KRUSEN
\
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\ \Medicina fisica
y
rehabilitacion.
I
Medicina fisica
y
rehabilitacion
CUA RTA EDICION
FREDERIC
J.
KOTTKE, M.D.
Proferor ~ Frn6ritn - .
Departamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Univenidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota
JUSTUS
F.
LEHMANN, M.D.
Proferor
Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Universidad de Washington Seattle, Washington
PRIMERA PARTE
1
EvALUACI~N DEL PACIENTE...
.
.
...
1 Walter C. Stolov y Ross M. Hays2
M w m ~
DE LA m c 1 6 ~ MUSCULOESQUELETICA...
21Theodore M. Cole, Daniel T. Barry y Jerome S. Tobis
3
ELECTRODIAGN~STICO...
...
72David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson
4 h h . 1 ~ 1 ~ DE LA MARCHA: DIAGN~sTICO Y M A W 0
...
108Justus E Lehmann y Barbara J. de Lateur
5
TRAST~RNOS
DEL HABLA Y DEL LENGUAIE...
127 Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman6 EVALUACI~N Y MANWO PSICOL~GICO
...
154Jo Ann Brodtway y W ~ l b e a E. Fordyce
7 DIAGN~STICO PSICOSOCIAL Y SERWIOS SOCIALES
...
173Mary D. Romano
8
EVALUACI~N
Y MANEJO OCUPACIONAL...
184Gary T. Athelstan
9
EVALUACI~N
PELABORAL 212Walter C. Stalov y David L. Hooks
10 EPWEMIOLOG~A
DE LA DISCAPACIDAD EN RELAC16N CON LA MEDICWADE REHABILI'LAcI~N
...
222Masayoshi Itoh y Mathew H. M. Lee
U
N E U R O ~ S I ~ L O G ~
DE LA NNC16N MOTORA...
242Frederic J. Kottke
l2
ATENCI~N
DE LA SALUD.EVALUACI~N
WNCIONAL DEL PACENTE CR6NlCO...
281!!, Carl V. Granger
l3
DIA~ERMIA
YT E R A P B ~ C A
S U P E ~ I A L CON CALOR, LASER Y mio...
295lushls F. Lehmann y Barbara J. de Latcur
...
?~..@~uTIcA CON R A D I A C ~ ~ N ULTRAVIOLETA 38 1
16 ACUPUNTURA EN FISIOTERAPIA
...
4 1 4 Mathew H. M. Lee y Sung J. LiaoSEGUNDA PARTE
17 MASME
...
445Miland E. Knapp
...
18
BERCICIO
TERAP~UTICO PARA MANTENER LA MOVLLWAD 448F~ederic I. Kottke
...
19 EJERCICIO TERAPEUTICO PARA D E S ~ O L L A R LA COORDINACION NEUROMUSCULAR 466Frederic 1. Kottke
...
20 EJERCICIO TERAP~UTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA 498Barbara 1. d e Lateur y Justus E Lehmnnn
21 POSICION EN LA CAMA
...
540Paul M. Ellwood (h)
22
TRASLADOS:
METODO, EQUIPO Y PWARACION...
549 Paul M Ellwood (h)23 PRESCRIPCI~N DE LA SILLA DE RUEDAS
...
.
.
...
568Catherine W. Britell
24
ENTRENAMIENTO
PARA LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL...
.
.
.
.
...
585L a m R. Leslie
25
ENTRENAMIENTO
EN LAS ACnVIDADES D O M E S ~ C A S...
.
.
...
593 Loren R. Leslie26 ORT~TICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
...
603 Leonard F. Bender27 ORTOSIS ESPINAL
...
617 Steven V Fisher28 ORTOTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
...
627 lustusF
Lehrnann y Barbara I. de Lateur29 ~ S C R I P C I ~ N ESCRITA EN MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION
...
.
.
...
674Gordon M. Martin y Gail L. Gamble
30 REHABLL~~ACION DE PACIENTES CON ICTUS ESTABLECIDO
...
684Thomas P. Anderson
31 REHABILITACION EN LA ARTRITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS
...
708 Roben L. Swerey32 LESIONES TRALIMATICAS.Y CONGENITAS DE LA MEDULA ESPINAL
...
747 Murray M. Freed33 CUIDADOS DESPUES DE FPACTURAS
...
780Miland E. Knapp
34 REHABILITACION Y MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA
...
785 William S. Peasc y Ernest W. Johnson35 REHABILITACION DE LAS ALTERACIONES EN LA DEGLUCION
...
797Arthur A. Siebens
36
ENFERMEDADES
DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL...
811Jerome W. Geisten
37 COLUMNA VERTEBRAL: TRASTORNOS Y DEFORMIDADES
...
825 R e d Cailliet38 MANEJO DE LA DISFUXCI~N NEUROGENICA DE LA VWIGA Y EL INTESTINO
...
843Inder Perkash
...
39 REHABILITACION DE N ~ O S CON DARO E N C E F ~ I C O 867
Daniel Halpern
...
40 ~ H A B I L I T A C I O N PARA LA OISFUNCION RESPIRATORIA 893
H. Frederic Helmholz (h) y Henry H. Stonnington
TERCERA PARTE
41 REHABILITACI~N DEL PACENTE CON CARDIOPAT~ 911
Thomas E. Kottke, Therese Haney y Margaret M. Doucette
42
MANEJO
DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES 939Gwy Fell y D. E. Standness (h)
43 CIRUG~A RBCONSTRUCTIVA DE LAS EXTRBMIDADES
.
946Joachim L. Opitz
44 DIAGNOS~CO Y REHABLITACI~N DE LOS TRASTORNOS AUDITNOS
...
972Jerome D. Schein y Maurice H. Miller
45 EL CALZADO Y
sus
MODIFICACIONES 1005Rita Bistevins
46 PREYENC~ON Y RBHABILITACI~N DE LAS ULCERAS ISQGMICAS
...
1015Michael Kosiak y Redeic J. Kottke
47 REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACLDAD F~SICA
...
1027Theodore M. Cole y Sandm S. Cole
48 PROTESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 1048
Leonard F. Bender
49 REHABILITACION DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
...
1064Lawrence W Friedmann
50 ~ H A B I L I T A C I O N PARA PACIENTES CON QUEMADURAS 1110
Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher
51 REHABLLITACION DE PACIENTES CON CANCER
...
1143Myron M. LaBan
52 RBLACION DE LA REHABILITACION CON LA INACTIVIDAD 1154
Eugen M. Hal- y Kathleen R. Bell
53 REHABILITACION DE LOS PACIENTES CON LINFEDEM 1176
Paul A. Nelson
54 FISIATR~A EN MEDICINA DEL DEPORTE 1182
VIII
DICE
55 TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD POR NEUROLISIS
...
1196Essam A. Awad y Dennis Dykstra
56
MANEJO
DEL DOLOR CRONICO...
1204Diana D. Cardenas y Kelly J. Egan
57 OSTEOPOROSIS
...
.
.
.
.
...
1211Velimir Matkovic, Rebecca D. Jackson, Walter 1. Mysiw, Robert Whitten y Darinka Dekanic
58
REHABILITACION
FISIATRICA Y MANTENIMIENTO DEL P A C I E ~ GERIATRICO...
1251Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis
59 REHABILITACION DE LA LESION E N C E F ~ I C A T R A U M A ~ C A
...
1259 D. Nathan Cope60 EVALUACION NE~OPSICOLOGICA Y ENT~NAMIENTO EN LA LESION E N C W ~ I C A AGUDA 1294 Jay M. Uomoto
61 ACCESIBILDAD AMBIEWAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA
...
131541
Rehabilitation
del
paciente con cardiopatia
THOMAS E. KOTTKE - THERESE H . HANEYMARGARET M. DOUCETTE
Este capitulo e s t i escrito para el fisiatra que maneja a1 paciente con cardiopatia, ya sea que la enfemedad cardiovascular sea el unico 11-as- tomo o uno que complique otro proceso patolo- gico, como diabetes con amputacibn o ncciden- te cel-ebrovascular. Los objetivos del capitulo son triples. El primeso es proporcionar al lector una perspectiva histbrica sobrc el desarrollo de la rehabilitacih cardiaca. Esta perspecliva lo ayudari a comprendel- los problemas que se han enfrentado y superado en el manejo de es- tos pacientes. Tambi6n brinda m a perspectiva del nuevo trabejo que se deberk realizar a pesar de las mejoras radicales clue han tenido lugar en 10s Gltimos 25 afios.
El seeundo obietivo es nrooorcionar a1 lector
-
10s principios bisicos de manejo para el pa- ciente con cardiooatia. El rcconocimiento de que la rchabilitacirin cardiaca cs solo una face- ta. oero esencial. del oroerama de rnaneio am-.
, ,-plio, optimirari 10s resultados que se obtengan con el oaciente. La rehebilitacion cardiaca no ha sido' conccbidn para recmplazar a m a s in- tervenciones, y otras intervenciones no pueden reemplazar a la rchabilitacidn cnrdiaca. Se es- pert que el fisialra que trabaja con pacientes que sufren una cardiopatia t e n p acceso a un cardidogo que esti interesado y brinde apoyo. Este equipo de 11-abajo permitiri la removiliza- ci61i mixima del p u i e n t e con un riesgo mini- m o d e resultados indeseables.
El tercer ohjetivo es PI-oporcionar al l e c h r un conocimieilto bisico acerca de 10s princi- pies de la rehabilitacibn cardiaca amplia: ma- nejo de los fi~ctores de riesgo, removilizacibn y reintegraci6n psicosocial. Cuando la rehabilite- cion cardiaca se considera desde esta perspecti- va, el paciente recibe el mayor beneficio.
Existen varios manuales extcnsos sobre re- habiliraci6n cardiaca. El texto de Wenger y He- Ilersteinl es un manual arnplio que se reco-
rnrenda como volumen basico. El texto de Po- llock y Schmidt' se centra en los componentes dc la acrividad fisica de la rehabilitacion car- diaca, en tanto que el texto de Wilson y col.' proporciona asesoramiento acerca del manejo cle prograinas diarios. Se recomiendan estos tres libros para el profesional activamente in- volucrado en la rehabilitaci6n de pacientes con enfcrmedad cardiovascular.
La
evaluaci6n
de
la rehabilitacion
cardiaca
En los ultimos 60 aiios se produjo un cambio revolucionario en 10s concentos de la asistencia del paciente con infnrlo agudo de miocardio. En 1929 se aconsejaba
[.a enfel-men dehe sel- inslruida cuidadosamenls para qus haga rodo lo que este en su podzl- para a y u -
dar a1 pacicnte en cualquier actividad Skica de modo de evilar todos los rnoviniientos ~osibies. como ali- mentarse o levantarsc solo en la came... . Finaln~ei~te, cl pacientc dehe scr insiado a pasw como mhirno seii semanas, y de preferencia ocho ssmanas o mis, en reposo absoluto cn came.'
die^ afios despues Mallory, While y Salce- do-Salger' escribian:
Poi lo tanto, nuestros hallazgus sustenlan la cos- tumhrc m6s o menos empii-ica de los que ilcunscjan
para lo, pacienter con infarlos de rniocaidio de ta-
n~ano pequeiio a moderado, sin cornplicaciones, un mes de repnso en calm (lar dos primeras sernanas absolutamentc completa) y u n mes de convalecencia graduada con muclio cuidado, con un tercer mcs pa-
ra co~isolidar la recuoeraci6n \, restabiecer la huena I !I . ! I, I I.. I
.
: , I I ) , 1.1.1.1.. . i . . , . * . -1 1 1 l l l . l . l \ 1 : '
..
~:II I * .I.
~ L . . I... I . I . l . < # ; I . \ , , 1 ,\1 1 , . 1 . ' 1 1 ~ * , / I I I I . . l , 1 . I . 1.8
...,
I., >. . ~
l . ' . , l l < , , > > ,Lcvirle dcdico varies pirrafos a advcrlir al lector que gran parre dcl trata~nicnto del inpal-ICI d c iviocardio sc hasaba en ~uposicinnes.' Sin embargo. l;i advcrtcncia cstaha 1ol;ilmcnte au-
s e n k en el articulo de Mallosy. White y Salce- do-Salger, aun cuando la.; reconiendacioncs tc- fiipeulicn\ no se hasahan ell cnsayos r i m cn una seric de aulopsia\.' Durance los 10 aiios si- guicntes sc ha inicntado pcrinaneccr al imal-gen cle las li~iiilaciones niencioi~adas en los pirrafos mterioles. Siilo recientenienlc la pregunls ccn-
1 ~ 1 1 con reipecto a la rchabilitiici61~ cardi~cil ha
c a m b i a d o d e
''LE.;
s e g u r a la a c t i v i d a d ? " a ";.Ayuda la actiuidad?"I x s primcroi arliculos d c las d t c a d a s de 1950, 1960 y 1970 cornparlicro11 un term co- miln: ill1 gsupo dc pncientcs liabia sidn ronreti-
d o 3 iiidiccs de 1i10viIizaci611 o ~rivelcs de intell- sidad de ejcrcicior previamcnte aceplados co- mo inscguros; a [ m a r de ello, ios pacienlcs no
sufiierun consccuencias indcscables. En I952 Salnuel Lcvine y Bemal-d !.own comunicaron quc los pacicnte5 con infarto aeudo de 1i1ioca1-- dio podfan scntarse c11 11113 s i l l i s i n problemas."
En 1968 Tohis y Zoliman inforlmron que un I m g r a m a Ihospihlario de e~ilrcnanriento'fisico era segurn y e l l I974 Blocli y col. demostraron la hcpuridad de la 1noviliznci6n icmprana con un cnsayo controlado.',
M, ,uk~ewicL' . ' v DeBusk v HaskellP demoslm- mil que 10s p c i c n t e s p o d i m scr evaluados para caoacidad de rrahitio fisico anenas 21 dkis des- p i t s del infarto a&do de mihcardio, g DrBusk y col..' y Davidson y col..I2 comunical-orr clue In prucha de cjcrcicio se podia u t i l i ~ a r para es- 1ratifici;ir a ios pacielilcs d z d c cl punlo d e viq-
t:i PI-on6slico en grupos de bGo riesgo y alto
i-iesgo. EII 1'186 DcBuih y col..' cornunic;iron normas para la idcntificaci61i de pacientes de halo ricsgo y dc pacicntes que podrian heneri- ~ i m e con revascula~-izaci6n ( r i g 41-1).
S e ha eslahlecido In seguridad de la rchahili- taci6n cardiacn amhul;iLo~-in. E n 1 9 8 6 V a n C a m p y Peterson inrorinaron sobre la enpericn- cia de 167 prograinas de rehnhilitacih cardia- ca ambulaloria.' M i , dc 50.000 pncienlcs efec-
Dras1~5 Evaiuac6n cinca
intral~aspitalai!a S n squemla grave Fallo grave n faio d e bomba
Dias 7 ~ 1 4
Examen prevo al alla.
squemia, tamana del i
Dias 21 -42
E j e i c c o arnbulaloro
Ejercjclo lirnitddo por st
D S f ~ n c a n VI IM > 35% Vl FEVl c 35%
Categora de w s g o B a l ~
I
~ ~ d ~ : ~ d ~/
AltoMortalidad el primer alio (%)
Muertes lotales 0.
.
.
5 . 1..
,~.'..',J.
' . ' 2 0 . . ~ " . . ' 2 5...
3,,""".."...
Fig. 41-1. Estratiflcacbn pronostica desoues de lnfarto awdo de miocardlo. El tarnano de cada suboruDo deios despues d e infarto acjudo de m~dcardio. Los pacientes e n el area sombreada son
I &
aue tie& rnavoi, - ~~
tionand treatment of low~risk aiter acute myocardial infarcton and coionary~artery bypass graft sur- gery. N . Engl J. Med,, 314:161~166. 1986.)
Fig. 41-2. Relacion entre frecuencia cardiaca por presion arteral y consumo miocardico de oxigeno JMVO.) (panel izquerdo) y frecuenca cardiaca y consumo mocardico de oxigeno (MVO,) (panel derecho) en 29 w j e ~ tos. Los triangulos llenos representan el ejerclclo estitico y dlnamico combinado, los cuadradas blancos repre- sentan ejercicio dinamico. ios circulos llenos representan ejerclclo estatco y 10s circulos abiertos representan elerclclo dinamco con propranool La frecuencia cardiaca por la preson sistolica fue el rnejor elernenlo de predccon de MVOl La frecuencia cardiaca s o a tambien predllo el MVO; (Con autorizacion de Nelson. RR.. Gobel. F.L., Jorgensen. C R , Wang, K.. Wang. Y . y Taylor. H . L . Hemodynamc predictors of myocard~al oxy- gen consumption during statc and dynamc exercise. Clrculaton, 5 0 1 179% 189,1974.)
tomia y la lisiologia cardiacas t n m b i h aiinreri- tan el cilnsumo rnincirdico dc nuiceno sin in- ~ ~
L
crementar el lmb+jo extcl-no. Las vilvulas cste- n6ticas enire los ventricuios y los grandes va-
sos requieren que cl ~niocardio gcncre presio- ncs mayol-es pa-a lurrar la sangre a trav& dc
1. '1s
.
v,i 11 vulas. Eli estos CLISOS. el dnble produetomedido pcrif6ricamenic suheitima el imhajo ~niockrdico.
Lac \,61vulas vcnrriculaics y I;\\ vilvul;rs d c grandes \,asus i n ~ u f i c i e l l l e s perllliicn qrle [;I
sangre rcgurgilc ilesdc Ins grandes vasns hacia los vcntriculos duralric la diistnle y dcsde lo\ vcntriculos liacia I:IF auriculi~s durmte la sisto- le. Esta regurgiiacihi~ disminuyc la eficicncia cardiac;~ porque 1nem1s del 100% dcl volumen ventricular alcanza 10s tejidos blancos.
L.
..'
CIS Lamaras cardiac;is se dilatnn como res-
puerla compeirsadora en la insuficiencia car- clkica congcstiva. C o ~ n o la tensirin de la pared e \ psopnrcional al radio ilcl veniriculo. y el c o ~ i w i i i o de oxigeno cs $'oporcioll;il ;I la ten-
si6n d c la pared, la diletacion ventricular pro- duce un a u n m ~ l o del c o n s i ~ ~ i i o cncrgirico ;I iln
nivel dado dc volumcn nrinuro.
La aterosclerosis coronaria es cvnsccue~icia de la Icsion d c l a cClula endotelial. la prolilcra- cion dcl milsculo lisu y la acumulaci6n dc ell- leslerc~l por los ~nonocilus y los nixrhfaigos cn
la c a p s11bi1rti1n.1 dc la.: arterias." Aunque la co\e>\cro\ernia es u n clenicnto predicrivo i n - portanic de aiclr~sclerosis. las plaqueras y el lactor dc crecilnicnto plaquetario (PDGT) lam- b i h p"~-wen desempefiai un papel significarivo en el desarrollo de la aterosclerosis."
Sz
piclira quc la ruptura y ~1lceraci61i de la placa constituyc ~ i n o d e lo\ iiiecanisn~os que co~iducen u la rrombosis coronaria que precipi-13 el itifrirto i~gutio de ~niocardio. Si bien he sa-
be qrlc ocurrc un espasmo coronario en nusen- cia dc atcrorclcm.;is, i s t e se obscrvn m i s a lne-
l i d o e n el sitio dc lo5 ateromas.
El flujo sanguineo curonasin inadccuado. is- qucmia cardinca. conduce a d m rrasrorllos pa- tologicos pal-a las ciliii;is miocirdicas: priva- ci6n d e uxigenn )i cli~nin;icinn inaclecuada de metahoiitos.?" Las ancrias cormarias inormales lienen una c a p x i d a d de ilujo quc c r c e d c en I I ~ I I C I I O la\ dc~ir;~ndas m(ixim;ns, d e mudo quc inn se dcsan'olla isqileinia carilfi~ca incluso 1b~1.j~ c a r p s ~ n i s i m a s cu;indo las a,-lcrias corunarias \on nor~nale!. pero sc desarsnlla i-(ipidnmcnte cli\llincinn mioc5rdica en prcserrci;! d e isquc- niia. Sc li;r ile~nostl-ado que los s e r a 11~11iianus dcsarrollan c i r c u l a c i h c o l a t e ~ i k en 111-cscncin dc obs1rucci61~. peru no a t 5 cliinm que el pro- gralix dc e.jercicios pucda Iugrar r c g ~ ~ l n r ~ l l e n t e estii lwea.
La angina de pccho, el dolor opresivo de In isquemia cardinca qile p c d e pscsenta~-\e en el ihlax. el cuello, In nraindihul;~ 11 loshrazos. apa-
rcce cuando la de~nanda miocArdica dc oxigeno cxccde el aporte de ilxigeno. La angina duranic el ejercicio es rcsultado de la deinanda crecien- te, y la angina que aparece en reposo puede ser consecuencia de flujo disminuido asociado con contraceion de las arterias coronarias u obstsuc- ci6n tramitoria. La angina en reposo tanhidn puedc resultar dc incrernentos en el trabajo car- diaco provocados por aume~ntos en los niveles dc catecolaminar dul-ante la excitaciiin y In nn-
sieclad.
La insuliciencia cardinca congestiva se desa- rrolla cuando el mioci~rdii) yit 1ii1 p~~ccle apol-tar
la energia requerida pi11 cl organismo." Los factores ctioliigicos incluyen hipertensi6n. is- qucmia, vasculopatia, infecciones virules. pro- cesos ir~filtrantes y procesos idiopiticos. El te- rapeuta debe estar faniliarimdo con lils sinto- mas y signos dc la insuiiciencia cardiaca con- gestiva que empeora (cuadro 4 1 1 ) .
Antes del advenimiento de los diuriticos y de agcntes efectivos que reduccn la poscarga. el reposo en calla era la bmc dcl lratarniento dc la insuiicicncia cardiaca congesliva. Los diureticos, 10s inhibidores de la enznna c o ~ ~ v e r - tidora de angiotensi~~a. los nitratos y la hidrala- rina eliminan la necesidad de rcstringir el ejer- cicio m i s all; dc aquellas activid;dcs que pro- durcan maleslar lisico o sintomas dc agota- miento para el paciente.
El tratamiento se centra en reducir la impe- dancia de salida (presiiin sanguinea sist6licn) y, de ese modo. el lrahaic cnrdiaco. Las nresiones
>I60 mm Hg) son muclro niis aitas que el va- lor optimo para los pacientes con insuficiencia cnrdiaca congestiva. Parecc quc la prcsi6n arte- rial optima dche esiar cn el nivcl mcnor uuc cu- bra las necesidades circulatoriar cerebrales. viscerales
.
y ~>erifiricas..
Para muchos nacientes con insuficic~ncia cardiaca congestiva los ~nive- les 6ptirnos dc presibn artcrial sist6lica estin enla gama de 90 a 100 mm Ilg y pocos necesita~~ niveles superiores a 1 I0 a 120 lnin Hg. Aunque la mayorie de los paciente\ rcqueririn la admi- nislracion dc di~~ri'licos," los pacientes sin con- tl-aindicacioncs lamhien dehe11 recihir una conl- hinnci6n de nirratos c hidrala7ina o un inhihi- dor de la en7i1nn cnnveriidora de angioicnsina (ECA). ya que se h;i ile~rmxtr;do clue prolongm la vida:'"" Sc ha co~nunicado quc los agenies betabloquennw contri)laroi~ la insi~ficiencia cardiaca congesti\w en a l p n o s ensnyos. p r o cstn intervenci6n no ha lenido :ran populari- dad."
Es I-aro el pacientc q ~ ~ c no tienc ninguna arritmia. Pocos pacientes piescntan limilacio- neb iisicas si la asrilinia ha yido tratada adecua- damenre. Sin embargo. )-;I sea ripida o lenta, ventricular o supraventricular. cualquicr arrit- mia que produrca sincope u c;~si sincopc dchc scr cvaluada de inmcdiato pol- un cardi6logo.
Si la xritmia cs sugeriila por sintornas como palpitacione\. mareos. casi sincopc 11 sincope.
el monitoreo arnbulatorio licne m i s probabili- dadcs de detectal- u n ir;l\lorno del rillno quc la prucba dc cjercicio."" Debido a la variahilidad diaria dc la arsitmia durante el cjercicio, una prueba de ejercicio pucdc ser ncgativa p a n arritniias en un pacicnic con sincopc peril no cxcluye la arritmia como Suente del pn~blcma." Lo:, pacientes con episodioi infrecnenies de palpilacioncs, mareos 11 otros sintimas sugesti-
vos de arritmias p~~ecleii rccihir un monitol- para que lo lleveu con ellos d u ~ i n t e varias scmanas para poder registrar cl ritino u para que isle sc;i tr;insmitido cuando el pacienlc esta experimen- taildo s h u m a s .
El terapeula dehe esrnr cqncitadi) pala iden- tifical- los cornponenlcs dcl tl-az;rdi~ dc ritrno nor~nal (fig. 4 1 3 ) , identificar las exlrasisiolcs venlriculares (fig. 41-4) y reconocer las arrit- mias supravcntl-iculares (fig. 41.5).
La falla de control dc la frecuencia ventricu- lar en pacienter C O I ~ fib~ilii~ihn auricular pucdc
conducir a una alteraciiin dcl rendimiento en el ejercicio y a una il~~uficietici;i ca~rliaca conges- tiva franc:^. El control adecuado de la fi-ecuen- cia ventricular en r e p ~ s o n i l similica uue el
-
va-ciente tenga un control i~dccuado de la frccucn- cia ventricular dur;mte el eiercicio. Por lo ianio. sc dcbc rncdir la irecueticia dc pulso duranle el e,;ercicio en iodos Ins ~p;icienles con fibrilnci611 aul-icular. En prese~ncia dc fibrilaciiin auricular. las frecuencias cardiac;is superiores a 120 a
150 latidos pol- minulo haccn que el veniriculo comiencc la conlraccinn anles de llenarse ade- cuadamentc y. de forma paradii,iic;~, el volumcn ~ n i n u t o cae. Si los digitilicos no pueden c o n
Deflexion ntr~nseco!de
1
I
Isi
Complejo GRS 0.4 segundo H . I i-
lntervaio QT ~~~ ~~~ O,ZO segundoFia. 41-3. U n eectrocardioarama normai aue muestra las caracteristcas rnorfoioaicas de la onda
P,
el com~ pl$o QRS. ia onda T y a oiida U, asi comb la estandarizaclon. La onda P es res;itado de a despolarizaci6n auricular, el complejo GRS de despolarizacon ventricular y la onda T de repoiarizac~on ventricular. (Con auto- rizacion de Johnson. R . y Swartz. M.H.: A Simpifled Approach to Electrocardiography. Filadelfia. W E . Saun- ders Company. 1986.)Irolal- la frecuencia venlric~~lar duranic el ejer- cicio. se justilica una prucba de verapamilo o un ngenle hloqileanlz hetaadren6rgico.
El lratamienlo de las amitmia\ 1x1 carecc de cfectos colaterales. Todos 10s agenles antiarril- lllicos que se encucntrall actildmente en el lner- cado son potcncialmentc arritmhgenos. Tarn- hiin es imporimte rccosdwr que sc ha demostm do que sdlo 10s agentes bliqueantes belaadre- nCrgicos prolongan la vida. POI- endc, si bien las arritmias que producen sincopc o casi sirrcopc ilehen propulsar una inuestigacihn y u n t r a m miento agrerivos. las ex1r;isistolcs ventriculares unifocales asintolniticas o que shlo producen palpitaciones se pueden tratar solarnenlc con ohservaci6n a i ~ k n o s que el lmcienlc sienla que son dcbilitmtes. Sc ha dcmoslnido que las ex-
irasisloles ventriculares i~~iifocales no se aso- clan con episodios coronaries postcriores."
Control
de
los
factorgs
de
riesgo
La educaciirn robre la modificaci611 de Ins factores de riesgo debe colncnrar dul-nnlc la fit- sc de internacihn de la relrabilitaci6n cardiac;i. Sin embargo, a menudo se requiere que los pa-cientcs hngan muchas modificaciones dcl estilo de vida y la participacihn en UII programa am- hulalorii~ puccle ayudar a pn~porcional-ley ma- yor lcrepia dc apoyo y elaboracion dc habilida- des para la actividad fisica. la dieta, la suspen- si6n dcl tabaquisnio y cl manejo dcl cstri?. Co-
mo sc describe luego. toda la unidad f:i~niliar dehe pal-ticipar en In ejccucihn y cl apoyo de cstos cambios.
La n o r n ~ a l i z a c i h espoilt,i~lea de la presi0n arterial previarncnte elcvada clesp116s dc un ill- farto de miocardio es un signo de insuficicncia cardiaca incipientc e iridica mal pronostico."' Por lo lanto, la PI-esihn sisthlica se dcbe manle- ner en Los linlilcs de 100 n 120 mill Hg. Se ha clemostrado que cl uso de agenies hloq~~cantes hetaadrenirgicos prolonga la vida despuds d r un infarto de miocardio" y los inliihidores de la ACE son hencficiosos en los paci$nlcs con in- ruficiencia cardinca incipicnte."' Estos son los ageilics de clecciun en pacicntes sin irisuficien- cia cardiaca y con insuficiencin cardiaca. res- pcctivaniei~te (cuadn) 4 1 2 ) .
La coleslcroleiliia es el mejor cle~rienio de prcdiccihn del cien-e dc un irijerlo venoso de u l a arteria coronaria," y el control dc la coles- terolcrnia reduce la progresihn"" o pucde pro- ducir rcgresihn de la cstenosis dc las arrerias cimnarias."" Micntras que 10s nivcles loides ilc coleslcrolemia prediccn la coronariopatin, la lipoproteiria de lmja densidad (LDI,) cs la frac- cion ;~sociada directamentc con csa enfcrrne- dad. Les LDL pucden calcularse ~.estando el ni-
R E H A B I L I T A C I ~ N UEL PACIEh'IE CON (.RI>IOPATIA 917 Fig. ne : Sktc e s ria c d~co w r Flat
e 10s prolocoos de rehabitacion cardiaca requieren la suspension del elercicio y la notfcacion de un
&
s s e observa taquicardla ventricular. bigemlnlsmo o mas de cinco extrasistoes ventriculares unfocales minuto. (Con autorzacion de Johnson. R . y S w a m M.H.: A Simplified Approach to Electrocardiography. Mfia. W.B. Saunders Company. 1986.)
vel de lipoproteims de aka derisidad (HDL) y
un 20% d e Ins trigliceridos sdricns del nivel to- tal de colestcrolcrni;~.
La dickr cs el tratainicnlo de primera lincir dc la hiperlipidemia y del control de la areroscle- rosis. Los pncientes con secuelas clinicar de atcrosclcrosis debeii recihir una dicta con halo
contenido en gmsas indcpcndicnlemcntc d c su nivel de colcalcrolemin porque se ha demostrn- do que son susceptibles los efectos de Las gra- saa en In dieta.
Para rcducir la colestcrulcmia sc dchc instnr
a los pncientcs a quc utilicen liutas y vcrduras y productos de cereales d e gvanos enter05 en sus d i e h s (cuadro 4 1 3 ) . " Los productos con
leclie descrcinada dcbcn sustituir a lo.; pi-oduc- tos con leche enlera. Lo? pncicntcs dchen cvilar 1, CIS
.
\.I I cliichas. la? carnes en el a l m u c r ~ o , cl lo- cinu, las colaciones y Ins nlimeirtoi prep;rrado\ y congcladns. Las carnes dehen ser cociilas al liorno o ahttd;ls ;I la parrilla. no fritas. Las car-nes de elecci6n \on pollo, pcsctido. ccrdo fres- co
u
carne vacnr~a maern-
v.
deben lirilitarsc a 'XIa I $0 g diarios.
Si el nivcl d c colestcrolen~ia total se inantie- ne por e n c i n n dc 200 rngldl dcspu6s de seis lneses de tl-ararniento con diela. se dcbc cnlcu- las cl nivel de la fracci6n d e lipoprotcinas dc baja dcnsidad. Lo ideal cs clue las Lipoproteinas de haja dcnsidad scan idcriorcs n 1.30 ~ n g l d l . ' ,
12 HISTORIA DEL PENSAMlEhTO CRISTIANO, Torno 111
--
tradicionalmente Alemania. En todo cam, el sentimiento nacionalista se manifestaba cada vez mas fuertemente en medio de un puebio que por siglos habia sido el centro mismo del Sacro Imperio Romano.
En resumen, a principios del s i g h XVI la Europa occidental nose vela ya a si misma como un solo Imperio, con un emperador n quien pertenecia la espada temporal, y un papa que blandia la espiri:ual. Por el contrano, una hueste de nuevas naciones reclamaban para si el derecho de ser estados soberanos,
y
tales reclamos a menudo se opo- nian, no solo a10s
del emperador, sino t a m b i h a 10s del papa. Luego, el nacionalismo modern0 fue un factor importante en la disolucihn de la sintesis medieval, y abrio el camino para la ruptura religiosa que tendria lugar con la Reforma Protestante.Otro factor que contribuyo a estos cambios fue el desarrollo del comercio
y
d e la economia monetaria. Esto se relacionaba estrechnmen- te con el crecimiento de las ciudades, cuyo poder economico y politico pronto rivalizo con el de la nobleza. El capital vino a ser rnanejadoy
administrado por las ciudades
y
por grandes casas bancarias.El
nume- ro de 10s nobles pobres llego a ser tal que pronto se les considerti como una clase social distinta. La pobreza del campesinado aumenii, debido a la concentration de las riquezas en las ciudades, y debido tnrnhikn
que ahora tales riquezas se obtenian del comercio mas bien qur de la
1
agricultura. El s i g h XVI vio una tasa d e inflacidn sin precedentes, a1 parecer acelerada por el influjo de metales preciosos procedentes del Nuevo Mundo. Puesto que los jornales no aumentaban a la par del precio de 10s alimentos
y
otros productos d e primera necesidad, ]asuerte de los campesinos y de la poblacion ~ o b r e en Ins ciudades empeoraba rhpidamente. Al mismo tiempo, el desarrollo del cimercio
y
del capitalismo agricola subvertian el viejo sistema feudal en buem parte de Europa. Estos factores, asi coma 10s nuevos mitodos btlicos, hacian de10s
caballerosy
de la baja nobleza, que tradicimalmente habian vivido de la guerra, una clase cada vez mas pobrey
o b d e t a . Bajo talescondiciones, el papay
el emperador, a1 igual que lo:; p 1 a d o sy
10s sefiores feudales, veian escapirsele de entre las manos el poderio que antes habian tenido. Todo el sistema de la administmcibn ecl-iAs- tica se habia f o j a d o dentro d e una sociedad feudal. Las e s l r d u r a s civiles y eclesiasticas no tomaban suficienteniente en cuent,~ el POder1 vtasc1. D. ~ o u i d , 1.12~ GrenrDcbmeate,ir: ~u~~~~~ m i d l i ~ c E c o r i o , ~ ~ v i , ~ MidrTrilnr
(Oxford, 1970); Peter H. Karnrey. ed., Tire Price Rcvoiu,Liri in Sirieetirli (.oi!t"? i".diuiii
(London, 1971), Peter Burke. ed.,Econoniy nndSorieryLiEnrl~rMode,rrC~~80!~c~(~'w Yurk' 1972).
R E I I A H I L I . I . , \ C I ~ Y DEL P A C I F N I E COY CARDIOP,VI ii\ 919
Cuadro 41 -3. Noinius iic iu riirtu p w m logriii i7i1~elr.s 6prinio.s dc iipiiios
\.lcnos ;seite, ) g ~ ; ~ i a \ urilmdw c!, la prqxlfiiciiin dc ; l i b
mcnlor como i i d c ~ c m i . con p ~ c i i ~ c ~ m a pol 10s :ic<ire\ ~egcl,ilcs Ilijoidm
P>o~i.irr'ts dc bozn;~ c;ilidiid: 'dl,, conrsnido dr. mmu~;alc\. btticc C U I I I C ~ ~ K I C dc g x b . p,ww wwtcIa\ y c o l e $ l m l ~
menor i n g r c x c;,1oi,co
cio y dul-aciiin del ejercicio. hunque la mcdida final dc la capacidad cardiaca para fmcionar es el producro dohlc pico. la capacidad del pa- cienre paw gencrar ti-ah;ijir c x l t m o variasi con el tipo de traba,jo a e f e c t u x .
El mCdico supervisix debe estar dispucslo a modificar el rirrno y el tipo de cjcrcicio para ajustarse a las n e c c d a d e s espcciales y al nivel de condicionamic~~to de cada pacienre. La c ; ~ - pacidad dc tmbajo fiiico m6s a nienudo sc cv;i- liia con una prueba en millriples etapas dc cinta giratoria o con unn prueba en crgbmeiro tie bi- ciclela en ~iiultiplcs eiapas, pcro se puede utili- car una ergntnciria de los hrams, pesos en la:, parcdcs. pcsos libres o cualquier otra forma de cjercicio que exija el uso repetitive dc grandei g r u p o ~ ~nusculares para evaluar el cslado car- cliopulniona~- en el pacierne quc no puede lpeda- lear c ~ i ulia hiciclela o caminar en uria cinta gi- liltoriii.
En todos lo:, i,acientes sc deben i~rvestisar posiblcs conlraindicacii~ilcs a n t e de la prucha dc eiercicio icuadro 41-5).ir Para los nacicnles que pueden ser cvaiuados sin peligi-o. cxisten varios protocolos estandarizados direrentes (fig. 41-7j.'"" El pl-otocolo dc la cinla gil-atoria de Brucc comie117a en cinco METS ( u n MET sc considel-a 3.5 ml dc Ol/kg/minuto o el rilnlo de coniulno de o x i p r o en reposo) 4 :,c diieiia lpara ilescartar cerdiopatin impor1;inlr en pa- cientcs por olm parte nnrmalcs:" C o ~ i t o ins p;~- c i c n l c ~ que pl-ese~ltxn cardiopnria o que no cs- t;in conilicionaclos a menutlo no puedcn canli- nar suficie~nemcnlc ripido incluso para la era-
pa urlo del prolocolo de Bruce, preferilnos el prntncolo dc 121 cinra giratosia ulilizado por cl
Evaluar ~0lesfero1 L O L desputs
de un m n m o de 6 mesas con Hacer monifareo pialongado
diefa
C ~ n i r o l a r el colesterol total cada 4 rneses
a a s 3 meses
lJ111zar olro farmaco o un tratamenfo de
mnbirlac8On
--
~ ~~ ~ coronaria o si se presentan otros factores de resgo. Si el paciente zo tiene antecedentes de enfermedadc66-
narla y no presenta otros factores de riesgo, el tratamento medicamentoso se debe nicar con 190 mqldl.
Proyeclo Nncional de Ejcrcicios para Cardiopa- li;~." 'SambiCn llainado "el protocolo Naugli- ton". erre protocolo comienra en el grado cero
a dos millas por- h o r a El gl-aclo s e aurnentu 3.5% cada tres iminutos. La primera etapa re- quicrc d o ~ METS d c actividad y cl requeri- mienlo be aumerila un MET con cada etapa sa- risthcroria. Ulra i l u l x i n n de la eiapa d c tres mi- nutos para las pruebas de ejel-cicios graduados 1xrnrite la cstahili7acihn dc la fi-ecuencia car- diaca. la prcsihn arierial y cl consumo cle o r i - f e n o hacia el h a l de la etapa y brinda un;l cs- t i i n a c i h m5s precisa de la capacidad dc il-ahqji,
i'isici) clue m a etapa dc mcnor dur;~cihn. Cu;~ndi) cl rcacmdicionamiento dcl pacienle a~nhulatorio en relrabilitacicin cardiaca coniiei~-
7a con un erghmetro de biciclcta, se debe utili- ~ a r uno p;ri-a formular la prescripci611 basal de ejercicio\. L a prueha c o n ~ i e n z a en una c a r p cero y aunlenta 12,s watts cail;~ tres minuti,.
par;^ lob pacienres con lrasplantc cardiacc ) c;lrdiopulnronar cornenmmoi. con una c;irg;r ce-
ro y aumelrmrnos 12.5 watts cada ~ninuro. El licmpo corto de la erapa pcrmite la cletenninu- ci6n d c la iuer7a del pacienle antes d c que lor n1ilculos pcrif6ricos sean superados por los cfcctos del decacondicionamier~lo. Este prolo- colo lambidn reduce la incidcncia de fitiga irr- t e r m despu6s dc In prueha de cjercicio.
Si se sospecha isqucinia, el uso dc milltiples indicadorcs. clue incluycn el porccntaje de CI-c- cuellcia c;wdinca mixinla logruda, el cambio del ST-T. la ednd y cl tienrpo total en ci~ita giratoria
[XIM n d u a r la rcspuesla al cjcrcicii~. es m i \
prcciso que el usi] dc la depreciirn dcl scgn~ento SS-onda 7 solnnicntc." Los carnbios cn repmi) del ST-onde T o e l hloqueo de rama izquierda iinpide~r el uso del ECG para el diagnostico de isqueinia iiiduciila por el ejcrcicio. En estos pa- cicnres se pucdcn nrili7a1- ebiudios dc cjcrcicios c m talio o esludios sincronirados dc adquisi- ci6n ~nlultiple (MUGA). Estas pruebas con ra- dioniiclidi~s son utile., lambiCn en pacientes clue p r a e r ~ m i c m ~ h i o s elecrroc~rdio~.,rifici~s cqui-
7
1
~
aurnentada :rgametro le b ~ c ~ c l e t i Para peso corporal de 70 kg kgrn'min-
1500Fia. 41-7. Existen varios ~rotocolos esiandarizados para examinar a cauacdad de trabaio fisico de uacientes
t ~ r i c e . R A : : e re scrip don oiejlercise n apparently healthy indvduals. Dallas. TX, Amerrcm Hear1 Assucia~ tion, 1972.
*Kattus, A.A., Jorgensen. CR.. Worden. R E . y Alvaro, A B . : Crcuation. 41 585~595. 1971 "'Fox. S.M.. Naughton. J.P. y Haskel. WL: A n n . C n . Res. 3:404-432. 1971
vocos con product(~s dobles hajos y nivclcs hi- jos de capacidad dc m b a j o iisicu pico.
Se puedc cmplenr la crgomelria d e bra7os para exn~ninar la isquemia cn pacietiter quc no
pileden u i i l i ~ a r las piernas (fig. 11-X)."' Lus b r a ~ u ~ son me~ros cficienfes quc l a picmas en lareas de potencia, tie iiiodo quc el doble pro- ducto en cuiilquier nivel d;tdo de traba.jo exter- no es mayor pnsa el trabajo de lo\ hl-ams quc para el lrahajo de las pier~ras.'"Sin cmhargo. el producto fl-ecuencia-preii61 m i x i m u c s pi-o- porcional al tnrn;ifio de la m;isa m ~ ~ s c u l a r que cfectila el trahajo euterno," ). un pacieiite quc no dcsarrolla isquemi;t rniocirdica duranlc el
ejercicio dc las piernas !-am K T . o nunca. de\a-
rlnll;iri isquenria ~niiocirdic;~ con cl ejercicio de los hrnms."' Hung y c o l . cxamiiiaroii a lion- bre\ en Ire\ condicioncs. ciirfa giratoria sola. cinra gil-atoria i~iicnlras lle\mban uli peso y cili- ta giratoria d c s p i ~ & de una comida dc 1000 ca- I o r i , ~ y dcscubrieron quc 10s pacienes que iio dcs;irrollaban camhios i s q u h i c o i 211 la cinln
giraloria iola no dcsarrullaban isqueiiiia duran- f e las otras dos condiciones.'"' Colno la preva- lencia y la cxten\iirn cle la disSu1ici6ii veorricu- lar izquicrda inducida pol- cl cjejercicio. 13 depse- siirn iiel segmento ST. la anfina de prclio y la actividxi ect6pica ventr-iculas no difiricron big-
Calentamento Etapas
I I I I I i I I I
0
2
3
4
5
6
7
8
9
Consumo de oxigeno (MET)
Fig. 41-8. Es necesaro el aiuste de peso para calcuar 10s METS cuando se examina con u n urotocolo de el gometria para 10s braros. Este protocoo ernpea etapas de dos rninutos con una veocidad de rnanubrio de 60
rpm: las pausas de 15 segundos entre las etapas permiten registras ECG y de pres16n arterial preclsos. (Con autorizacion de Frankn. B.A.: Exercise testing. trainlng and arm ergometry. Sports Med., 2:lOOW 19. 1985.)
nificalivi~tnente entrc las condicio~ies examina- das. estos auiures llegarnn a la conclusiun dc q ~ ~ c las pruebas de e,jercicio n ~ i x i m o en un;i cint;i giraloria o en un erg6metro de biciclera conslititfan un exnmen unico suficicnte para prescribir uil progralna de aclividad iisica.
Es importante recorder que nu todo dolor to- r k i c o durante la acti\idad I-eprescnta m a angi- na de pecho. Si el pacienlc se queja de dolor lo- r i c i c c durante la nctivid;id de los braros s e puede ernplcar unn prueba dc ejercicio de bra- zos y un monitoreo ECG ambulatorio para sa- listicer al pacicnte y al medico con respcctu a
quc el dolor nu se debe a isqi1erniti.~9i se ub- serva una isquelnia sintomitica o silellciosa en el monitoreu E C G ;onbulatorii~ se sugiere efec- tuar olres evnluacioncs. Se ha desctilo una co- rrclaci6n eiitre isquemia s i l e ~ ~ c i o s a y episodios coro~iarios pos~crimes en pi~cienics clue se prc- sentan con apina incstable.
"
Analisis de gases respiratorios. Es de uso hahitual la mcdici6n dc la c p i a c i n n dc oxigeno y la produccihn de di6xido ele carhono sob^ It1
base de respiracik por rcspiracihn. Las inedi- ciones ~netabhlicas durnnlc el ejercicio pueden ayudnr a1 m6cIico a ilcre~-minx el umbra1 anaero- hio (cs dzcir. la cnptacihn m6s elcvada dc oxipe- no que se puedc alcanrar durank el ejercicio tin- tes de qlle ocurra un aumcnto en l:i lactacidc- ~ n i a ) y a proprrrcionnr una prcscripcihn de ejer- cicios baseda en 111s patrones inctabijiicos de ca-
da pncienlc. La prucha tambien se puedc cm- picar para clcterminar 13 Euentc patol5gica de la
cnpxci6n mininia baja de oxigeno. Por ejeinplo. una captacion mixinla haja dc onigmo en prc- se~ncin dc on u i n b r ~ ~ l anncrohio normal indica e + c a o esfwrzo. dcsecondicioi~amicnro. ncurnopa- lia o angina de pecho. La baja capkici611 mixima cle oxigeno y on umbral anacrobio bajo indiean di~Tunci611 vcntl-icular. vasculopatia pulmon;ir. vasculopatia pcriErica o anemia.; Un;i declina- ci6n en la canlidad de oxipeno enire@;\ por conti-accihn venlriculnr ( ' p l s o dc oxigeno") en
el cjerciciu pico indica disfuncihn ventriculiir a g ~ ~ d a . hahitual~nen~e un signo ile isquc~niri."
As; como el paciente que s i b c que I e s u c e - d c r i en el pcriodo posoperLitorio necesita me- nos medicacihn analgCsica. cl lpncicnlc clue ha recibido i ~ i s t r u c c i ~ n e s preopcr~~toriiis cn rela- c i h con la ~movilizacicin posopernroti;~ rcspoli- dcl-6 !nib rkpido y ~ n h positi\amente n lob cs- l'~1ci.70~ cle removilizacion. El reposo 211 calna
ell si mislno produce dcteriurci funcional i~lclu- so en los incli\idt~os rlor~nalzs. En I919 Taylor y col.. ciemustlaron que lrcs selnanas de reposo
cn caina en scis individuus iiorn~;iIes elevaban
21 ~ L I I S O clurantc la p n s i c i h cle pie dc 127 lati-
clor pur niinuto a 167 latidos por miri~~k:' De5- p d s de I6 dias d e recuperacihn el pulsu duran- ic la pobicihn de pie se hahi3 rccuperadu shlo cn 1111 5 0 % POI. IU ttinto. l a "teiapi;~ de reposo"
no cumple ningun papel en cl i i ~ ; i n ~ j o del pa-
REHABII,I~I.CI~)N DEL I'ACIEUTE COU C A I I U ~ O P A l f A 923
mo "KO te lastimcs" o "No te extralimites". ya que estas liltimas les advierten a los pacicntcs que c s t h cn riesgo pero no lcs brindan i d o r - maci6n illil sobre c6mo rcducir cse riesgo. La Cigura 4 1 9 es un lirhol dc decisiones palm enfo- car la uctividad fisica. Si se le solicita a un pa-
cienre que realicc una rarea o a i l le g ~ ~ s l a r h
detnostrado que la n?ovilizaciirn temprana del pacientc hospilalirado despuis de un infarlo de miocardio e i beneficiosn para cl proceso de re- cupcraciirn."
La rehahilitaciiin cal-diaca debe colocar ill p c i e n t e en uno a dos ejcrcicios MET tan pron- to como Cslc pueda responder cle mancra apro- piada ) seguir dil-ectivas.'; El pacicnlc debe re- iner dos a rres sesionrr dial-ins dc ejercios clue durcn 5 u 20 ~ninuloi. El numento de la fre- cuencia dei pulse debe limiiarse a 30 latidos pol- minuto para 10s pacientes con i n h r i o de miocardio y cirugia (cuadro 41 -6).
Tan pronro comc los pacientcs csleil en call- diciones de sental-se deben c o m e n a r a pasas cl liempo en una silla. Lus vias para monitoreo dc la p r e s i h , los lubos dcl respirador y las vias
I
denlio de 10s
lhmtes de MET? ~ P u e d a haccr a nctwdad
PO' un tempo lirn!lada
( < 20 mnutas1
dulanie c n c o mnutos
I intravcnos;~s pueden scr rna~i+dos para p e r m
I
Itir quc el paciente abandone el lcclio. El pa-
En el cuudl-o 41.7 se prescnla un programa dc
cinco pasos para 10s pacienles quirlirgicos. NO
Aunque 111s pacientes rnidicos con insuficicn cienlc debe ser removili7ado lo antes posible.
cia cardiaca congestiva 11 otl-as complicaciones 20 m ~ n u t o s tomando e p u ~ s o
tardm m i \ en movilimrse, 10s paws son 10s a 1 0 s 1 0 ~ 2 0 m ' n U 1 0 s
mismos.
1
Tan pronto como los p;~cienles hayan aban- ,Estacansndaoago,ado ~~~b~~~~ durvnte
donado la unidxi de cuidados intensives sc 10s ali~nal d e d l a o a a p e i o d o s mBs cartos manana s~guenfe? cor menaidiicultad
debc alcntar para que tomeit sus comidas scnla- dos en una silla. Es preciso realizx lodos 10s esfuerzo\ posihles para que
dere la cama como un lugal- por la noche y una siesta dc
la tardc, no un lugs- paw uivir. 1.a timilia. los amigos y cl personal de asistencia dc salud so- hrepl-orectol-es debcn rer cuidxlosa y corres-
,,,ellie i l l s t l - l l i ~ o s 21cercu de q u c lodes los ,,a. Fig. 41-9. Para determnar sl es probabe que una
activdad fisca pueda ser toerada el pacente con^
cien~cs prcscntarin rigidcz y 1na1esta1- durantc trola actlvidad se halls dentro de i m l i e s d e
el periodo dc re~noviliri~ciirn, per0 qLie cualllo taquicarda y de MET, y s se puede efectuar duran- anlcs ocurra la removili~aci6n. ~ m i s idpido l e r te rnenos de 20 rnnutos En caso afirmatvo, el pa^
l a rigidez.
c~~~~~~~~~
de cente realiza a acilvdad durante cinco rninufos y se detene para evaluar 0 s sintomas y el p u s 0 Sientrenamiento posol~el-atoriil (1 pusillfarto coll
,,
e n c u e n t r a aslntomit,co i r n i l e d e p u s o es el periodo dc c 1 l l r e l l ~ l l l i ~ ~ 1 0 de lor atletas: si b a p el pacente contnlja con a actlvidad durante bien cada uno tiene normas definidas. ni el 20 minutos y evalua 10s efectos del ejerccio por a aileta "i paciellte entrellan para la a c t i v i mche y a a manana siguente Si sigue asntomati- co el pacente aumenta graduaimente a duracion ydad recostador 211 In cama. ia ntensidad de la actividad. S tiene sintornas, el
L.os h i t c s cspecificos y las pl-ecauciones pacente debe trabapr rnenos tempo y a u n rltmo deben reempla~nr a las ;~dmoniciones vagas co- inferor.
liacerla, el pacie~ile p r ~ m c r c sc dehe forniular tres p r e g u ~ i t x ; , E d i l e n ~ r u d c m i li~nitcs d c taquicasdid! , E s t 6 i1ent1-o ile
m i
limitcs MET! y ;,Puedo haccr la acti\,idad por un l a p w limb t a d d ? L a illtima pscguntn s e liace p r r n eiitar que el piciienre participc cn wia activiiiad de la cunl Tea iiiiposible relirarsc (pol- e j e ~ n p l o . u n vitije 211 canon o ima largn caminc~ta n c a m p Iravicsa). 1.0s cundrw 41 8 a 41 - l I rn~.ncionan:ictividadcs tipicas.
Si p ~ ~ c d c responder "hi" a la primel-a iie la\
tre5 preguntas, el pacienlc dchc reali7a1- la acri- vidacl dul-ante cinco ininutos y tomar el pulso. Si aparccen si~rlomas de disnea grave o doloi- loricico. [I si s e e x ~ . c d c el lirlrite del pulso, el pacienle dcbc dctenersc 11 p~mseguir con In rarea
a U I I ritnio inenor. Si no desasrolla sintomas y la
tiecuencia ilel pulsu e s t i dentso d c los li~nitcs. el pacicntc dehe continuas con la ircrivided d u -
lanle 20 minl~tos. tonrar el polso al cahu de 10
minutos )' c o ~ ~ l r o l a r l o otra vez d c s p ~ i d s d c 20 minutos. Luego debe suspender la ;lctivid;id.
Si sc cxpei-i~nenra agol;imieiiro. ~ r i g i d e ~ o do-
lor por l;i nochc o 31 tiiz siguicntc. el paciente
dehe tl-abaj;lr dunintc periodos m;ls cortos. c m iiiennl- i~ireriidad (> con pesos 1113 livianns. Si
no c present;i ninguno de e\tos \intomas, el pacicntc dehe aunientns gl-adualniente la illten- sidad ! la duraci6n d e l;i aclividail iiiie~rlm\
confrola pcri6dicamente el pulso y se mantierie alerts ante 13 posihlc npariciijn dc nucvos sinto-
111;1s.
Lo ideal e % clue 21 pacicnte sjercile grandcs grupos muscula~-er a 60-709; de la frecuenci;~ cardi3ct1 miximu trek a ciricu vcces poi- semmnr durante 10 a 60 minl~tos por sesi6n ( v i a s e cua- dro 41-12), Sin e m b ; ~ l p o , si el pacicnic nil pue- d c alcan7ar esta\ Vrecucncia o in1ensiil;tilcs.
\ei-;i d c ulilidad el ejercicio cn niveles inferio- I-ZI. P a i f e ~ i b ; ~ r p ha rscriro q ~ ~ c sc podrian ire-
1l.iii.1 Ihc~~ii~wr~llii tlc CLIIIIO S c m d o a I,! >u,c\;l I . i l l 1.20 E ~ c u c I x ~ ~ I:! ~ a c l i c Scar.ktlo c81 ,ill:l c 6 i 1 o ~ l a I i l l -
V ! ~ i r L W I Ibmco I ~ $ i a , < > Sciiradr, cn illl liaiicw I i l l 1.10
Elllacc clc cuc#r, Se~l~aclk, ,I I,! O I C U 1 1 5
F;nIxc dc cu<rt> Drcllbilo l i ~ ~ ~ ~ i l l 1.55 I . l l !
T:~lla p e h c i l w S c ~ ~ l x l ~ ~
.!
I:, IIKW I h 0 1.10ducir en un 23% 13s t a w \ de iiiortalidad or en- fernledad coronaria si todos 10s intrgranres de
1:1 r111hlaci6n co~isumicran m i \ d c 2000 kcal oos
scmana en actividad K c a viguros;~:', Con k c - cuencia \i- iillelqxetn iilcorrectamelne ~ L I C cs1os
d n t m iiidican que a menos clue un individuu consuina coino iniiiimo 2000 kcal pol- semana en actividad fisica vigorosa no cxiste ningiin ercck) sobrc el sicsgo dc cariliopali,i. Sin c n - bargo. 13 cifrir dc 2000 kcal fue elegida como
p m r o de corte. En esre grupo de riaros. el rics- go de uii primer episodio de enferniedad coro- n u i a conieirra a disminuis con niveles de acti- vidad l'isicn d c a p c n x 500 kcnl pol- selnana (fig. 41- 10).
',
Se obliene poco benericio a1 au- I n e n w 105 n i v e l a de acrividad fisica pol- cnci- ma ile 4000 kcal por semana.Se dehe estinrular a todos 10s pacientes palm q u c ~ i o p t c ~ i un progl-una d c marcha. En el cuadm 41-11 sc brindan las norm:is pcncralcs. El paciente comienza ;I caminar un c u x l o dc
milln pol- dia a dos millas por hosa y tl-ahaja Ir;tsl;i doh millas poi dia a cuatro millas por ho- ra (cuadru 41-14]. Cuando el clima es ;alverso el pacienle puede caminar cn un paseo de c o i ~ i - was. en lo\ comeiiorei de un colceio o andal- en un clp6rncrl-o fijo. En el cuadro 41-15 sc brill- [Ian 1;is normas pam el ergbmeri-o esiacionario. Leer 21 pei-iudico o mii-ar Iclevisih mienwas sc pedalea puzde reducir cn cicrta inedida el abrl- rl-imiento que inrplic;~ pedalcar cn L I I ~ e r g h e -
i r i ~ Fiji). Todos lo? pacierrrer prescnlan ciestm dulorcs y un ascsor sinto~rlilrico puetlc ayudar- lor a disiinguir cntrc los signos rriviales y los \ i g ~ i o s queiimplican pcligros poteirciales (cua- dro 41-16).
Ademis del rienrpo deilic;ido n la actividad fisic;i. sc dehe estitnular a todos lus pacicntcs para quc a ~ ~ i i i c n t c n estc t i p de acrividad \usli- tuyeniio LIII c n f i ~ q ~ ~ c dc h;lja energia por urra ra-
rea con 1111 enfouue c k i n a ~ o l - cmcl-~ii~. '. Tamhie~i hay clue recahar los mtecedeillcs rclacionados
con las aciividacles PI-evins q u e cornpl-cndiaii csfucl-LO ff\ico (1). cj., jal-dineria. ciclismu) y se debe alentar al pacicntc para q u e retome a esxs actividades tan pronto c o ~ r i o lo pcrmila el cull- dicioiiamicnlo risico. E s ~ n u c h o 1n5s ficil vol- vcl- a movilimr a los pacicnles hacia una activi-
dad clue ya Iran d i s f r u t a d o qiie intcnlnr q ~ l c adopten una actividad q n e nunca han expcri- mentado y quc. pur lo tanto, pucdcn teiiier. Si e s t m aclivicl;iilzs proporcionan e n l r e n a ~ n i e n l o a c r o h i o . p c d e n reempl:lzar a1 p r o g s a m a d e ~ m r c h a .
S e puede sustituir U P abl-idor elt.cirico cle I;I-
ras p r uno niiunui~l. El a u t 0 1 n 6 ~ i l sc puedc c-
tacionar e n cl cxtrenno m i s al:i;~do del estacio- namicnlo e n lugar d e liaccrlo cerca d e 121 piier-
vn. S e pueile w b i r pol- las escalel-as e n lugar d c uiilizar el ascensor. El paciente pucdc ilar oina caminata en el licmpo d e descanso dc ,u tl-aba-
jo e n l u p r d c seiilarse y tomal- una colaci6n.
Cads un;i ile e m r actii,idadcs conlribuyc a1 ob-
jclivo d e la activi~iad fisica.
~niilir a sus nacicnlcs o u r realice11 tl-ahniu coil Ins e x t r e m i d a d c s superiol-es. La cuniracci6n isom6trica soslenida dulantc m&s d c Ires a cua- tl-u minulos 111-ocluce un i-cclulamiento pl-onun- ciado d e o m s grupus muscul;~res y elrvacionex
I . h r d c canicii/.ii el 1piogr.im;i dc m;ochii cl dia po\rsrm
'tl d r : i dcl hoipiiid El din I es el di:i clue coni8clvn i.1 I M O ~ ~ A I W I tie i11arc11.i.
2 . C w ~ n h cm~ioc a ;am I i h c ~ I I I I I C C w ~m1on16~il l p : ~
d i i s r n ~ i n ; i i 1;ti d1rla81cias. Si enisle un colcgin hrcund;!~
110 c ~ i c i l d< #I( t I ~ i ~ i ~ c i l # i ~ . ~pcictle ~ i t i l i m el icndcro pnln
c m i c r . Illla \urlti~ ial~ctlctiti~ tlc I;, parre i.itrm;l dc wndcia cowvc8lcionnl s h 114 dc mil1,i. ,\dcnld\. I;, lo81b
2 i t ~ l d cle Itch c,WCI~',> ,,r1,mi,s. e, :,~,r<>~,,ll~,<~~,l,>c,lie 114
dc mill;^.
1 Sir indrclln dehc r r i wine y ~ m ? l m ~ r . i a 11121105 (IIIC c * ~
pc~imcnlc clia>m~. liurrur y/o dolcu loidciso. No d<bc
coli,,;,~ y I,, ,icrri, i\i>ec, y I L I ? ~ ~ i,Kl,,>,! g,a<l,,:,l,,l~,,le
Fortaiecimientu c o i i l ~ ; ~ ~ b;q;a. y cil'ui'r,o ~ w c i r n r r ~ s g i l n ~ i r l c ~ a ~ l c i n .
5. Uo c;~lnmc dut;lnlc I;, lprlmcm Irma lposlci~o~ tt oils i r , ~
Shlo a panir d e los illtimos 10 slim los cas- 8111kt.
dihlogoh Irall considemdo la posibilidall dc per. 0 L!lll#cc ? I icnriilo c o l n ~ l l . S i i.1 clinl;! c i ilw! cillrlo o
p = 0.005 Deportes v~gorosos N v e l de referenca 100
/
I I I 0 500 1000 2000 3000 4000 E n d c e de actwdad f i s c a (kcallsemana) Adaptado para edad e nteivala de segumientoFig. 41-10. ReducctOn en el riesgo dei prlrner eplsodio de enfermedad coronaria por indice de actlvidad fislca. El riesQ0 de enfermedad coronaria comienza a dismnuir a rnedlda aue la a c t v d a d fisica aumenta oor encima
P ~ d c aparecer on pulso u acci6n car-
di;icit m r ~ r n a l rlrvmiras r e i i l i i i ~ cjciciL
cios o d e s p u i i d c m a sesi6n ric cjcrcicios. p. ei.. I1 nn p o l i o m u y
incgnlal- o s x t r n o r d i n i i i i i l ~ ~ ~ c c ~ ~ e irre- gular. 2) l i t 2 .ilcteo o (piilpilucr6n en
e l thrar o Iar lnucc,, 3 ) unit d c i c r i r ~ ga silhitii dc iiiridoi canliacos rijii-
dab o U I I pulse x m y Im10: cmq):iw
pmhl?n,i\. conwllc con so medico. t i inli.illno no < ~ ; i ;~lc;inmndo \ u i l hiei.ilrcie dc quc c\ld h;icic~~do lo\
i g I I :I s - C ~ C I C ~ C ~ O I ~011e~1iii~ieiM~ y it la i d o - I ; 1 1~ il i cldiid cpropind:~. P w d e ser necciniio
I c d I j e i i que w d w c ; ~ 1.1 iclocirlad o I;! dur;i-
dcn~;!rla<lir h~<~\c;mncnlc c l h drl cjcrctcio o i l ~ i c b q e it mi oi-
vc%~>irm>ri<>,
Lor milwulos rc c l l c w n t f i l n h c r a tie zooilici(,i~ ) #no r ~ ; ' k ~ acoir~wnh~.iiIai
I~FIIAHILIIACI~IN DEL PACIENTE CON CARDIOI'ATIA 929
marcadas en la presinn arterial.' Aunquc la presi6n arlerial cae inrnediatomcntc despu6s de libcrar la c o n t r a c c i h , parcce ser que la coil- traccion ~nuscular silslcilida a urn frecuencia de pulso de reposo y la contracci61i muscular orolongade con msniohra de Valsalva aumcn-
El ejercicio isometrico tambi611 puede provocar la caida de la i i a c c i h de eveccion de un cord- z6n nol-mat.
La contracci6n isom6tric;l dc los milsculos grandes o pequeiios produce aumenlos en 13
presion arterial. la frecucncia cardiaca y el vo- lumen minuto.: Sin embargo. la elevaciiin en el dohle productc cs solarnente proportional n
la masa muscular que se contrae."' Esto es corn- patiblc con el hallargo dc DcBusk acerca de que la lrecuencia cadinca, la presion nrlerial y cl doble PI-oducto aumcntan m i s pol- la eleva- ci6n del antehrazo que por la p r e n s i k de la mano.l1
Aunuuc el trabaio cal-diaco csri dctcrminado por la presi611 sisr6licn, cl flujo sanguheo coi-o- nerio esra determinodo por la presiirn diast6lica
porque la mayor parte de este flulo ocurre du- rante In diistole. Por lu tanto. el pacientc p~tcdc cstnr en condicioncs dc ejercitarsc hasla el va- lor dc un doble producto pico sin angina duran- ie el ejercicio isomitrico y dinimico rnixto lo que es mayor que el punto en el c u d se desa- I-rolla la angina dulnnte el cjercicio puramcnte dinimico.
Los pncicntc:, con inlarlo de miocardio pire- den c o m e n n r un proframa de fortaiecimienro despuis de cuatro a seis semanas. y Ins pacien- tes quiril~gicos pueden haccrlo ten pronto coma
h a p cicarl-izado la incisi6n dc cstcrnolumia.
Este programa dcbc cumar con ejercicios clue sc pucdan rcali~ar sin que el pacjente efectue la maniobra de Valsalva (cuarlro 4 1 - 17). El pa-
ciente tamhiin dehe efectoar 10s ejercicios a un I-itmo que produ7ca una taquicardia sinusal. El fortalecimiento dc las cxtremidadcs inlcriores sc pucdc lugrar haciendo que el pacienre traba- je en una hicicleta
fils
con ciclos alternantes de carga pesada y Liviann. Las ~niquinas de remo. Ins ruedas pal-a lionihros y los pasos t a m b i h sc han utili/ado sin pcligro para :iumcniar In luer- / a 1 ' Los pcsos librcs y los pesos en la:, paredeq son aprupiadus, a1 igual que Ins miquinas Nail- tilus. El paciente dehe recihir una prescripcih de "circuito" en la cual se cjcrcitc un grupo muscular hasta que aparczca la filtiga. Lucgo el pacicntc c x n b i a a la siguiente estacion para cjcrcilar olro grupo muscular. Lo ideal es qlle el paciente realice coma miriimo 8 a 12 repeti- ciones de cada ~jercicio antes de experillientar fatiga extenuante de un grupo m u s c ~ ~ l a r . La di- ficullad dcl circuito sc dcbc proycciar dc modo clue el pacicntc pucda coinpietar nl menos Ires ciclos.Lo\ pacicntes quc cxpcrimcnlan fatipa a c ; ~ sn de sns actividadcs colidianas deben sirnplifi- car y pla~rilicar sus acrividades laborales (cua- dl-(I 3 1 - I 8). ?"mibitin dehen adoptar postulas la- h w d c s qoe les sir\,an par8 disminuir 121 titigil.
I . Fstnhleir;~ o n psriodo pimni pl;irdlic.ii 1.1% x r i , ~ilnde\ rlzl i l k i I h ~ o ~ p w c 1pehdos d~ I C P ~ W O n ~ i i ~ i c ~ \ c ) t i t p ~ o r i t i a d it s u licnip,, para w i r m ;~poroi.
2. E q w l ~ l ~ r c ICP p c r ~ o h \ de trahajc ! ~ c p m c p a , ! u # m u I'! klig:~.
3. Alteme 121s i;trw\ C ~ I C I I U ~ W ~ c o n tiwah h\wma\.
4. E s p x k IZM x t i v i d a d c ~ d w ~ ~ ~ ~ l c 1 0 h ?I clia. 1h.tcmd~ ;XI:LWXL~ d u ~ m n c l a ~mmfimx. i 1 1 p : t ~ lpw 1;) 1mIc ! ,!lg~wa\ 1 p 1 ILL riuche. lnrsns rzalir;lr 1;)s , i c l ~ v ~ O ~ ~ l c s c&lcnoartiu\ tiuln81lc el imomcnto del di;~ en q ~ l c i c ilcnl;! i l i ; ~ ) u l L.IICIP~~!.
5 . Elir~mtr I,,? p a w \ i ~ m e c e s w i w clc w a lmczt tmka Ih V.trca Haga LIUC w ! a ~ ~ ~ t I i a I<> q ~ ~ i e m s I ~ I I C ~ \ h m i ~ ~ ~ c a s
d i a r ~ t i i . Soliciic n) i1d.i 4 i.1 1s;ihqo dcm;i\mdo d ~ l ' i c ~ l .
6. Ahuirc cncigiil pitmi liiihapi con Ihena pu\rilm
7. \Jltlic< 10s xmfix~8lm g!a17dch y fuertc\ <I? \ L I \ l > h z < ~ \ ) lpierna\ <!I 1~1ptr <It I h lp ~ ~ l ~ ~ < , i > , h ! r ~ ~ l w ~ t l , > \ clc ~ m ~ l c l ~ ~ ~ a ~ u !
duvso para l e a n t m p r i m cmprqii~
Enisten lnolncntos en 10s que el paciente de- be rcali7nr una ac~ividnd que c s t i por encima del nivcl seguro de riimo sustcnido dc c s f u c r ~ u fisico. Patterson y col. hnn deniuslardo clue lo, ciclos d e trahajo-reposo cle 30 segundos cu111- plen In misina cantidad de trabajo que los ci- clos de trubajo-rcposu dc dos a seis minutes sin elcv, d u o n concoinilanle de la ficcucncia c;~rdi;i- .' '
c a (fig. 41-1 I):"
Aplicaci6n p k t i c a sipnificn que el prciente atascndo en la n i w c dcbe traspalar duraite 30
scyuiidos, descaniar dur;inlc 30 s e ~ u n d o s , tras- pniar ciurante 30 segumlos. clctlcl-a. Lo rnismu es cierto para traspalar el gralro o el lodo. El pa-
ciente que dcsca segar el cesprd debe iegai- una fsanja. descnns;ir pur un rictnpo equivaleiite. se- Ear Llna sezunda Crania. c1cttcl-a. Esta tecnica sc "
-
puede aplicar t n ~ n b i i n a la aciivid;id scxual
Adaptation
psicosocial
Kcsulra cvidelrir ilesde ci pmto ilc vista dc la lilr- rxtura dcdiuads ;i r\le lema q u e conoccmos m:ls acrrcii dc lor eieclor ilr I;, acllvid;d fkica sohre lo,
Los pacienres y lo\ mEdicos tiendcn a igu~i- 1. I . I.,
.
&t~viclad.
' sexual con el riesco dc muericL,
silbila. Sin cmhal-go. Uenu dcscuhrio cjue me- nos del 1% dc las muel-tes iubilas en el Jap6n o c u s ~ r i a ~ ~ duraiiie el coito* Skinner ohscri6 ~ L I C
m t r c lo? t~onrbres d c cdad media casados el coslo pico d e In actividad scxual no excedia cinco METS."] Rohlen y col.. al niedis la captil- c i h de migcno. el p~ilso y la prcsibn arterial duiailre cuatro aclividades sextiales dircrcn1cs (mastoshaci6n Juepo prcvio. coito con el hom- bre arriha y coito con la niujcr arriba), tiallaiolr que el coiiu en una posici6n riimiliar tenia me-
1101- coito nieIab6lico que el coilo cn Llnx posi-
ci6n 110 familiar.': Esic cstuclio tainbitn demos-
lr6 que el juego previu sc puede proinover co- rno una actividad de bajo ~ . o s l o metnb6lico. Las prol~ibicioncs antel-iol-es de 8 a 12 scmnnar ell- tre el infarlo dc miocasdio y la rel;icibn scuual sun innecesnrias.
La historia senuni debc Ci~rmar palm de la i l l -
vestigaci6n inicial de todos lus pacientes (cua- Dinamica 80% O 3 0 S ' 2 M I N + 6 M I N 0 ' 6
I
I 2 I 1 8 I 2 4 Tiempo imn)Fig. 41-11. Aunque a s duraciones de 10s ciclos trabajo-reposo de dos a seis minutos producen elevaciones pronunciadas de a irecuencia cardiaca cuando s e r e a z a u n trabajo dnamco a 80% de la capacdad volunta~ ria. los clclos trabajo~reposo de 30 segundos ogran a msma cantdad de trabajo y no se asocan con una elevaclon en a frecuenca cardiaca. Se debe enseRar al paciente a utlizar c c o s cortos trabajo~reposo duran- te a actividad fisica importante. (Con autoriiac~on de Patterson. R.P.. Pearson. J . y Fsher. S V . : Work~rest periods: Their eifects on normal physiologic response to isometric and dynamic work. Arch. Phys. Med. re ha^
.ITAC.!(~U DEL PAClCNTr CON C A I ~ D I O ~ ~ . \ T / S 931
Cuadro 41-10, COI?II)OIIPII~CS de lo hi.uoi.io s + ILI~/ hresr
cionar a1 paciente ull lnatcrial cscrilo preciso. silsiener una d i s c u s i h ehicna de las cuestiones
4 describir las conductas pel-misibles (cuadrn 41-20).
Como cl tctnor a Fclllar es una causa irccucn- te d c fi-ncasu, laq pal-eias dcbcn ses alenladac para q u e pospongan 121s relacioneb sexuales hasta q u e amhos micmbros se sielitan c6mo- dos. Hay clue estimular Ins abl-ams. Ias caricias y el juego prcvio no coital. ).;I quc cslo es rela-
jantc. placcnlero, i~nplica b;~jo cosio metab6li- c o y carece de p e l i g r o ]para el p a c i e ~ ~ t e .
El nroliiento ideal para la actividacl sevual cs cuando a m h o s micmbi-oi d e la parcja c l i n hien descansados. Lo5 intenlos dc aciividad he- xuol lucgo de conies o hcbcr muclho predispo- nen al iracam. TI pacicnli: puede descuhl-il- que la inaiiana o la tardc son tnoirientos ideales pa-
ia la actividad scxu;il. Si el paciente cspcsa le-
ncr angina, la prcn~edicacih~l con nilrogliccrina impcdisi cl cpisodio y ~proporcion;ird un;1 rela- cion m i s satisfacro~-ia. Si el pacienie tienz pro- hlemas pel-sistentes durmte la actividad sexual sc puede utili7ar el ~nonitoreo ECG ainhulato- rio para dctcctar ;irrilmias e isqucmias.
Los sin to ma^ de disminuci6n dc la libido o del rendimienio pueden scr c : ~ u w d o s por F5r- macos. Lor agentes qilc sc w b e especifica~nen- te que d i ~ i n i ~ i u y c n la libido. p r o d u ~ r n inipnlc~i- cia o intel-iicrcn en In e y a c u l a c i h ~ l incIu!.cn l ~ a r i q u i l i ~ a n t i . \ , ;~nril?ipcrtcnsivos. bc1abIo- qucantes. anlidepresivns. diul-iticos iiazidico\. fenotia7ina. halopcridol, benzotliazepinas, al- cohol, inl?ihidoscs dc In nio~ioa~ninooxidasn y firniacos hloquc;inte\ ga~lglionarcs."' Hachcll
t l ~ i c n tic ilmxil
.. .
'1 c,,,,,, y ? I ~,i,t",,,6\'il 1': I,,, ,I,>,, <I<~,c,I c<~,,vc,~i,r\c c,,
,<,~
lnnr donde e\rA prohibdo I w m
F\ lpw#s"~ c l ~ ~ n i n a i lodoi loi rlc~nwtos rr1:tcirio;tdos con cl Ih;ih~ln dc l u n ~ w
V,,,ri,i,h
y Casseni sugiercn quc la dislunci6r sexual
CILIC pcrsistc dul-ante m i s de seis a siete nieses
i~lslifica una inveslipacion."
La enfennedad c;lrdiovascular ye a,jusra a la dcfinicihn dc m a enlernredad social. 1.0s tkcto- res de riesgo ile el~ferniedad col-onaria, dicta. tabaqui~mo. peso y !live1 dc ectividad fisica cs- r6n fiwtemente i ~ i t l u i d i ~ s pol- 1;is conductas de la timilia y del grupo de pares. En consecuen- cia. toda In Familin debe ser incluida en el es-
~ L I C ~ L O dc rchabililaci6n (cux11-o 41 -2 I).
Durante la Case de rehahilitacii51i cardi;lc;l delirro del hospital. el chnyugc dcbc scr inclu- do en lo progmmas cducativos p a n tnbaquis- mo. dicta y actividad lisica. Si el cnnyuge es el quc conipril y pscpnra los dimento.; la interven- cidn p a ~lexwmllllar lhahilidades en la prcp;lr;l- c i h ile conlidas C O I ~ hiljn c n ~ i l c ~ i i d i ~ en grilsas y
w d i o se debe dirigir ;I ti. Comu sc sabe que la
cardiopatia sc agsupa en lan~ilias. ye debe wli- '.it. '11 .
.
,i tod;~ la filmilia clue conla las n i s m a s co- midas quc se prercl-ibeli para el pacie~ntc. Mu- clros expestos sugieren cx;unin;lr ;i loila la la-m l i a para I?ipercolcslcrolcrnia en el ilionirnro
e n quc CI p c i c n t c i n y e s ; ~ en iln p r n g n ~ n a dc r c h ; t h i l i t i ~ c i h Es preciso pedirle a tnda la Lib ~ n i l i a clue dqje ile fumar. y tanto cl domicilio como el a~1toni6vil del lpacicnw deben collver- rirse ell lugares cn I ~ I s ' c ~ L I ~ : ye PI-ohibe el t a b qllisrni,. Hay quc climilrar todos los clcliielit~~s rcl. , ~ ~ ~ o n ; i d u s : con el h6bito de funiar.
S e Ira de~riostraclo q u c cuando el c6nyugc p l - e x n c i a y participa cn la deinostraci611 d e ejercicios antes dcl alta 13 ansiedad ilel p;lcielrte
4 d c ~ L I parcj;~ disminuyen." El c61iyuge t a r -
bien debe ser nlentado a pnsticipas en el progl-;l- ma ile marcha. lo quc rci'ucl-zn al pacicnle y
