CU Care Management Matrix

CU Care Management Matrix

CU Non‐Exclusive  Notes Group Name(s) Exclusive Central Exclusive North Exclusive South High Deductible 

HSA Compatible and  Extended Network Capitated/FFS Capitated ‐ for 

physician only

FFS FFS FFS

Network Facilities UCH Childrens  

Poudre Valley Medical Center of 

the Rockies          Greeley Emergency 

& Surgery Center 

Memorial Hospital    The Childrens 

Hospital at  Memorial 

Anthem Network Central Only Boulder Womens Care  Orders/Deliveries ‐ (lab and procedures) can  be done  at Boulder Community or Boulder  Womens Care for CU Central (North and  South require referral as Boulder is OON for  them)

Pre‐Authorization  Phone:  (303) 493‐ 7507 Fax:        (303) 493‐ 7501 Phone:  (970) 224‐ 4600 Fax:        (970) 224‐ 0128 Phone:  (719) 365‐ 5025 Fax:        (719) 365‐ 5004 Phone:  (800) 832‐ 7850 Fax:        (800) 763‐ 3142

Any service reviewed by Anthem in matrix:   (800) 832‐7850

Inpatient ‐ Pre‐scheduled

 Inpatient Procedures

 LTAC/Rehab/SNF ‐ Utilize  Anthem HMO Network 

CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem

Accupuncture ‐ Utilize Anthem  HMO Network

Anthem Anthem Anthem Anthem Use Landmark

Alcoholism/Drug  Addiction/Residential  Treatment  ‐ Utilize Anthem 

Behavioral Health Network

Anthem Behavioral  Health Anthem Behavioral  Health Anthem Behavioral  Health Anthem Behavioral  Health

Appeals ‐ First and Second Anthem Anthem Anthem Anthem Anthem Contact ‐ Dr. Jeff Rumph   CU Health Plan Medical Management   Contact ‐ Dr. Rich Penaloza (303) 493‐7540  Anthem PCR speaks with CU Health Plan  Medical Managment physician prior to  issuing denial

Utilize Anthem HMO Network Autism ‐ Utilize Anthem HMO  Network for Behavioral Issues

Anthem Anthem Anthem Anthem

Behavioral Health  ‐ Utilize  Anthem Behavioral Health 

Network

Anthem Anthem Anthem Anthem Anthem Behavioral Health ‐ (800) 424‐4014

Breast Reduction CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem Requires PA review for all plans

Case Management CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem No CM/DM purchased for CU Exclusive  members

Chiro ‐ Utilize Anthem HMO  Network

Anthem Anthem Anthem Anthem Use Landmark

Continuity of Care Anthem Anthem Anthem Anthem Anthem receives CoC requests for N,C,S and  contacts CU Health Plan Medical 

Management for continued services.   Teresa Corwin Vine‐Managed Care  Specialist Central (303) 493‐7508    Email:   [email protected]

Lynn Riippi, RN  ‐ CU Health Plan Exclusive  Central Case Manager (303) 493‐7540 Email:  [email protected]  

Dental Surgery/Appliances CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem Disease Management  Programs CU Health Plan  Medical  Management CU Health Plan  Medical  Management CU Health Plan  Medical  Management CU Health Plan  Medical  Management

Direct calls to Lynn Riippi, RN in Central  (303) 493‐7540

DME ‐ Utilize Anthem HMO  Network

Anthem Anthem Anthem Anthem AIM excluded  for all CU members  Eye Surgery       

(Refractions  ‐ Utilize Anthem  HMO Network) CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem

Emergency Room  Anthem Anthem Anthem Anthem

Hearing Aids ‐ Considered DME  ‐ Utilize Anthem HMO Network

Anthem Anthem Anthem Anthem

High End Imaging ‐ MRI, MRA,  CT, PET CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem There is no AIM review for ANY CU plan ‐  Non‐exclusive plans, review procedures on  PA list only by Anthem

CU Care Management Matrix

CU Non‐Exclusive  Notes Home Health/Home Infusion ‐ 

Utilize Anthem HMO Network

Anthem Anthem Anthem Anthem Use Anthem network

Home Self‐Injectable UCH UCH UCH Anthem Authorization contact at UCH:  

Rachel Boggs, PharmD  Phone ‐ (720) 848‐ 6095

Hospice (home and inpt.  hospice) ‐ Utilize Anthem HMO 

Network

Anthem Anthem Anthem Anthem Per current Anthem guidelines

Inpatient ‐ ER admit OON Anthem Anthem Anthem Anthem Exclusive Plans ‐ Anthem does review, we  repatriate to Exclusive facilities by region ‐  contact appropriate network contact CU Exclusive‐ Central CU Exclusive‐ North CU Exclusive‐ South

CU Non‐Exclusive  Notes LTAC ‐ Long Term Acute  Care Utilize Anthem HMO  Network CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem Utilize Anthem HMO Network

Maternity CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem Boulder Community in network for  maternity for Central only‐ Applies to  Exclusive Plan  members, includes pre‐term  labor

NICU CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem Boulder IN for Central deliveries/gyn  procedures and maternity care only  (North/South would require approval from  UMA/MedNet)

Obs vs 1 day CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem (Contract specific)

Out of Network ‐ Scheduled CU Health Plan  Medical  Management        UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem Must be reviewed prior to services

Outpatient Infusion ‐ MD  Office or Infusion Center

UCH UCH UCH Anthem Anthem pre‐cert list and Anthem drug prior  auth list. For Exclusive Plans only: IV iron  products, IV antibiotics, zoledronic acid,  pamidronate, and cosyntropin also require  authorization.

CU Exclusive‐ Central CU Exclusive‐ North CU Exclusive‐ South

CU Non‐Exclusive  Notes Outpatient Procedures ‐  Surgery CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem For Exclusive plans only:  CU Health Plan  Medical Management  requires pre‐ authorization for 58340 

Hysterosalpingogram and J7321 

Hyalgan/Synvisc for all sites including the  knee. 

Prescription Drugs ‐ Retail  Outside of UCH ‐  ‐ Utilize  Anthem HMO Network

Anthem Anthem Anthem Anthem

Rehabilitation ‐ Utilize Anthem  HMO Network CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Repatriation of sick newborns 

from Boulder

Anthem Anthem Anthem Anthem Exclusive Central:  See Repatriation  contacts above

Repatriation to CU In‐Network  Facility

Anthem Anthem Anthem N/A Contacts for Transfer to Network Facility:        Exclusive Central:             ▪  DocLine Transfer Center ‐ University of  Colorado Hospital and Memorial Hospital       Phone:   1‐844‐285‐4555          ▪  Children’s Hospital Transfer Center

       Phone:   720.777.8838       

Exclusive South:  

     ▪  CU Health Plan Administrators South          Phone: 719.365‐6618

Exclusive North: 

     ▪   CU Health Plan Administrators North       Phone: 970.224‐4600        

Skilled Nursing Facility ‐ Utilize  Anthem HMO Network

CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem

CU Care Management Matrix

CU Non‐Exclusive  Notes Sleep Studies       

(CPAP supplies considered  DME) CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem Exclusive plans review for all sleep  services.

North/South keep in house.  Central ‐  National Jewish/home sleep study.  Home  sleep study preferred.

Non‐exclusive plan:  Anthem reviews Multi 

Sleep Latency test only ‐ 95805.  There are  no other sleep services on the PA list for  non‐AIM groups.  Review for the place of  service if there is a contract requirement.   CPAP supplies considered DME and 

authorized by Anthem rather than AIM.

Specialist Referrals CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South Anthem PCP referral required to see specialist both  in and out of regional networks (N/C/S). UPI 

will send spreadsheet to UM Intake for  members referred outside of regional  network, services requiring authorization, or  OON services CU Health Plan Medical  Management has authorized.   

Specialty Drugs in Office CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem For Exclusive plans only:  Plan requires pre‐ authorization for J7321 Hyalgan/Synvisc for  all sites including the knee.

Transplant evaluation CU Health Plan  Medical  Management UC Health  Administrators  North UC Health  Administrators  South

Anthem Authorization not required.  Referral from  PCP is required to specialty clinic. Transplants ‐ Utilize Anthem 

HMO Network

Anthem Anthem Anthem Anthem Anthem Transplant Team ‐ (888) 574‐7215 CU Contacts

CU Health Plan Exclusive Central CU Exclusive ‐ North Contacts  (UC Health Administrators North)