แบบหน งส อมอบฉ นทะ (แบบ ข.) Proxy Form (Form B)

(1)

แบบหนังสือมอบฉันทะ (

แบบข.)

Proxy Form (Form B)

เขียนที่...

Issued at

วันที่...เดือน...พ.ศ... Date Month Year

(1) ข้าพเจ้า...สัญชาติ...

I/ We Nationality

อยู่บ้านเลขที่...ถนน...ตําบล/แขวง...

Residing at No. Road Subdistrict

อําเภอ/เขต...จังหวัด...รหัสไปรษณีย์...

District Province Postal Code (2) เป็นผู้ถือหุ้นของบริษัท โมเดอร์นฟอร์มกรุ๊ป จํากัด (มหาชน)

As a shareholder of Modernform Group Public Company Limited

โดยถือหุ้นสามัญจํานวนทั้งสิ ้นรวม...หุ้น และออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ...เสียง

holding a total number of ordinary share shares in total which are entitled to cast votes (3) ขอมอบฉันทะให้

I / We hereby appoint

1. นาย/นาง/นางสาว...อายุ ...ปี Mr./Mrs./Ms. Age

อยู่บ้านเลขที่ ...ถนน...ตําบล/แขวง... Address Road Kwang

อําเภอ/เขต...จังหวัด... รหัสไปรษณีย์... หรือ Khet Province Postal code Or 2. นายสุชาติ ธรรมาพิทักษ์กุล ประธานกรรมการตรวจสอบ อายุ 65 ปี

Mr.Suchart Thammapitagkul Audit Committee Director Age years

อยู่บ้านเลขที่ 230/57 ซอยเซนต์หลุยส์ 3 ถนนจันท์แขวงทุ่งวัดดอน เขตสาทร กรุงเทพมหานคร 10120 หรือ 230/57 Soi St.Louis 3, Kwang Toongwatdon, Khet Sathorn, Bangkok 10120 Or

3. นายศุภฤกษ์ มัลลิกะมาลย์ กรรมการตรวจสอบ อายุ 63 ปี

Mr. Supparerk Mallikamarl Audit Committee Director Age years อยู่บ้านเลขที่ 59/1 ซอยอรรคพัฒน์ แขวงคลองตันเหนือ เขตวัฒนา กรุงเทพมหานคร 10110

59/1 Soi Akapat , Kwang Klongton Nua, Khet Watana, Bangkok 10110 4. นายกิตติชัย ลัทธิโสภณกุล กรรมการตรวจสอบ อายุ 65 ปี

Mr. Kittichai Lattisophonkul Audit Committee Director Age years

อยู่บ้านเลขที่ 42/500 ซอยนิมิตใหม่40 แขวงคลองสามวาตะวันออกเขตคลองสามวากรุงเทพมหานคร 10510 42/500 Soi Nimitmai40, Kwang Sam Wa Tawan-ok, Khet Kwang Sam Wa, Bangkok 10510

คนหนึ่งคนใดเพียงคนเดียวเป็นผู้แทนของข้าพเจ้าเพื่อเข้าประชุมและออกเสียงลงคะแนนแทนข้าพเจ้าในการประชุมใหญ่สามัญผู้ถือหุ้น

Any one person as my/our proxy to attend and vote at the Annual Ordinary General Shareholders Meeting No 1/2014 to be อากรแสตมป์

(2)

ครั้งที่ 1/2557 ในวันศุกร์ที่ 18 เมษายน 2557 เวลา 10.00 น. ณห้องประชุมของบริษัทชั้น 25 อาคารโมเดอร์นฟอร์มทาวเวอร์

held on Friday April 18, 2014 at 10.00 hours at the Conference Room of the Head office on the 25th floor, Modernform Tower

เลขที่ 699 ถนนศรีนครินทร์แขวงสวนหลวงเขตสวนหลวงกรุงเทพมหานคร หรือที่จะพึงเลื่อนไปในวันเวลาและสถานที่อื่นด้วย

located at No.699 Srinakaridr Rd, Suanluang, Bangkok or at any adjournment thereof to any other date time and venue.

ทั้งนี ้กรรมการอิสระทุกท่านไม่มีส่วนได้เสียในวาระที่เสนอในการประชุมใหญ่สามัญผู้ถือหุ้นในครั้งนี ้แต่อย่างใด

All independent directors do not have any stake in the agenda proposed in this ordinary shareholders’ meeting.

(4) ข้าพเจ้าขอมอบฉันทะให้ผู้รับมอบฉันทะออกเสียงลงคะแนนแทนข้าพเจ้าในการประชุมครั้งนี ้ดังนี ้

I / We authorise my / our proxy to cast the votes on my / our behalf as the above meeting in the following วาระที่ 1 : เรื่องที่ประธานแจ้งต่อที่ประชุม

Agenda 1 : Chairman’s note to the meeting

วาระที่ 2 : พิจารณารับรองรายงานการประชุมใหญ่สามัญผู้ถือหุ้นครั้งที่ 1/2556

Agenda 2 : To review and approve the minutes of the Annual Ordinary General Shareholders Meeting No.1/2013

( ก ) ให้ผู้รับมอบฉันทะมีสิทธิพิจารณาและลงมติแทนข้าพเจ้าได้ทุกประการตามที่เห็นสมควร

( A ) The Proxy may consider the matters and vote on my / our behalf as the Proxy deems appropriate in all

( ข ) ให้ผู้รับมอบฉันทะออกเสียงลงคะแนนตามความประสงค์ของข้าพเจ้า ดังนี ้

( B ) The Proxy may consider the matters and votes in accordance with the following:

เห็นด้วย ...เสียง ไม่เห็นด้วย...เสียง งดออกเสียง...เสียง

Approve votes Disapprove votes Abstain votes วาระที่ 3 : รับทราบรายงานผลการดําเนินงานของบริษัทในรอบปี 2556 และรายงานประจําปีของคณะกรรมการ

Agenda 3 : Report on the Company’s performance for the fiscal year 2013 and the company’s Annual Report

เห็นด้วย ...เสียง ไม่เห็นด้วย...เสียง งดออกเสียง……….เสียง

Approve votes Disapprove votes Abstain votes วาระที่ 4 : พิจารณาอนุมัติรับรองงบการเงินประจําปี 2556 สิ้นสุดณวันที่ 31 ธันวาคม 2556 ที่ผ่านการตรวจสอบ

และรับรองจากผู้สอบบัญชีของบริษัท

Agenda 4 : To review and approve the audited Financial Statements for the year ended December 31, 2013 which has

been audited by the Company’s auditor.

เห็นด้วย ...เสียง ไม่เห็นด้วย...เสียง งดออกเสียง……….เสียง

(3)

วาระที่ 5 : พิจารณาอนุมัติการจัดสรรกําไรและการจ่ายเงินปันผลจากการดําเนินงานในรอบปี 2556

Agenda 5 : To consider and approve the appropriation of Company’s earning and the annual dividend payment for the

fiscal year 2013

เห็นด้วย...เสียง ไม่เห็นด้วย...เสียง งดออกเสียง………….….เสียง

Approve votes Disapprove votes Abstain votes วาระที่ 6 : พิจารณาเลือกตั้งกรรมการแทนกรรมการที่ออกตามวาระ

Agenda 6 : Election of Directors to replace those retired by rotation.

( B ) The Proxy may consider the matters and votes in accordance with the following: การเลือกตั้งกรรมการ

Election of Directors

เห็นด้วยกับการเลือกตั้งกรรมการทั้งชุด...เสียง

Approve for the election and appointment of the whole set of Directors…………..votes

เห็นด้วยกับการเลือกตั้งกรรมการบางราย

Approve for the election and appointment of certain Directors as follows: 1. ชื่อกรรมการ นายโยธิน เนื่องจํานงค์

Name of the Director Mr.Yothin Nerngchamnong

เห็นด้วย...เสียง ไม่เห็นด้วย... ..เสียง งดออกเสียง...เสียง Approve votes Disapprove votes Abstain votes

2. ชื่อกรรมการ นายสมศักดิ์ วาริการ Name of the Director Mr.Somsak Varikarn

3. ชื่อกรรมการ นายพัฒนะ อุษณาจิตต์

Name of the Director Mr.Patana Usanachitt

4. ชื่อกรรมการ นายสุชาติ ธรรมาพิทักษ์กุล

Name of the Director Mr.Suchart Thammapitagkul

(4)

วาระที่ 7 : พิจารณากําหนดค่าตอบแทนกรรมการประจําปี 2557

Agenda 7 : To consider and to determine the Director’s remuneration for the year 2014

เห็นด้วยกับอัตราค่าตอบแทนกรรมการและกรรมการตรวจสอบปี 2557...เสียง

Approve remuneration for Directors and Audit Committee Directors for the year 2014……votes

ไม่เห็นด้วย...เสียง งดออกเสียง...เสียง

Disapprove votes Abstain votes วาระที่ 8 : พิจารณาแต่งตั้งผู้สอบบัญชีของบริษัทประจําปี 2557 และกําหนดค่าตอบแทน

Agenda 8 : Appointment of the Company’s Auditor for year 2014 and to determine the remuneration

Approve votes Disapprove votes Abstain votes วาระที่ 9 : เรื่องอื่นๆ (ถ้ามี)

Agenda 9 : Other matters ( if any )

Approve votes Disapprove votes Abstain votes (5) การลงคะแนนเสียงของผู้รับมอบฉันทะในวาระใดที่ไม่เป็นไปตามที่ระบุไว้ในหนังสือมอบฉันทะนี ้ให้ถือว่าการลงคะแนนเสียงนั้น The voting by the proxy in any agenda inconsistent to the instructions stipulated herein is deemed improper and ไม่ถูกต้องและไม่ใช่เป็นการลงคะแนนเสียงของข้าพเจ้าในฐานะผู้ถือหุ้น

does not represent my voting as a shareholder

(6) ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่ได้ระบุความประสงค์ในการออกเสียงลงคะแนนในวาระใดไว้หรือระบุไว้ไม่ชัดเจนหรือในกรณีที่ที่ประชุมมี

In case I / We have not specified my / our voting intention in any agenda or not clearly specified or in case the meeting การพิจารณาหรือลงมติในเรื่องใดนอกเหนือจากเรื่องที่ระบุไว้ข้างต้น รวมถึงกรณีที่มีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มเติมข้อเท็จจริง considers or passes resolutions in any matters other than those specified above, including in case there is any amendment ประการใด ให้ผู้รับมอบฉันทะมีสิทธิพิจารณาและลงมติแทนข้าพเจ้าได้ทุกประการตามที่เห็นสมควร

of any fact, the proxy shall have the right to consider and vote on my/our behalf as he / she may deem appropriate in all respects.

กิจการใดที่ผู้รับมอบฉันทะได้กระทําไปในการประชุมนั้นให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าได้กระทําเองทุกประการ

Any business carried out by the proxy in the said meeting shall be deemed as having been carried out by myself / ourselves.

(5)

ลงชื่อ...ผู้มอบฉันทะ ลงชื่อ...ผู้รับมอบฉันทะ

Signature Grantor Signature Grantee (…...) (...) ลงชื่อ...ผู้รับมอบฉันทะ Signature Grantee (...) ลงชื่อ...ผู้รับมอบฉันทะ Signature Grantee (...) หมายเหตุ 1. ผู้ถือหุ้นที่มอบฉันทะจะต้องมอบฉันทะให้ผู้รับมอบฉันทะเพียงรายเดียวเป็นผู้เข้าประชุมและออกเสียงลงคะแนน ไม่สามารถ แบ่งแยกจํานวนหุ้นให้ผู้รับมอบฉันทะหลายคนเพื่อแยกการลงคะแนนเสียงได้ 2. วาระเลือกตั้งกรรมการสามารถเลือกตั้งกรรมการทั้งชุดหรือเลือกตั้งกรรมการเป็นรายบุคคล 3. ในกรณีที่มีวาระที่จะพิจารณาในการประชุมมากกว่าวาระที่ระบุไว้ข้างต้นผู้มอบฉันทะสามารถระบุเพิ่มเติมได้ในใบประจําต่อแบบ หนังสือมอบฉันทะตามแบบ

Notes 1. The shareholder appointing the proxy must authorize only one proxy to attend and vote at the meeting and may not split the number of shares to several proxies for splitting votes.

2. For Agenda appointing directors, the whole Board of Directors or certain directors can be appointed. 3. In this regard, if the content is too long, it can be specified in the attached allonge of the proxy form.

(6)

ใบประจําต่อแบบหนังสือมอบฉันทะ

(แบบข)

Allonge of Proxy

(Form B)

การมอบฉันทะในฐานะเป็นผู้ถือหุ้นของบริษัท โมเดอร์นฟอร์มกรุ๊ปจํากัด (มหาชน)

Grant of proxy as a shareholders of Modernform Group Public Company Limited

ในการประชุมใหญ่สามัญผู้ถือหุ้นครั้งที่ 1/2557 ในวันศุกร์ที่ 18 เมษายน 2557 เวลา 10.00 น. ณห้องประชุมของบริษัท

At the Annual Ordinary General Shareholders Meeting No.1/2014 to be held on Friday April 18, 2014 at 10.00 hours

ชั้น 25 อาคารโมเดอร์นฟอร์มทาวเวอร์เลขที่ 699 ถนนศรีนครินทร์แขวงสวนหลวงเขตสวนหลวงกรุงเทพมหานคร หรือที่จะพึงเลื่อน at

the Conference Room of the Head office on the 25th_{floor, Modernform Tower located at 699 Srinakarindr Rd.,}_{ไปในวัน}_เวลา

และสถานที่อื่นด้วย

Suanluang, Bangkok or at any adjournment thereof to any other date time and venue

วาระที่...เรื่อง...

Agenda Subject

Approve votes Disapprove votes Abstain votes

Agenda Subject

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการในใบประจําต่อแบบหนังสือมอบฉันทะถูกต้องบริบูรณ์และเป็นความจริงทุกประการ