd
a
b
s e nt
e ei
sm w
a sf
o im d
.T h
e a r e a of w
ate r a n
d
s a ni
t
at
i
o np
r o vi
si
o ni
n s ch
o ols
h
a sb
e e nw i d
el
y
ad d
r e s s ed i
np
e e r-r e vi
ew
ed l it
e r at
u r eD E
D
I
C A
T I
O N
D
ed
i
c at
ed
t
om
y
h
u sb
a nd
M
i
c ah
,f
o rh
el
p
i
ng
m
et
h
r o ug
h i
t
al l
, a nd f
o rw h
oy
o u a r e.I
A C
K N O
W
L E D
G
M
E N T S
I
w
o ul d l i k
et
o a ck
n ow l
ed
g
e a nd
t
h
a nk
T
arn
L
ef
o rh
e rh
el
p
a sm
y
s e c o nd
a ry
r e v
i
ew
e r.D
r.B
a rtr a
m fo r
h i
sg
ui d
a n c ei
nf
o rm
ula
t
i
ng
a nd
o rg
a niz
i
ng
m
y
r e s e a r ch
.D
r .G
ol l
op
a nd D
rS
ob
s ey
f
o rt
h
ei
rh
el
p
in
p
r ob l
em
st
at
em
e nt
a nd m
et
h
od
olo
g y
d
e si
g
n a nd
f
o r s e r vi
ng
a sm
em b
e r s of m
y
c om
m
it t
e e.I
w
o ul d l i k
et
ot
h
a nk
al l
of
t
h
el i b
r a ri
a n sw
h
oh
el p
ed m
ew i
t
h m
y
s e a r ch m
et
h
od
ol
og y
a nd
q
u e st
io n s
, a nd i
np
a rti
c ula r
C
o ri
n n eF
a r r el l
.I
w
o ul d
al
s ol i k
et
ot
h
a nk
al l
of
t
h
e c o u nt
l
e s s oth
e r sw
h
oh
el
p
ed i
nf
o rm
al l
y
in
r ef le c
t
i
ng
o
n
t
h
et
op
ic
w i
t
h m
et
h
r o ug
h
c o nv
e r s at
i
o n o rin
p
oi
nti
ng
m
et
ow
a rd
s ad d i
t
io n a
l
r e s o u r c e s.
I
am
t
h
a nk f
ul f
o ry
o u rh
el
p
T A
B L E
O
F
C O N
T E
N
T
S
L
I
ST O
F F
I G U R E S
vi
C h
ap
t
e rI
.In
t
r od
u ct
i
o n1
I I
.M
et
h
od
s2
I I I
.R
e s ul
t
s5
I V
.D i
s c u s sio n
12
V
.L
i m i
t
at
io n s
2 5
V I
.R
e c om
m
e nd
at
io n s
f
o rF
ut
u r eR
e s e a r ch
2 6
V I
.C
o n clu s
io n
. :2 9
L I S T O
F
F I G U R E S
F
i
g
u r e1
G
r ap
h ic
of S
y
st
em
at
i
cL
i
t
e r at
u
r eR
e vie
w R
e s ul
t
sd
u
rin
g
e a ch
p
h
a s ep
ri
m
a ry
,s e c o n
d
a ry
,t
e rt
i
a ry
6
2
.F i g
u r e2
:R
a ng
e of i
s s u e s ad d
r e s s ed i
ni
n cl
ud
ed p
ap
e rsb
y
p
er ce nt
ag
e7
3
.D
e s cri
p t
i
on of
reg i
o n sw h
e r ein c
l
ud
ed
st
ud i
e sw
e r ep
e rf
orm
ed b
y
p
e r c e nt
ag
e8
4
.D
e s cri p
t
i
o n of
st
ud y m
et
h
od
s em p l
oy
ed i
ni
n cl
ud
ed
stu
d i
e sb y p
e rcenta
g
e9
5
.P
ot
e nt
i
al
ef f
e ct
sl
i
st
ed i
nin c
lu
d
ed
st
ud ie s
I
N
T
R O D U
C T I
O N
T
h
eU
ni
t
ed N
at
i
o n sM
i l l
e n niu
m
D
e v el
op
m
e nt
G
o al
2
.A i
st
o "e n s u r e
t
h
at
,b
y
2 0 1 5
, ch i l dr e n
e v e ry
w h
e r e,b
oy
s a nd
g i
rl
s al
i
k
e,w i l l b
e ab l
et
o c om
p
le
t
e af
ul l
c o u r s e of
p
ri m
a ry
s ch
o ol i
ng
"(
U
ni
t
ed N
ati
o n s,M
i l l
e n ni
um
D
e v el
op
m
e nt
G
o al
s)
.T h
ep
u rp
o s e of
t
h i
sg
o al i
st
op
r o vi
d
et
h
e ri
g
h
t
of
p
ri m
a ry
ed
u c at
io n
t
o al l
ch i l d
r e ng l
ob
al l
y
.H
ow
e v e r,s u
b
-s
t
a nd
a rd
a nd i
n ad
eq
u at
ew
at
e r an
d
s a ni
t
at
i
o nf
a ci l i
t
ie s
h
a v eb
e e n r ep
o rt
ed
a s am
aj
o rh i
nd
r a n c et
o a ch i
e v em
e nt
of
t
h
eg
o al
of
ed
u c at
i
o nb
y
c om m
u ni
t
y
a nd i
nt
e r n at
i
o n al
o r
g
a ni
z ati
o n sl i k
et
h
eU
ni
t
ed N
at
i
o n s, a nd
th
eW
o rl d
H
e al
th
O
rg
a ni
z at
i
o n, am
o ng
oth
e r s.I
nd
e ed
,t
h
eW
o rl d H
e al
t
h O
rg
a ni
z at
i
o nh
a si
s s u ed
ag
o al i
nt
h
eP
a rm
aD
e cla r a
t
i
o n o nE
n vir o n
m
e nt
a nd
H
e al
t
h
t
o " . . .st
ri
v et
op
r o vi d
e e a ch
ch i l d w i
t
h
a c c e s st
o s af
ew
at
e r a nd
s a n
i
t
at
io n
i
nh
om
e s, ch i l d
c a r e c e nt
e r s,k i
nd
e rg
a rt
e n s, s ch
o ol
s. . .b
y 2
0
2
0
"( W
H O
,2 0 10
)
.D
e sp
i
t
et
h
e s e c om m i
t
m
e nt
s,m
a ny
s ch
o ol
sin
le s s e r
d
e v el
op
ed
a nd d
e v el
op
ed
n a
t
i
o n s st
i l l la c
k
a c c e s st
ob
a si
cw
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o n s e r vi
c e s, a nd
c o n c e r nf
o rth i
si
s s u ei
s e vi d
e n c ed b
y
t
h
ela r
g
eb
od
y
of l i
t
e r at
u r e o nt
h
et
op
i
c.N
at
u r al l
y
,t
h
eq
u e st
io n
a ri
s e s a st
oh
ow
t
h
e s ein a
d
eq
u a ci
e si
nw
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o ni
nt
h
e s ch
o ol
e n vir o n
m
e nt
a r ei m
p
a ct
i
ng
, o rh
a v et
h
ep
ot
e nt
i
al
t
oi m
p
a ct
,t
h
e ed
u c at
i
o n al
a nd
a ch i
e v em
e nt
p
r o c e s s e si
ns c
h
o ol
s.T
h
eg
o al
of
t
h is r e v
ie
w i
st
om
o r ef
ul l
y
ch
a r a ct
e ri
z e al l
ef f
e ct
s ci
t
ed i
nt
h
el i
t
e r at
u r e of
ad
eq
u at
e o ri
n ad
eq
u at
ew
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o n a c c e s sin
t
h
e s ch
o ol
e n v
ir o r
ra
i e nt
,b
y
c at
al
og
ui
ng
e xi
st
in
g p
e e r r e vi
ew
ed
j
o u r n al
a rt
ic
l
e s o nt
h
e s ub
j
e ct,
d
efi
ni
ng
t
h
e s c op
e of
ef f
e ct
s, a s s e s si
ng
t
h
e o v e r al
l
q
u al i
t
y
of
t
h
eb
od
y
of
e vi d
e n c e, an
d
M
E T
H O
D
S
A
sy
st
em
at
i
cl
i
t
e r at
u r e r e vi
ew w
a sd
e em
ed m
o st
ap p
r op
ri
at
ef
o rt
h
i
s r e s e a r ch
a ss u c
h
r e vi
ew
s r e s ul
t
i
nt
h
ed
ef
i ni
t
i
o n,q
u a nti fi
c at
i
o n, a nd
a s s e s sm
e nt
of
t
h
eto
p i
c at
h
a nd
.T h
ep
u rp
o s e of
t
h i
s sy
st
em
at
i
cl i
t
e r at
u r e r e vi
ew i
np
a rt
ic u
l
a rw
a st
om
o r ef
ul l y
c
h
a r a ct
e riz e
t
h
e ef f
e ct
s of w
at
e r a nd
s a nit
at
i
o np
r o vi
si
o n , o rl
a ck
th
e r e of i
nt
h
e s ch
o ol
e n v
i
r o nm
e nt
o nh
e al
t
h
, ed
u c at
i
o n al
, a nd
ot
h
e r o ut
c om
e s.T h
e e n s uin
g m
et
h
od w
a sr e v
i
ew
ed b
y
a n e xp
e ri
e n c ed l i b
r a ry
s ci
e n c ep
r of
e s s o ri
nt
h
eU
niv e r s
i
t
y
of N
o rt
h C
a r ol i
n a,C h
ap
el H i l l Sc
h
o ol
of I
nf
o rm
at
i
o n a nd L i b
r a ry
S
ci
e n c e.F
o rt
h
ep
u rp
o s e s of
t
h i
s r e vi
ew
,
w
ate r
w
a sd
efi
n ed b
r o ad l
y
b
y
u s a s eit
h
e rw
at
e rf
o rh
an
d w
a sh i
ng
(
w
at
e r,w
a sh b
a sin s
, s o ap
, a nd h
a nd
t
ow
el
s/ dr
y
i
ng
d
e vic e s
,)
o rw
at
e rf
o rdr
i
nk i
ng
.S
t
ud i
e s o nh
a nd
s a nit
i
z e r sw
e r e e x cl
ud
ed
.S
a nit
ati
o nw
a sd
efi
n ed
a st
h
ea v a
i l
ab i l i
t
y
of f
a ci l it
i
e st
o u ri
n at
e o rd
ef
e c ate
(
p
ri
v at
e, s af
et
oi le
t
s,l
at
rin e s
, a nd
a v a
i la
b i l i
t
y
of
t
oi
l
et
p
ap
e r)
o r a s s a ni
ta
t
io n
f
a ci l i
t
ie s
f
o rw
om
e n a nd
g
ir
l
st
om
a n ag
em
e n st
r u at
i
o n(
p
ri
v at
el
o c at
i
o n, a nd
a v ai la
b i l i
t
y
of d i
sp
o s al m
e ch
a ni
sm
sf
o rm
e n str u a
t
io n
m
at
e ri
al
s)
.T
h
em
et
h
od
ol
og
y
i
n v olv e
d
ap
ri m
a ry
s e a r ch b
a s ed
o n sp
e ci f
i ed
s e a r ch
c ri
te r
i
ak
ey
w
o rd
s(
p
r e s e nte
d b
el
ow
)
.A
l l i d
e nt
i fi
ed d
o c um
e nts
t
h
at
al i
g
n ed w it
h
th
e s ek
ey
w
o rd
sb
a s ed
o nt
it
l
ew
e r eth
e nf
u rth
e r s c r e e n ed b
a s ed
o nt
i
t
l
e a nd
ab
st
r a ct
.T h
ef
ul
l
t
e xt
of
d
o c um
e nt
sth
at
w
e r ei
n clu
d
ed b
a s ed
o nt
it
l
e s a nd
ab
st
r a ct
sw
e r eth
e n r e ad i
n o rd
e rt
od
et
e rm i
n ew h
et
h
e rt
h
ey
m
et
t
h
ep
r e-d
e
fi
n ed i
n clu s
i
o n c rit
e ria
(
d i
s c u s s ed b
el
ow
)
.T h
er e v
i
ew
als o
i
n v olv e
d
s e a r ch in
g
al l
r ef
e r e n c e sin
th
eb i b l i
og
r ap
h i
e s of i
n cl
ud
ed
t
i
t
l
e and
ab
st
r a ct
w
e r e al
sof
il
t
e r ed
t
h
ro ug h
t
h
e cor r e sp
o nd i
ng
r evi
ew
c ri
t
e ri
a .F i
n al l
y
,
d
at
aw
a s e xt
r a ct
ed f
r om
t
h
ein c
l
ud
ed
st
ud
i
e s(
p
r e s e nt
ed i
n r e s ul
t
s a nd d i
s c u s sio n
s e c
t
i
o n s)
.A
s e c o nd
a ry
r e vie
w
e r r ep
e at
ed
al l
st
ep
si
nt
h
e st
ud
y
.T
h
ep
u rp
o s e of i
n cl
ud i
ng
t
h
e s e c o nd
a ry
r e vi
ew
e rw
a sp
ri m
a ri l
y
t
of
u
rt
h
e r e n s u r et
h
at t
h
ei
n clu
d
ed d
o c um
e nt
sm
et
t
h
ei
n cl
u si
o n c ri
t
e ri
a, a n
d
t
h
at t
h
e e x cl
u
d
ed d
o c um
e nt
sd i d
n ot
m
e et t
h
ein c
l
u si
o n c ri
t
e ria
.T h
ef
ol lo
w i
ng
k
ey
w
o rd
sw
e r e u s ed i
nt
h
e s e a r ch
e s :Sc
h
o ol
s a nd
W
at
e r o rS
a ni
t
at
i
o n,G
e nd
er a nd
W
at
e r orS
a ni
t
at
i
o n,G
i
rls a n
d
W
at
er orS
a ni
t
at
i
o n,M
e n st
ru at
i
o na n
d
W
at
e r o rS
a ni
t
at
i
o n,
Sc
h
o ol A b
s e nt
e ei
sm
a nd
W
at
e r o rS
a ni
t
at
i
o n,Sc
h
o ol
H
e al
t
h
P
ol
i
ci
e s a nd
W
at
e r o rSa n
i
t
at
i
o n,W
A
S
H
(
W
at
e r,S
a ni
t
at
i
o n, a nd
H
y g i
e n e)
a nd Sc
h
o ols
T
h
ei
n cl
u si
o n c ri
t
e ri
aw
e r e a ny p
e e r r e vi
ew
ed
j
o u r n al
a rt
i
cle s
t
h
at
e xp
l
o r ed
a ny
e
ff
e ct
s of
p
r o vi d i
ng
o r n ot
p
r o vi d i
ng
w
at
e r a nd
s an
i
t
at
i
o n at
s ch
o ol
s.F
u rt
h
e rm
o r e,t
h
e s ep
ap
e r sh
ad
t
o st
at
e a n eff
e ct
of
t
h is
p
r o vi
si
o n, o r
l
a ck
t
h
e r e of
,in
t
e rm
s of
p
o si
t
iv e o r
n e
g
at
i
v e o ut
c om
e s,
f
o r e x am
p
le
i
n c r e a s ed
o rd
e c r e a s ed
s ch
o ol
at t
e nd
a n c e, s ch
o ol
a
b
s e nt
e ei
sm
o rd
r op
o ut
s,h
e al
t
h
ef f
e ct
s a nd
s of
o rt
h
.T h
ef
ol l
ow
i
ng
m
aj
o r s ci
e nt
i f i
c, el
e ct
r o ni
cd
at
ab
a s e sw
e r e s e a r ch
ed
d
u ri
ng
t
h
em
o nt
h
s of O
ct
ob
e rt
h
r o ug
h
D
e c em b
e r2 0 1 0
:P
ub
M
ed
,E
m b
a s e,W
eb
of S
cie n c e
,t
h
eC
o ch
r a n eL i b
r a ry
,
S
ci
e n c eD
i
r e ct
, a nd
G
o og l
e.P
r og
r am m
at
i
c si
t
e s sp
e ci f i
ct
ot
h
et
op i
c of
W
at
e r an
d S
a ni
t
at
i
o ni
nS
ch
o ols
w
e r e e x cl
ud
ed
.T h
e a ut
h
o rd i d
e x am
i
n et
h
ep
ub l ic a
t
i
o n sa v a
i l
ab l
e o n n um
e r o u sp
r og
r am m
at
i
c si
t
e s s u ch
a st
h
e s e,b
ut
in
o rd
e rt
odr a
w
e x clu s
i
v el
y
f
r om
t
h
e s ci
e nt
i fi
c e vi d
e n c eb
a s e, o nl
y
j
o u r n al
a rt
i
cl
e sfr o
m
p
e e r-r e v
ie
w
ed
s o u r c e sw
e r ei
n cl
ud
ed
.D
o c um
e nt
s n ot
w
ri
t t
e nin
E
ng l i
sh w
e r ein c
l
ud
ed i
nt
h
e r e vi
ew
o nl
y
i f
a n ab
st
r a ct
f
ul l
t
e xt
s a v ai l
ab l
ew
e r e e x cl
ud
ed
.D i
s s e rt
ati
o n sw
e r e n ot
i
n cl
ud
ed i
nt
h
i
s r e vi
ew
S
t
ud
i
e se x c
l
u si
v el y
e x am
i
ni
ng
t
h
e ef f
e ct
s of
b
eh
a vi
o r a nd
b
eh
a vi
o r ch
a ng
e r el
at
ed
t
ow
at
e ra n
d
/
o r s a ni
t
at
i
o ni
n s ch
o ol
sw
i
t
h
o ut
a ny
r ef
e r e n c et
om
od i
f
i
c ati
o n of
t
h
e e n vi
r o run
e nt
t
h
r o ug
h
p
r o vi
si
o n of w
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o nw
e r e n ot
i
n cl
ud
ed i
nt
h
i
s r e vi
ew
, a sh
e al
t
h
b
eh
a vi
o r of f
e r s ad i
st
i
n ct
r e al m
.F l
o u ri d
ei
nd
ri
nk i
ng
w
at
e rw
a s al
s o e x cl
ud
ed f
r om
t
h
er e v
i
ew
, a st
h
e ef f
e ct
s of f
l
u o ri d
e o n o r al h
e alt
h i
n s ch
o ol
sh
a v eb
e e nw i d
el
y
st
ud i
ed
(
P
a r a sk
e v a s et
al
.,
2 0 0
6
)
.T h
ep
op
ul
at
i
o ni
n cl
ud
ed i
nt
h i
s r e vi
ew w
a s s ch
o ol
ch i l d
r e n a nd
u n
i
v e r si
t
y
st
ud
e nt
s.D
ay
c a r e c e nt
e r sw
e r e n ot
c o n si d
e r ed d
u et
oth
e v a ry
i
ng
o ut
c om
e se x
p
e ct
ed i
nt
h
e s e e n vi
r o nm
e nt
s, n am
el
y
th
at t
h
ey
d
o n ot t
r ad it
i
o n al l y f
o c u s o np
r o vi d i
ng
R E S
U
L
T
S
E
a ch
sta
g
e of
th
e s c r e e ni
n
g p
r o c e s sw
a s c om
p l
et
ed w i
th
t
h
e c ri
t
e ria
t
h
at
al l
i
n cl
ud
ed
a rt
i
cl
e sm
u st
e xp l
o r e a ny
ef f
e ct
of w
at
e r o r s a ni
t
ati
o np
r o vi
si
o n o rl
a ck
of
p
r o vi
si
o ni
nt
h
e s ch
o ol
e n vi
r o nm
e nt
.T
h
ep
ri m
a ry
s e a r ch w
a sp
e rf
o rm
ed b
a s ed
o nt
i
t
le
a n
d i d
e nt
i f i
ed
th
r e et
h
o u s an
d f
o u rh
u nd
r ed
a nd
ei
g
h
t
y
-fi
v e r e
f
e r e n c e s.T h
e s e c o nd
a ry
r e v
i
ew w
a sb
a s ed
o n ab
st
r a ct
s of
p
ot
e nt
i
al l
y
r el
e v a nt
p
ap
e r s, a nd i d
e nt
i fi
ed f
o u rh
u nd
r ed
a n
d
s e v en t
y
-on
e r ef
e r e n c e s .F
o rt
y
-e
i
g
h
t
f
ul l
te x
t
a rti
cle s
w
e r ef
o un
d
t
om
e et
th
ein c
l
u si
on
c r
it
e ri
a aft
e rt
h
ef
ul l
t
e xt t
e rti
a ry
r e vie
w
,h
ow
e v e r,t
h
r e e stu
d ie s
h
ad m
ul
t
i
p
l
ep
ap
e r sr e
p
r e s e nt
ed i
nt
h
e r e vi
ew
a nd
t
h
e r ef
o r e o nl
y
o n e a rt
i
cl
ef
r om
e a ch
of
t
h
e s e st
ud i
e sw
a si
n cl
ud
ed
i
nt
h
e r e vi
ew
.U lt
i
m
at
el
y
,f
o rt
y
-
f
o u r
p
ap
e r s(
n=
4 4
)
w
e r ei
n clu
d
ed i
nth
ed
at
ae x
t
r a ct
io n
p
r o c e s s.L
i
st
s of
al
l i
n cl
ud
ed
st
ud i
e s c a nb
ef
o u nd i
nt
h
eA p
p
e nd i
x.S
t
ud i
e s a r ep
r e s e nte
d i
nth
ed i
s cu
s si
on
s e cti
o nb
a s ed
o nt
h
ei
s s u et
h
at th
ey
ad d
r e s s :w
at
e rf
o rd
ri
nk in
g
,w
at
e rf
o rh
a nd w
a sh i
ng
, s a nit
at
io n
, s a ni
t
at
i
o nf
o rm
e n st
r u at
i
o n, o r c om b in a
ti
o n so
f
th
e s ei
s s u e s.T h
e r a ng
e of i
s s u e s ad d
r e s s ed b
y
t
h
e4 4 p
ap
e r sm
e et
in
g i
n cl
u si
o n c ri
te r
i
ai
sr e
p
r e s e nt
ed i
nfi
g
u r e2 b
el
ow
.I
n sh
o rt
, s
i
xp
ap
e r s ad dr e s s e
d
s a nit
at
i
o np
r o vi
si
o ni
nt
h
es c
h
o ol
e n vi
r o nm
e nt
(
n=
6
,1 3
.6
%
)
,t
h
r e ep
ap
e r s ad d
r e s s ed
s a ni
t
at
i
o n r el
at
ed
t
of
em
al
em
e n str u a
t
i
o nf
a ci l it
i
e sin
s ch
o ol
s(
n=
3
,6 8%
)
,t
e np
ap
e r s ad d
r e s s ed w
at
e rf
o rd
rin
k in
g
i
ns c
h
o ol
s(
n=
10
,2 2
.7
%
)
,fi
v ep
ap
e r s ad d
r e s s ed w
at
e rf
o rh
a nd w
a sh i
ng
i
n s ch
o ol
s(
n=
5
,
w
a sh in
g
in
s ch
o ol
s(
n=
3
,6
8
%
)
, a nd
s e v e nt
e e np
ap
e r s ad d
r e s s ed
th
ep
r o vi
si
o n of b
oth
w
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o n c om b in e
d i
n s ch
o ol
s(
n=
1 7
,3 8
.6
%
)
.P
rim
a ry P
h
a s e3,
48 5 R
efe r e n c e sSe c o n
d
a ry P
h
a s eTe r
t
i
a ry
Ph
a s ei
4 7 1 Refe r e nces
i
48Refe r e n c e s
\
4 4 Ref
e r e n c e sR
a n
g
e
o
f is s
u
e s a
d d
r e s s e
d i
n
i
n c
l
u
d
e
d p
a
p
e r s
\ i 6 0
" \,38 6 0 %
2
J /0■
Sa
nit a t
i
o n■
S
a ni
tati
o n/
M
e n str u ati
on■
W
at
e rf
ord
ri
nk i
ng
■
W
ate rf
o rh
a nd w
ash in
g
■
W
at
erf
ord i
nk in
g
a nd
h
and w
a sh in
g
■
W
ate r
and Sa
nit
at io n
F i g
ur e2
:R
ang
e of i
s s u e s ad d
r e s s ed in
i
n cl
ude
d p
ap
e r sb y p
e r c e nt
ag
eA
n a n al
y
si
s of
st
ud
y p
op
ul
at
i
o n s r e v e al
ed
t
h
at
al l f
o rt
y
-f
o u rp
ap
e r s ad d
r e s s ed
s
t
ud
e nt
s(
n=
4 4
,1 0 0
%
)
T
h
r e e o ut
of f
o rt
y
-f
o u rp
ap
e r sf
o c u s ed
sp
e ci f
i c al l
y
o nt
h
ep
r o vi
si
o n of
f
a ci
l i
t
i
e sf
o rg
i
rl
s a nd w
om
e n r el
at
i
ng
t
om
a n ag i
ng
m
e n st
r u at
i
o ni
n s ch
o ol
s(
n=
3
,6
.8
%
) (
S
om m
e r2
0
1 0
,A
b
r ah
am
s et
al
.2
0
0
6
,M
e n st
r u al
H y g
i
e n eS
ub
c om m i
t te e o
f
t
h
eM
ed i
c al
W
om
e n 'sF
ed
e r at
i
o n,1
9
4
9
)
.F
o u r o ut
of
al l f
o rt
y
-f
o u rp
ap
e r sd i
s c u s ste a c
h
e r s a sw
el l
a s st
ud
e nt
s(
n=
4
,9
.0
9
%
) (
S
am w
el
et
al
.2
0 0 9
,C
u ri
n et
al.
19 9 9
,D
u r a n2 0 0 8
,A b
r ah
am
s et
al
.2
0 0 6
)
.O
n e o ut
of f
o rt
y
-f
o u r
p
ap
e r sd i
s c u s s ed
u ni
v e r si
t
i
e s(
n=
l
,2
.2 7
%
) (
S
c ot t
et
al
.2
0 0
7
)
.O
n e o ut
of f
o rt y
-f
o u r
p
ap
e r s c o n si d
e r ed d
ay
s ch
o ol
a nd
b
o a rd i
ng
stu
d
e nt
s a s st
ud
y
s ub
j
e ct
s(
n=
l
,2
.2
7
%
) (
S
om m
e rT h
em
aj
o ri
t
y
of
a rt
i
cl
e s,3 1
,w
e r ef
r om
t
h
e2 0 0 1
-
2
0
1 0
t
i
m
ep
e ri
od
(
n=
3 1
,7 0
.5
%
)
.A
g
r ap
h
of
r eg
i
o n sw h
e r e st
ud i
e sw
e r ep
e rf
o rm
ed
c a nb
ef
o u nd i
ng
r ap
h
3
b
el
ow
.E i g
h
t
s
t
ud i
e sw
e r ep
e rf
o rm
ed i
nA f
ri
c a(
1
8
.2
%
)
;
f
o u r st
ud i
e si
nA
si
a/ P
a ci f
i cI
sl
a nd
s(
9
.1
%
)
;
t
w
o st
ud i
e si
nS
o ut
h
A m
eri
c a(
4 5
%
)
;
si
x st
ud i
e si
nN
o rt
h A
m
e ri
c a(
1 3
.6
%
)
; t
w
e nt
y
-t
w
o
s
t
ud i
e si
nE
u r op
e(
5 0
.0
%
)
;
a nd
t
w
o st
ud i
e si
nth
eM
i d d l
eE
a st
(
4
.5
%
)
.G
r a
p h
o
f
r
e
g
i
o n s
w h
e
r
e
i
n c
l
u
d
e
d
s
t
u
d i
e
s
w
e r
e
p
e r
f
o r
m
e
d
4
.5 0
".
5 0 0 %
4
5 0
".
i j 6
%
■
A f
ri
c a■
A
si
a/
P
a cif i
cI
sl
and
s■
S
o ut h A m
e ri
c a■
N
ort h A m
eri
c a■
Eu r o
p
eH
M
id d l
oE
a s ti g
ure3
:D
e s c ri
p t
i
on of
r eg i
onsw h
er ei
ncl
ud
ed
stu
d i
e sw
e rep
erf
orm
ed b
y
p
e r cent
ag
eT
h
em
et
h
od
s ut
i l i
z ed i
ni
n cl
ud
ed
st
ud i
e s a r el i
st
ed i
nf
ig
u r e4
b
el
ow
.M
a ny
of
t
h
e s e st
ud i
e s ut
i l i
z ed m
o r et
h
a n o n e s o u r c e of d
at
a c ol l
e ct
i
o n , eg
si
t
e ob
s e r v at
i
o ni
nc o n
j
u n ct
i
o nw i
th
s u r v ey
sT
h
em
et
h
od
sw
e r e a sf
ol l
ow
s : ni
n e st
ud i
e si
n cl
ud
ed
a ni
nt
e r v e nt
i
o n(
al
t
e r ati
o n of
p
h
y
si
c al
s ch
o ol
e n vi
r o nm
e nt
i
n r el
at
i
o nt
op
r o vi
si
o n of w
at
e ra n
d/
o r s a ni
t
at
i
o n , a nd m
ay
al
s oh
a v ei
n cl
ud
ed
ed
u c at
i
o n a nd f
ol l
ow
up
) (
n=
9
,
2 0
.5
%
)
;
t
h
e si
t
e(
n=
7
,1 5
.9
%
)
;
f
o u rt
e e n stu
d ie s
w
e r e a n al
y
s e s of
p
ub l i
cl
y
a v ai l
ab le
d
at
a o rq
u e st
i
o n n ai
r e s(
n=
1 4
,3
1
.8
%
)
;
t
w
o st
ud i
e sw
e r e s ole
l
y
sit
e ob
s e r v ati
o n s(
n=
2
,
4
.5
%
)
;
t
h
r e e of
t
h
ei
n clu
d
ed
stu
d
i
e sw
e r e c om m
e nt
a rie s
(
n=
3
,6
.8
%
)
;
a nd
ni
n e st
ud i
e si
n clu
d
ed
m i
c r ob i
ol
og
ic a
l
a n al
y
s e s, ob
s e r v at
io n s o
f
sit
e s an
d /
o r aq
u e sti
o n n air e
.(
n=
9
,
2 0
.5
%
)
.
D
e s c r
i
p t
i
o n o
f S
t
u
d
y
M
e
t
h
o
d
s
2
0 S
0%
f
45 0 9
3 1 80 %
I
I
nt
erv e ntio
n■
I
nt
e rvie
w
s/
Q
ue st io
n nai
r es/
F
o c u sg
r o up
s +S it
eO b
s e r vat i
o n■
A
n aly
sesof P
ub li
c all y A
v ai l
ab l
eD
at
a o rQ
ue st io
n nai
re s«
S i
t eO b
s er v ati
o n sI
C
om m
ent arie s
■
M
i
c r ob i
ol
og i
c al A
n al y
s e s,S i
teO b
ser vat i
o n a nd
/
orQu
e st io
n nair e s
F i g
ure4
:D
e sc ri p
t
i
o n of
stu
d y m
et
h
od
s em p l
oy
ed i
nin
cl
ud
ed
st
ud i
esb
y
p
e r ce nt
ag
eT
h
et y p
e s of
st
ud ie s
i
n cl
ud
ed w
e r e :A
n
al
y
t
i
c st
ud i
e sw
e r et
e n e xp
e ri m
e nt
al
i
nt
e r v e nt
i
o n s(
n=
1 0
,2 2
.1
%
)
a nd
si
x ob
s e r v ati
o n al
st
ud i
e s(
n=
6
,
1
3
.6
%
)
; t
w
op
a rt
ic
i
p
at
o ry
r e s e a r ch
st
ud i
e s(
n=
2
,4 5
%
)
;
t
w
e nt
y
-o n e s
tu
d i
e sw
e r ed
e s c ri
p
t
iv e
st
ud ie s
(
n=
2 1
,4 7
.7%
)
; t
hr e e c o
m m
e nt
a rie s
(
n=
3
,
6 8
2
);
a nd
t
w
o o ut
b
r e ak i
n v e sti g
afi
o n s(
n=
2
,T h
e ef f
e ct
s c at
al
og
u ed i
nt
h
e st
ud i
e s of
w
at
e r a nd
s a ni
t
at
io n
p
r o vi
si
o n, o r
l
a ck
of
p
r o vi
si
o n, c a nb
ed
efi
n ed b
r o ad l
y i
nt
ot
h
o s et
h
at
d i
s c u s s ed
(
F
i
g
u r e5
)
: ab
s e nt
e ei
sm
(
n=
7
)
;
p h y
si
c al h
a rm
,
i
n cl
ud
i
ng
sl i
p p i
ng
o nfr
o z e n, s oi l
ed l
at
ri
n ef l
o o r s(
n=
4
)
;
d
eh y d
r at
i
o n(
n=
4
)
;
ob
e si
t
y
(
n=
2
)
;
g
a st
r oi
nt
e st
i
n al i
s s u e sin c
l
ud in
g
a v oi da n c e o
f
t
oi l
et
sl
e ad i
ng
t
oc o n s
t
i
p
at
io n
,i
n c o nt
i
n e n c e, a nd
u rin a r
y
t
r a ct
in
f
e ct
i
o n s(
n=
8
)
;
n e u r o -c og
ni
t
i
v ed
efi
ci
t
s a sa n o u
t
c om
ei
n clu
d i
ng m
e nt
al p
e rf
o rm
a n c e a nd
a c ad
em i
c a ch i
e v em
e nt
(
n=
8
)
;
p
sy
ch
ol
og i
c al
o ut
c om
e s s u ch
a sf
e a r, s
h
am
e, em b
a r r a s sm
e nt
o rd is c o
m f
o rt t
o u s et
h
et
oi l
et
(
n=
6
)
;
an
d i
nf
e ct
i
o u sd i
s e a s e s a s o ut
c om
e s,
i
n cl
ud i
ng H
ep
at
i
t
is
A
,H
el m i
nt
h i
cin
f
e ct
io n s
, sh i
g
el l
o sis a
m
o ng
ot
h
e r
d ia r r
h
e al d i
s e a s e s, r e sp
i
r at
o ry
d i
s e a s e s a nd
ot
h
e rc o
m m
u nic a
b le
d is e a s e s
(
n=
2 0
)
.O
t
h
e r o ut
c om
e sp
r e s e nt
ed i
np
ap
e r si
n cl
ud
ed
t
h
el
a ck
of
f
a ci l i
t
i
e s an
d
s e r vi
c e sl
e ad i
ng
t
o s ch
o ol
sf
ai l i
ng
t
o s e r v e a s ad
eq
u at
e r ol
em
od
el
s o nh
y g
ie n e a n
d
t
h
e r ei
n u nd
e rm in
i
ng
t
h
e ef fo r
t
s of
t
e a ch in
g
h
y g
ie n e
,
w h i
ch w
a s n ot
Ef f
e c
t
s
C
a
t
a
l
o u
g
e
d i
n
I
n c
l
u
d
e
d
S
t
u
d i
e s
2
5
uS= 2 0
u
c
'
M 1
5
S
1
0* ^
s
JQ
E
2
<i
?
.-&*..
^
ts y
O
"^
" ^
{^
^
>
f
<
S
' ^f^
/
'
J
',o
^
r
■
?J
».
r
.b '
^
;
#
>
*
s
S
s
^
-* '
^
^
-,«,
<
J ^
<
»
o^
f
^
Eff
e ct Do c um
e nted
"
i
g
u r e5
:E
f f
e ct
sl i
st
ed i
ni
n cl
ud
ed
st
ud i
e sA l
th
o ug
h
p
ap
e r s e x cl
usi
v el
y
e x am i
ni
ng w
at
e r a nd
s a nit
ati
o n r el
at
ed
t
oh
e alt
h
b
eh
a vi
o r a nd b
eh
a vi
o r al m
od i fi
c at
i
o n sw
e r e n ot
i
n cl
ud
ed i
nth
e s c op
e of
t
h i
s st
ud
y
,m
a ny
p
ap
e r s o nth i
st
op
i
cw
e r ei d
e nt
i fi
ed
t
h
r o ug
h
t
h
e s e a r ch
A
si
z e ab l
e n um b
e r of
p
ub
l i
c at
i
o n sd i
s c u s si
ng
w
at
e rd
am
ag
ei
n s ch
o ol
s(
r el
at
ed
t
o su
ch h
e al
th
o ut
c om
e s a sm
ol d
a nd
a sth
m
a)
w
e r ef
o u nd
a nd
e x cl
ud
ed f
r om
t
h
e r e vi
ew
, a sth
ey
w
e r e o ut
si d
eth
e s c op
e of
t
h i
s st
ud
y
.L i k
ew i
s e, al
a rg
e n um b
e r of
st
ud i
e s o nth
e ef f
e ct
s of
t
h
ep
r o vi
si
o n of h
a nd
s a ni
t
i
z e r sw
a sa
l
s o n ot
ed d
u ri
ng
t
h
e r e vi
ew
a nd
e x cl
ud
ed l i k
ew i
s e a s o ut
of
th
e s c op
e of
t
h i
s st
ud
y
.T h
e s et
op
i
c s r ep
r e s e nt
a r e a s of
p
ot
e nti
al fi
xt
u r e r e s e a r ch
D I S
C
U S S I
O
N
I
t
w
a s c o n si d
e r ed l
e s si
nf
o rm
at
i
v et
od i
s c u s sin
d i
vi
d
u al l
y
al l
4 4 p
ap
e r si
n clu
d
ed
i
nt
h i
s r e vie
w
a nd
a s am
o r e u s ef
ul
al
t
e r n at
i
v et
h
ep
ri
m
a ry
t
h
em
e sp
r e s e nt
in
t
h
eb
od
y
of
e v
i d
e n c e a r ed i
s c u s s ed
s ep
a r at
el
y
b
el
ow
.W
at
e rf
o rd
ri
nk
i
ng
T
e ni d
e nt
i f
i ed
st
ud ie s
d
e al
t
e x cl
u si
v el
y
w i
t
h
t
h
et
op
i
c of d
rin
k i
ng w
at
e rp
r o vi
si
o ni
n s ch
o ol
s a nd
t
h
r e e st
ud ie s e x a
m
in e
d b
ot
h w
at
e rf
o rdr
in
k
in
g
a nd f
o rh
a nd w
a sh in
g
c o
m b i
n ed
.A
l
a rg
ep
o rt
i
o n of
st
ud ie s o n
w
at
e rf
o rd
ri
nk i
n
g
i
n s ch
o ol
sw
e r e c o ndu c
t
ed i
nt
h
eU
ni
t
ed K i
ngd
om
a nd i
nt
h
eU
ni
t
ed S
t
at
e s(
n=
9
,6 9
.2
%
)
.T
h
e st
ud i
e si
nt
h i
s s e ct
i
o n a r ei
n ag
r e em
e nt
o nt
h
eir
g
e n e r al fi
nd in
g
s of i
n ad
eq
u a cie s
i
nw
at
e rf
o rd
ri
nk i
ng p
r o vi
si
o na n
d
t
h
eb
e n efi
t
s of
s ai d
p
r o vi
si
o ni
n s ch
o ol
sT
ri
a ng
ula
t
io n
of d
at
a c ol l
e ct
ed
t
h
r o ug
h
q
u e st
i
o n n ai
r e s, si
t
e ob
s e r v at
i
o n s, a nd
a n al
y
si
s of
r e c o rd
sw
a sp
r e s e nt
i
nm
o st
st
ud i
e s.(
T
ri
a ng
ul
at
i
o n of d
at
at
e ch
n
i
q
u e sd i
s c u s s ed i
n "R i
g
o u r a nd
Q
u al i
t
at
i
v eR
e s e a r ch
,"
M
ay
e sa n