© 2 0 10
Jo s e
p h E
v e r e
t t
e
H
a
t
c
h
A b
s
t
r a c
t
J
o s ep
h E
v e r et t
eH
atc
h
:M
et
h i
ci l l i
n-r e s
i
st
a nt
St
ap
h
y
lo c o c c u s a u r e u s
i
nG
y
m
s :E
v al
u at
i
o no
f Sw
ab b in
g
-B
a s ed Sa
m
p
l i
ng
M
et
h
od
olo
g
ie s a n
d
th
eL
e v els o
f
M
S SA /
M
R
SA
o nE
n vir o n
m
en t
al Su r
f
a c e sw i
t
h i
nR
e c r e at
io n a
l
E
x e r ci
s eF
a ci l i
ti
e s(
U
nd
e rth
eD
i
r e ct
i
o n of
M
a rk D
.S
ob
s ey
,W
i
l l i
am
A
.R
ut
al
a, a n
d D
a vi d
J
.W
eb
e r)
M
eth
ic
i l l
in
-r e sis
t
a nt
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u s(
M
R
SA
)
i
s a n em
e rg i
ng
i
nf
e ct
i
o u sb
a ct
e ri
al
p
at
h
og
e nw h i
ch
i
s al
e ad
e rin
th
e c a u s e s of
n o s o c om i
al i
nf
e ct
i
o n sO
v e rti m
e,th
i
sp
ath
og
e nh
a str a n s
it
i
o n ed f
r om
a s s o ci
at
i
o np
ri
m
a ri
l y w
i
t
h
h
e al
t
h
c a r e s et t
in
g
st
oa s s o c
ia
t
io n
w i
t
h
c om m
u ni
t
y
-a c
q
uir e
d in
f
e cti
o n s(
C A
-M
R
S
A
)
a sw
el l
.A
sC A
-M
R
S A
p
r e v al
e n c eh
a s ris e n
,i
t
s o ut
b
r e ak
sh
a v eb
e e nl i
nk
ed
t
o c om m
o n e n vir o n
m
e nt
al
s o u r c e s;
p
r om
p
t
in
g
i
nte r e s
t
i
nt
h
e e n vi
r o nm
e nt
a s ap
ote n
t
i
al m
e a n s of i
t
sd i
s s em in a
t
io n
.T
oin v e s
t
i g
at
et
h i
s ri
sk i
ng
y
m
s
,f
o u rt
y
p
e s of
s am
p
l i
ng
d
e vi
c e sw
e r e e v alu a
t
ed
.T
h
efi
nd in
g
sw
e r e u s ed
t
o c r e at
e a n e n vi
r o nm
e nt
al
s am p l i
ng p
r ot
o c ol
,w i
t
h
t
h
eg
o al
of
e st
i m
at
in
g
t
h
ep
r e v al
e n c e of
M
R SA
.S
am
p
l i
ng w
a sb
y
sw
ab b
i
ng
a s u rf
a c e a r e aw i
th
am
oi
st
e n ed g
a u z ew
i
p
e, e n ri
ch m
e nt
c ul
t
u r e of
r e c o v e r ed w i p
ef lu
i d
,p l
at t
in
g
of
e n ri
ch
m
e nt
c ul
t
u r e s o nd i f f
e r e nti
al /s e
l
e ct
iv e
m
ed ia a n
d
c ol
o ny
is o
la
ti
o n a nd i d
e nt
i f
i c at
i
o n.O
f 8
f
a ci l i
t
ie s
s a
m
p
l
ed
,5
h
ad
M
R
SA
(
1
.6 9
-1
0 %
p
r e v al
e n c e)
a nd
t
h
e o v e r al l
M
R
SA
p
r e v al
e n c ef
o r al l
A C K N O
W
L E D
G
E
M
E N T
S
I w
o ul d l i k
et
o e xp
r e s sm
y
ap p
r e ci
at
i
o nt
om y
r e s e a r ch
c om m
i
t t
e e.D
r.M
a rk
So
b
s ey
,D
r.W
i l l i
am R
ut
ala
, a nd
D
r .D
a vi d
W
eb
e r, as
w
el l
a sm
y p
e r s o n al m
e nt
o rD
r.L
i
s aC
a s a n o v a a nd m
y
a c ad
em
i
c ad
vi
s o rD
r.L
o ui
sB
al l
f
o r al
l
th
e r eh
el
p
a nd
g
ui
d
a n c et
h
r o ug h
o ut
m
y
r e s e a r ch
a nd
a c ad
em ic s
tu
d i
e sw
h i
ch h
a s al l
ow
ed m
eto
p
r e s s o nt
h
r ou
g
h
t
h
ed i f f
i c ul
t
ie s
th
at
I
e xp
e ri
e n c ed
a nd p
e r se
v e r et
ot
h
e
c om p l
eti
o n of
t
h is
w
o rk
.I
w
o ul d
a
l
s ol i k
et
o e xp
r e s sm
y
th
a nk
st
ot
h
e e nt
i
r et
y
of
D
r.So
b
s ey
's
E
n vir o n
m
e nta
l
M
i
c r ob i
ol
og y L
ab
,p
a rt
ic u
l
a rl
y
t
oD
o ug
W
ai
t
a nd
D
o r ot
h y T
h
om
p
s o nf
o rp
ut t
i
ng
up
w i
t
h
m
y
m
e s s an
d
p
r o vi d in
g
i
n v al
u ab l
e a s si
st
a n c et
om
e.I
w
o ul d
al
s ol i k
et
o e xp
r e s sm y
t
h
an
k
st
om
y
a s si
st
a nt
s :K i
n c ai d
L
ow
e a nd K
.M
a e v eM
cG
a r ry
w h
o s e a s sis
ta n c e
w
a si
n v alu a
b l
e.I
w
o uld
als o
l i k
et
oth
an
k
M
a ria
G
e rg
e n -T
e ag
u e a nd
t
h
ep
e r s o nn
el
of
th
eU N C
M
cC l
e nd
o nC l
i
nic a
l
L
ab
o r at
o rie s
, e sp
e cia
l l
y
M
r s.D
i
a n aD
od g
e a nd
D
r.
M
el i
s s aM
i l l
e rf
o r al l
of
t
h
eir a s s
i
st
a n c ei
nt
h
e s e e nd
e a v o r s.T
om
y
f
am i l
y
,1 w
o ul d l ik
eto
e xp
re
s sm y l
o v e a nd
ap p
r e cia
t
io n
f
o r e n c o u r ag i
ng
m
et
ot
ak
e o nt
h
em
o n um
e nt
al
ch
al l
e ng
e of
g
r ad
u at
e s ch
o ol
a nd f
o rth
e s up
p
o rt t
h
at
th
ey
p
r o vi d
ed m
eth
r o ug
h
o ut
m y
e nt
i
r el i f
e.T
om
y
w i
f
e.R
o sy
. . .t
h
a nk
sf
o rb
e
in
g
t
h
e r ein
e v e r
y
f
a sh i
o nt
h
at
I
n e ed
ed
:f
r om b
eg
r ud
g
i
ng
a s si
st
a nt t
o s up
r em
et
a sk
m
a st
e r,m
ak
i
ng
s u r e
I
w
a s em
ot
io n a
l l y
ab l
e a nd
c o nt
in u a
l l
y
w
o rk i
ng
e v e nw h
e nI
w
a sn
ot
p
a rt
i
c ul
a rl
y
w i l l i
ng
.T h
e
r e a r e s om
a ny
ot
h
e rth i
ng
st
h
at
I
sh
o ul d
s ay
t o
y
o u,
b
ut y
o ua
lr e a
dy k
n ow
th
at y
o u a re
e v e ry
t
h in
g
t
om
e a nd I
o nl y h
a v e s om
u ch
r o om
t
o e xp
r e s sm
y g
r at
it
ud
et
oT
a
b l
e o
f C
o n
t
e n
t
s
I.
L i
st
of T
ab l
e s vi ii
II
L
i
st
of F i g
ur e s xi
II I
In
t
r od
u ct io
n1
IV
R
e s e a r ch
O
b
j
e ct iv
e s3
V
Lit
erat
u r eR
evie
w
4
A
M
R SA
:t
h
eO
rg
a ni
sm
4
1
Wha
t i
sS
ta
p
h y l
oco c c u s au r eus?
4
2
Wh
a ti
sM
R SA ?
5
3
A
nt i
bi
ot i
cR
e si
sta n c
e6
4
A
nt i
b
i
ot ic
R
e sis
ta n
c ei
nMR
SA
7
5
V i
rul
e n c eF
acto r s
and P
at
h
og
en e sis
9
6
E p i d
em i
ol
og y
of
MR SA
1 1
B
M
R S A i
nt
he
E
nvi
r onm
e nt
14
/
T h
eR
ol
e of
S
u rf
a c e si
nD
is e a s
eS
p
r ead
1 4
2
D
ep
o si t i
o n a nd Su
r vi
val
of
S
t
ap h
y
l
o c o c c us a ur e u si
nt
h
eE
nvir
o nm
ent
7 5
3
E
vid
e n c ef
o rM
R SA i
nt
h
eE
nvi
ro nm
e nt
1 8
C
S
am p l i
ng
T
e ch
ni q
u es2
0
1
Sa
mp
l
in
g
f
o rp
ath
og
e n sf
r om E
n vir o n
m
e nta
l S
u rf
ac e s2 0
D
K
n ow l
ed g
eG
ap
s a nd O
urR
e s e arch A i
m
s2 4
V I
E
xp
e ri m
e nta
l D
e si g
n2
6
V II
.M
at
e ri
al
s a nd
M
et
h
od
s2
7
A
P ha s e
1
-E
v alu a
t
i
o n of B
a ck g
ro u nd B
a ct
e ri
al C
o nta
m i
n ati
o n of T
a rg
et
Su r
f
a c e s2
7
B
P h
a s e2
-C
om
p
ari
s o n of C
a nd i da
te
S
am
p l i
ng P
r ot
o c ol
s2 8
1
Sa
m
p l
i
ng D
e vic e
E
val
u at io n
-R
ep
r e s e nt
at i
v eS
u rf
a c e s2 8
2
Su
rvi
val
A
ss ay
of
S
au r e u s o nM
et
al C
o up
on s3 2
3
.R
e s usp
e n si
o nM
ed
ia
A
s say
3 3
4
R
e c ov e ry
M
ed
i
aA
s say
3 3
6
S
am
p l
i
ng D
e vi
ceE
val
uati
on-H
ard
,
F l
at
, no n-p
or o u sS
u rf
a c e3 5
7
Sa
mp l
in
g D
e vi
c eE
val
uat i
o n u si
ng
aM
o st
P
rob
ab l
eN
um
be r
E
n ri
chm
ent
M
eth
od
3 6
C
P h
a s e3
-E
n vi
ro nm
enta
l S
am p l i
ng
3 8
1
E
n vi
r o nm
e nta
l Sa
m p
l
i
ng
of
E
xe r cis e
F
a ci
l
i t
i
e s3 8
2
T
i m
e-S
e ri
e sA
nal
y
si
s of
S
a u r e u s/
MR SA l
oad
in
g
o nG
y
m E
q
uip
m
e nt
4 3
V II I
R
e s ul
t
s4
4
A
P h
a s eI
-E
v al
u ati
o n of B
a ck g
r o u nd B
a cte r
i
al C
o nt
am
i
n at
io n o
f T
arg
et
S
u rf
a c e s4 4
B
P h
a s eI l
-C
om p
ari
s o n of C
a nd i d
ate
S
am
p li
ng
M
et
h
od
s4 4
1
F
i
r st
P
erm
uta
t i
o n of
S
am p
l
i
ng
D
e vi
c eE
val
uat i
o n-R
ep
r e s e nt
at i
v eS
u rf
ac e s4 4
2
S
u r vi
val
of
S
a u reu s o nM
et
al C
o up
o n s4 8
3
R
e s u sp
e n sio
nM
ed
i
aE
val
u at i
o n5 0
4
R
e c o v e ry
Me
d
i
aE
v al
u at i
o n5 1
5
E
val
uat i
on of
R
e c o v ery
fi
om S
am
p
l
i
ng
D
e vi
ce s5 7
6
S
am
p
l
i
ng D
e vic e
E
val
u at i
o n u si
ng I d
eal Su r
f
ac e5 3
7
S
am
p l
i
ng D
e vic e
E
val
u at io n
u si
ng
MP
N
E
n ri
ch
m
e nt
C
ul
tu r e
to
Q
uanti
f
y T
e st
B
act
e ri
a5 6
C
P
ha s e
I l l
-E
nvi
ro nm
e nt
al S
am p l i
ng
5 8
7
E
n vi
r o nm
e n tal S
am p
l
i
ng
of
E
xe r ci
s eF
aci
l
i t ie s
5 8
2
T
i m
e-S
e ri
e sA
n aly
si
s of
S
au r e u s/M
R
SA lo
ad
i
ng
o nGy m
E
q
ui
p
m
e nt
6 8
IX
.D i
s c us si
on7 2
A
.O
v ervi
ew
7
2
B
P h
a s e1
7 3
C
P
h
a s eI I
7 4
D
Ph
a s eI II
7 7
E
.S
um
m
a ry
a nd
Co n c
lu s
io n s
8
1
X
R
e c om
m
e nd
at
i
o n sf
o rF
utu
reW
o rk
8 5
X I
A p p
e nd i
xI
-F
o rm L
et t
e rS
e nt
f
o rR
e crui
tm
ent
of
E
xe rci
s eF
a ci l i
t
i
es8 6
X li
A p p
e nd i
x2
-P
ul
s ed
-F i
el d G
el E l
e ct
r op h
ore si
sP
r oto c o
l
at
U N C
-H
o sp
i
t
al
sf
o rM
R S A
L i
st
of
T
ab l
e sT
ab l
e1:
V i
rul
e n c eF
a cto r s o
i S
t
ap
hy l
o c oc cu s a ur e us, ad
ap
t
ed f
rom
R
ey g
a e rt
,W
2 0 0 9
9
T
ab l
e2
:E p i d
em i
ol
og i
c al R i
sk
F
acto
rsfo r
C A
-M
R SA i
nf
e c
ti
o n, ada
p
t
ed f
r om
B
o u che
r,H
W
.2 0 0 8
1 3
T
ab l
e3
:D i
st
i
ng
ui
sh i
ng C A
-M
R SA f
r om
H A
-M
R S A
, asre v
i
ew
ed b y C h
arl
eb
oi
s,E
.D
.2 0 0 4
1 4
T
ab l
e4
:F
act
o rsA f f
ecti
ng
E
n vir
o nm
enta
l S
u r vi
val
of
P
at
ho
g
en s1 6
T
ab le
5
:Su
r vi
val
of 5
au r e u s onF
om i
te s
1 7
T
ab l
e6
:P
r e v ale n c e o
f
M
R S A
o nSu r
fa c e s
i
nth
eH
e al
t
h
c a r e e n vi
r o nm
e nt
1 8
T
ab l
e7
:P
r e v ale n c e o
f
M
R S A
o nSu r
fa c e s o u
ts
i d
et
h
eh
e al
th
ca re e n vi
r onm
e nt
(M
R S A
c onc e n
t
r at
i
onsw
e r e n ot
p
r o vi d
ed i
nt
h
e s e st
ud i
e s)
1 9
T
ab le
8
:V
ari
ab l
e sw h i
ch
c o nfo u n
d
c om p
a ri
s o n sb
et w
e e nE
nvi
r o nm
e nt
al Su r
fa c e
S
am p l i
ng
M
et
h
od
s a nd
th
eir
ap p l i
c at
i
o ni
nR
e al
-W
o rl d Se
t t
i
ng
s(
2 5
)
2 2
T
ab le
9
:L i
st
of S
am
p l
e st
ak
e nf
orB
a ck g
ro u nd B
a ct
e ri
al C
o nt
am
i
n at
i
o nI
n v e st
i g
at
i
o n2 7
T
ab l
e10
:D
e s crip
t
i
on of
e a ch E
xe r ci
s eF
aci l it
y i
ncl
ud
ed in
f
i eld
sam p l i
ng
3 9
T
ab l
e1 1
:N
um
b
e r of S
am p l
e s c ol l
e cte
d fr
om
e a ch
si
te
b
a s ed
up
o nE
x e r ci
s eT y p
ew i
t
h w h i
ch
th
esu r
fa c
ei
s a s s oci
ate
d P
res e nt
ed
a sT
ot
al N
um
b
er of S
am
p l
e s(
Sa
m
p l
e s a s s o ci
at
ed w i
t
h H
a nd
C
o nta c
t
/ S
am
p l
e s a s s o ci
at
ed w i
th T
o r s oC
ont
a ct
)
4 1
T
ab l
e12
:M
eanS
am
p l i
ng
E
f f
ici
en ci
es(
%
)
of
e a ch
s am
p
l i
ng d
e vi
c e o n ea ch
r ep
r e s ent
at
i
ves u r
f
a c e at
-6 5 5
cf
u/
surf
a c ei
n o c ul
at
i
o n s
(
n =3 f
o r e a ch d
at
ap
oi
nt
) (
*i
nd i
c ate s n o
c ol
o ni
esg
r ew
o n
i
n o c ul
ate
d T S A p l
at
e sf
o r any
r ep
l i
c ate
)
4 5
T
ab l
e13
:S
am p l i
ng
ef f
i ci
e nci
e s(
%
)
f
r om
e a ch
t
ri
al
r ep l i
c atef
or e a ch
s am
p l i
ng d
evi
c e a nd
r e
p
r es e nt
at
i
v e s urfa c e c o
m
b i
n at
i
o n at
~6 5 5
cf
u/s u r
f
a c ei
n o c ul
ati
o n(
0
.
0 i
nd i
c at
e s n ode
te c
t
i b l
er e c o v er
y
)
4
5
T
ab l
e14
:Su r v
i
v al
of 5
. au r e u si
n c a nd i d
ate r e s u s
p
e n si
o nm
ed i
a at
4
°C f
o r2 4 h
o u r s(
o ri g i
n al
T
ab l
e1 5
:M
e a nR
e c o v e ry
of
s am p l i
ng d
e vi
c e s o n sta
i
nl
e s s ste el
c o up
o n s at
v a ri
o u si
n o c ul
at
ec o n c e n
t
rat
i
o n s(
w i
th
a nd w i
t
h
out
o rg
a ni
cl
o ad i
ng
-s
h
e ep
'sb l
o od
)
w it
h 9 5
%
C
o nf
id
e n c eI
nte
r v al
s.(
n=3
)
5 4
T
ab l
e1 6
:C
on c ent
r at
i
o n of R
e c overed O
rg
ani
sm
s(
L
og
i oC
o n c e nt
rat
i
o n)
b
as ed
up
on5
-tu
b
e3
d i l
ut
i
o nM
P N
a s say
(
n =3
)
5 7
T
ab l
e1 7
:P
v al
u e sf
o rp
air
w i
s e c om p
ari
so n sb
et
w
e e n s am
p l i
ng d
e vi
c e sf
o rm
e a n re c o v e ry
of
te s
t
i
n o c ul
a u si
ng
a nM
P N m
et
h
od
t
oq
u ant
i f y
r e c o v e r ed
o rg
a ni
sm
s(
U
np
ai
red 2
-t
ai l
ed T
-T
e s
t
n=3
)
5 7
T
ab l
e1 8
:P
r ev al
e n c e of S
au r e u s c ont
am
i
nat
i
o n of
surf
ac e si
n exe r ci
s ef
a ci l i
t
i
e sb y
si
te
(
C
o nf
id
enc eI
nt
e rval
s areb
a s ed
o n aP
oi
s sond i
st
ri b
ut
i
on)
5 9
T
ab l
e1 9
:P
r e v al
e n c e of 5
'
au r e u s c on
t
am
i
n at
i
o n of
s u rf
a c e si
n e x e r ci
s ef
a ci l i
t
i
e sb y
e x e r ci
s et
y p
e(
C
o nf i d
e n ceI
nt
e rval
s a r eb
a s ed
o n aP
oi
s s o nd i
st
ri b
ut
i
o n)
6 0
T
ab l
e2 0
:P
r ev al
en c e of 5
au r e u s c o nt
am
i
nat
i
o n of
s urf
a c e si
n e x erci
s ef
a ci li
t
i
e sb y b
od y
c o nt
a ct
s
it
e(
C
o nfi d
e n c eI
nt
er v al
s areb
a s ed
o n aP
oi
s s ond i
str
ib
ut
i
on)
6 0
T
ab l
e2 1
:D i
str
i b
ut
i
o n of l
og
t
r a n sf
o rm
ed d
at
af
o rt
h
e c o n c e nt
r at
i
o n s of S
au r e u sf
r om p
o si
t
i
v es am
p l
e sf
rom
e a ch
c at
eg
ory
of
e n vi
r o nm
e nta
l
s am
p l
e s6 1
T
ab l
e2 2
:P
-valu
e sf
o rp
ai
r-w i
s e c om p
a ri
s o n sb
et
w
e enth
em
ed i
an cf
ul
evel
sf
r om p
o si
t
i
ves am
p l
e sf
r om
e a ch
exe r ci
s ef
a ci l i
ty
(
v al
u e s aref
rom
aM
a nn-Wh i
t
n ey
U
t
e st
)
6 3
T
ab l
e2 3
:P
-v a
lu e s
f
orp
ai
r-w i
s e c o
m
p
a ri
s o n sb
et
w
e e nth
em
ed i
a n cf
ul
e v el
sf
rom
p
o si
t
i
v es a
m
p l
e sf
r om
e a ch
c at
eg
o ry
of
s am
p l
e s(
v al
u e s aref
r om
aM
a n n-W
h i
t
ney U
t
e st
)
6 3
T
ab l
e2 4
:N
um
b
er of
s am
p l
e sp
o si
ti
v ef
o rt
he
p
r e s e n c e of
M
R SA
a nd
th
e r ela
t
iv e
p
r ev al
e n c e of
M
R S A
o n e n vir o n
m
e nta
l
s u rf
a c e s(
C
o nf
ide n c eIn
t
e r v al
sb
a s ed
o nP
oi
s s o nd i
strib
ut
i
o n)
6 4
T
ab l
e2 5
:P
e r c e nt
of Sa
m p l
e sth
at
w
e r eM
R SA
o ut
of
s am
p l
e sp
o si
t
i
v ef
o rS
a u r eus6
5
T
ab l
e2 6
:D
e s cri p
t
i
o n s of Sa
m
p l
e sth
at
w
eref
o u nd
to
be
p
o si
t
iv e
f
orM
R SA
.S
t
r ain
ty
p i
ng b
y
P F G E
a n aly
si
si
nd i
c at
e s si
m
i la
ri
t
y b
et
w
ee ni
sola
te s
f
r om
d i f fe
rent
s amp l
e s.S
tr
ai
nt
y p
e sw i
th
as u
b
s cri p
t
ed
num
eral
ar e "P
r ob
ab l y
r el
at
ed
"t
ot
h
ei
s ol
at
ew i
th
th
e s am
el
et t
er6 6
T
ab l
e2 7
:L i
st
of Sa
m
p l
e sf
r om T i m
e-S
e ri
e sA
n al y
si
sE
xp
e ri
m
ent
(
n um b
e r s a r eL
og
i oC P U
's o
f S
T
ab l
e2 8
:P F
G E
a n al
y
si
s of
M
R SA i
sol
ate s o
b
ta
i
n ed d
uri
ng
t
h
eT i
m
eS
e ri
esA
nal
y
si
sE
xp
e ri
m
e nt
S t
r ai
nsw
i
th
sub
s c ri p
te
d
num
eral
s a r e "p
r ob
ab l
y
r el
ate
d
"t
ot h
e st
r ain
w i
t
h
th
e s am
el
et t
e rS
tr a
i
n sw i
t
h
s ub
s c rip
t
ed l
et t
e r s a r e o nl y
"p
o s si b l y
r el
ate
d
"(
i
eh
a v e3
to
6 b
a nd
sd i f f
e r e nt
I I
.L i
st
of F i g
u r e sF i g
u r e1
:S
am p l i
ng E f f
ici
e n cy
of P
ol y
e st
e rS w
ab
s o n e a ch
s urf
a c et
y p
e at
~6 5 5
cf
i ii
no cul
at
i
o n s(
e r r o rb
a r s a re1
S
t
and
a rd D
e vi
at
i
on)
4 6
F i g
u r e2
:S
am p l i
ng E f fi
ci
e n cy
of
M
a crof
o am
S w
ab
s o n e a ch
s u rf
a c et
y p
e at
~6 5 5
cf
ui
n o c ul
at
i
o n s(
e r r o rb
a r s a r e1 S
t
a nd
a rd D
e vi
at
i
o n)
4 7
F
i g
ure3
:S
am
p l i
ng E f f
ici
e n cy
of P
ol y
est
e r-R
ay
o nB l
end G
a uzeW
i p
e s o n e a ch
s u rf
ac et
y p
e at
~
6 5 5
cf
ui
n o c ul
at
i
ons(
e r r o rb
ars are1 S
t
and
a rd D
evi
at
i
o n)
4 7
F i g
ure4
:M
e a nS
am
p l i
ng E f f
ici
e ncy
(
%
)
of
e a ch
s am
p l i
ng d
e vi
ce a cro s s al l
surf
a c e s(
e r r orb
a r sare
1 S
t
a nd
ard D
e vi
at
i
on)
4
8
F i g
ure5
:M
e a nR
e c o v ery
(
%
)
of S
a ure u si
n o c ul
at
ed
o nt
o st
ai
nl
e s s st
e el
c o up
o n s a nd
s am p l
ed
at
3 0
m
i
n ut
ei
nt
e r val
sw i
t
h 0 8 5
%
s ali
ne a st
h
e el
ut
i
ng
ag
e nt
(
n=6 f
o r e a ch
t
i
m
ep
oi
nt
, e r rorb
a r s a re9 5
%
C
o nf
id
enc eL
i m i
t
s)
4 9
F i g
u r e6
:M
e a nR
e c o v ery
(
%
)
of S
a ure u si
n o c ul
at
ed
o nt
o st
ai
nl
e s s st
e el
c o up
o n s a nd
s am p l
ed
at
3 0
m
i
n ut
ei
nt
e r v al
sw i
th P B S
a st
h
e el
ut
i
ng
ag
e nt
(
n =6 f
o r e a ch
t
i
m
ep
oi
nt
, err o rb
a r s a r e9 5
%
C
o nfi d
e n c eL i m i
t
s)
5 0
F i g
ure7
:R
e co v ery
of 5
au r e u si
n o c ul
at
ed w i
t
h
~6 2 0 0
cfu
b
y
v a ri
o u s el
ut
i
ng
m
ed i
a(
n =3
, er r o rba
rs a r e9 5
%
C
o nfi d
e n c eI
nt
erv al
s)
5
1
F i g
u r e8:
R
e c o v e ry
of B
a ct
e ri
al I
n o c ul
um
f
r om
d ir e c
t
l y i
n o c ul
at
ed
s am p l i
ng d
e vi
c e s(
d
ry
) (
n =3
,E
r r o rB
a r s a r e9 5
%
C
o nf
id
e n c eI
nt
e r v al
s)
5
2
F i g
ure9
:P
erc ent
R
e c ove ry
of B
a ct
e ri
al In
oc ul
at
ef
rom d i
re ct
ly i
n o c ula
t
ed
s am
p l i
ng d
evi
c es(
p
r e-m
oi
st
e n ed w i
t
h D P B S w / 0 1
%
T w
e e n8 0
) (
n=3
.E
r r o rB
a r s a r e9 5
%
C
o nfi d
e n c eI
nt
e r v al
s)
5
3
F i g
ure1
0
:M
e a nR
e c o v e ry
of
sam
p l i
ng d
e vic e s o n
st
ai
nl
e s s st
e el
s urfa c e s
(
n=3
, e r r o rb
a r s a r e9 5
%
C
onfi d
en c eI
nt
erv al
s,L
og
=
L
o
g l O
)
5 5
F i g
ure1 1
:M
ea nR
ecov e ry
,b
a s ed
up
o n2 0
%
T
ri
m
m
ed d
at
a, of
s am p l i
ng d
e vi
c e s o n st
ai
nl
e s s st
e el
s u r
f
a c e s(
n=3
, er ro rb
a r s a r e9 5
%
C
o nfi d
e n c eI
nt
erv al
s,L
og
=
L
o
g l O
)
5
5
F i g
u r e1 2
:M
e a nR
e c o v e ry
of Sa
m p l i
ng D
e vi
c e s a c r o s s al l i
n o c ula
l
e vel
s(
n =5
, er r orba r s
a re9 5
%
C
o nf
id
e n c eI
nt
e r v al
s5
6
F i g
u r e1 3
:M
e a nR
e c o v e ry
of S
am
p li
ng D
e vi
c e s u si
ng
a nM
P N E
nri
ch m
e nt
a s s ay
(
n =3
, e r r orF
ig
ur e14
:B
ox a nd
W
h i
sk
erP
l
ot
of
th
e c o n c e nt
rat
i
o ns of 5
au r e u sf
r om
p
o si
t
i
ve surf
a ces(
L
og
T
ra nsf
o rm
ed
) (
W
h i
sk
e r s arem
i
nt
om
a x, r e sul
t
s arep
er e nt
i
r e s urf
a c e, n ot
a st
a nd
ard
a re a)
. .6 1
F i g
u r e15
:C
o rrel
at
i
o nb
et
w
e e nM
ed i
anC F U
(
L
og U
ni
t
s)
of 5
au r e u sp
e r s am p l i
ng
c at
eg
o ry
a nd
t
h
eP
e r c e nt
of P
osi
ti
v eS
am p l
e si
n e a ch
c at
eg
ory
6
2
F i g
ure1 6
:C
o rrel
at
i
o nb
et
w
e e nM
ed i
anL
og
t
ra n sf
orm
ed
cft
i count
sf
o r al l
s am
p l
e sp
o si
t
i
v ef
orS
au r e u s
p
e r c at
eg
ory
and p
rev al
ence of
M
R SA f
r om
ea ch
c at
eg
ory
6
7
F i g
u r e1 7
:C
or rel
at
i
o nb
et
w
e e nt
h
eP
r ev al
e n c e of
al l S.
a ure u s a nd
M
R S A f
r om
e a ch
c at
eg
ory
6
7
F i g
ure18
:B
ox-a nd
-W
h i
sk
erP
l
ot
of
cf i
i c o u nt
si
nS
aw r e w s-p
o si
t
i
v e s am
p l
e sth
at
w
e r ef
ou nd
t
ob
e ei
th
erp
o si
t
i
ve o r neg
at
i
v ef
o rM
R SA
(W
h i
sk
ers areM
i
nt
oM
ax)
6 8
F i g
ur e1 9
:P
reval
enc e oi S
a u r e u s a nd
M
R
S A
o n10
surf
a c e si
n an e x e r ci
s ef
a ci l i
t y
overt
i
m
e7 0
F
i g
ur e2 0
:P
reval
e n c e of 5
au r e u s and
M
R S A
o n surf
a c e sf
rom
T
i m
e-S
e ri
e sA
n al
y
si
s e xp
eri
m
e nt
g
r o up
ed b y S
am p l i
ng
T
i
m
e orD
ay
7 1
F
i g
u r e2 1
:B
o x a nd
W
h i
sk
e rp l
ot
of d i
st
ri b
uti
o n of
c ol
o ny f
o rm i
ng
u ni
t
s of 5
au r e u sf
r om
t
h
eT im
e-S
eri
e sA
n al y
si
s at
e a ch
sam
I I I
.I
n
t
r o
d
u c
t
i
o n
M
et
h i
ci l l i
n-r e s
i
st
a nt
St
ap
h
y
lo c o c c u s a u r e u s
(
M
R
S
A
)
is a n
em
e rg i
ng i
nf
e ct
i
o u sb
a ct
e ri
al
ag
e nt th
at
fi
r st
d
e v el
op
ed w
i
t
h
th
ein
t
r odu c
t
io n
of
s em i
-sy
nt
h
et
i
cp
e ni
ci l l
i
n s(
e.g
.m
eth
a ci l l in
, o x a c
i l l in
)
a nd h
a s c o nt
in u e
d
to
a cq
ui
r e n ew
r e si
st
a n c e st
o aw i d
e r a nd
w
i d
e r a r r ay
of
a nt
i b i
ot
i
c s a st
h
ey
a r ed
e v elo
p
ed
.S
ta
p
h
y
lo c o c c u s a u r e u s
a nd
M
R
SA b
ot
h
c a u s e a
w i d
e v a ri
et
y
of d i
s e a s e s r a ng
in
g
f
r om
si m
p
l
et
y p
e s of d
e rm
at
i
t
i
sto
sy
ste
m ic
i
nf
e ct
i
o n s,f
o od
p
oi
s o ni
ng
, r e sp i
r at
o ry
i
nf
e ct
i
o n , a nd
t
o xic
-sh
o ck
sy
nd
r om
e s.O
ri g i
n al l y
o n
l
y
a s s o ci
ate
d w i
t
h
t
h
eh
e alt
h
c a r e sy
st
em
,M
R
SA
als o
em
e rg
ed i
nt
h
e c om
m
u n
i
t
y
a nd
n o
w
c a u s e s al
a rg
ep
r op
o rti
o n of
c om m
u ni
t
y
-a c
q
uir e
d i
nf
e cti
o n sin
ad d it
i
o nt
ob
ei
ng
o n eo
f
t
h
em
ain
c a u s e s of h
e alt
h
c a r e a s s o cia
t
ed i
nf
e ct
io n s
i
nt
h
eU
ni
t
ed St
at
e s.R
e c e nt
o ut
b
r e ak
s of
M
R
SA i
nt
h
eh
e alt
h
c a r e a nd
c om m
u ni
ty
s et
t
in
g
sh
a v es
p
a rk
ed
a ni
nt
e r e st
in
t
h
ep
o
s si b i l i
t y t
h
at t
h
e e n vi
r o nm
e nt
m
ay p
l
ay
s om
e r ol
ein
t
h
etr a n s
m
i
s si
o n of
t
h
e s ep
ath
og
e n sb
et
w
e e ni
nd
i
vi
d
u al
s.B
ef
o r e o ut
b
r e ak
sl i
nk
ed
t
oe n v
i
r o nm
e nt
al
t
r a n sm i
s sio n
,i
t
w
a st
h
o ug
h
t t
h
at
p
e r s o n-t
o-p
e r s o ntr a n s
m i
s si
o nw
a st
h
eo n
l
y
r o ut
e of
sp
r e ad
a st
h is
i
s ah
um
a np
at
h
og
e nt
h
at
h
a s n ok
n ow
n e n vi
r o nm
e nt
al
oa n
i m
al
r e s e r v oi
r sSt
ud i
e sp
e rf
o rm
ed in
th
eh
e al
t h
c a r e e n vi
r o nm
e nt
h
a v ed
em
o n st
r at
ed
th
at
M
R
SA
c a nb
ef
o u nd i
nt
h
e e n vir o n
m
e nt
s of
p
at
i
e nt
w
a rd
s a sw
el l
a s ot
h
e rl
o c at
i
o n s,w h i le
in v e s
t
i
g
at
i
o n s of
c om m
u nit
y
b
a s ed
e n vir o n
m
e nts
h
a v el
a rg
el
y y
i
el d
ed
n eg
ati
v efi
nd i
ng
s.M
a ny
r ep
o rte
d
o ut
b
r e ak
s of
c om m
u ni
t
y
-a s s o ci
ate
d m
eth i
ci l l in
-r e si
st
a nt
S
t
ap h y l
o c o c c u s a u r e u s(
C
A
-M
R S A
)
h
a v e o c c u r r ed in
p
a rt
i
ci
p
a nts o
f
sp
o rt
st
e am
s ,t
r a n sm i
s si
o ni
nt
h
e s ei
n ci d
e nt
s.T h
e s et
y p
e s of
r ep
o rt
s of
t
e np
ro
m p
t
st
o ri
e si
nt
h
em
ed i
aw h i
ch
s e n s at
i
o n ah
z e st
h
e s e a cc
o u nt
s a nd i
n ci
t
e sp
ub H
c c o n c e r n ab
o ut t
h
ep
o s si b i l i
t y
of
M
R S
A i
n si d
ep
ub H
c r e c r e at
i
o n al
e x e r ci
s ef
a ci h
t
i
e s.T
h i
s st
ud
y
w
a s ai m
ed
at
i
n v e st
i g
at
i
ng
t
h
ep
r e v al
e n c e a nd
l
e v el
s of
M
R S A
c o n
t
am i
n at
i
o n o n e x e r ci
s e eq
ui
p
m
e nt
i
n si d
eg y
m
si
nO
r a ng
e,D
u rh
am
, a nd
W
ak
ec o u n
ti
e s of
N
o rt
h C
a r ol i
n ai
n a n ef f
o rt t
o ad d
r e s sth
e s e c o n c em
s.B
ef
o r ew
e c o ul d
u n
d
e rt
ak
efi
el d
s am p l i
ng
, c a nd i d
at
e s am
p
l i
ng
m
et
h
od
sw
e r efi
r st
e v al
u at
ed i
n o rd
e rt
ou n
d
e r st
a nd
t
h
ei
r r el
at
i
v e ef fi
c a ci
e s a nd l
e a r nm
o r e ab
o ut
t
h
ep
ot
e nt
i
al
p
r ob l
em
sw i
t
h
i
nt
e rp
r et
at
i
o n of
t
h
e r e s ul
t
s ob
t
ai
n ed d
u ri
ng
e n vi
r o nm
e nt
al
s am
p
l i
ng
.M
u ch i
s u nk
n ow
na
b
o ut t
h
et
r u ed i
st
rib
u t
i
o n an
d f
at
e of
th
e s e o rg
a ni
sm
s o n e n vi
r o nm
e nt
al
s u rf
a c e s,b
u t
m
u ch
of
t
h
ew
o rk
al
r e ad
y
d
o n ei
nt
h
e c o nt
e xt
of f
o od
s af
et
y
a
nd b i
ot
e r r o ri
sm
I V
.R
e s e a r c
h
O
b
j
e c
t
i
v
e s
•
E
v al
u at
et
h
e c u r r e nt
st
at
us
a nd
n e ed f
o ri m
p
r o v ed
e n vi
r o nm
e nt
al
s am
p
l i
ng
p
r ot
o c ol
si
n o rd
e rt
oi
n c o rp
o r at
em
et
h
od
st
h
at
w
o ul d
al l
ow
f
o r e nh
a n c ed
a nd
p
r ed i
ct
ab l
e r e c o v e ry
a nd d
et
e ct
i
o n of
M
S S
A
/M
R
SA
•
E
v al
u at
e a nd
c om
p
a r et
h
e ef f
i c a ci
e s a nd
ot
h
e rp
e rf
o rm
a n c e ch
a r a ct
e ri
st
i
c s of
p
ot
e nt i
al
s am
p
l
i
ng
d
e vi
c e si
nt
h
e r e c o v e ry
of
M
S S
A /M
R
SA
f
r om
e
n vi
r o nm
e nt
al
s u r
f
a c e s•
O b
t
ai
nfi
el d d
at
a o nt
h
ep
r e v al
e n c e of
M
S S
A /M
R
S A
c o nt
am i
n at
i
o nt
o e st
i m
at
ea c
t
u al
c o nt
am i
n at
i
o nl
e ve
l
s o n e n vi
r o nm
e nt
al
s u rf
a c e sw i
t
h i
n r e c r e at
i
o n al
e x e r c
i
s ef
a ci l
i t
i
e s•
O
b
t
ai
n a nd i
nt
e rp
r et
i
nf
o rm
at
i
o n ab
o ut
w
h
i
ch
t
y p
e s of f
a ci l i
t
i
e s o r eq
ui p
m
e nt
m
ay
h
a v eh i
g
h
e r r at
e s of
M
R
SA
•
D
r aw
c o n cl
u si
o n s ab
o ut
f
a ct
o r si
nf l
u e nc
i
ng
t
h
ep
r e v al
e n c e a nd
c o nt
am i
n at
i
o nV
.L i
t
e r a
t
u r e
R
e v
i
e
w
A
.M
R S A
:t
h
eO
rg
a ni
sm
1
.W
h
at
i
sS
t
ap h y
l
oco c c u s a n i e n s'
?
B
a ct
e ri
a of
t
h
eg
e n u sS
t
ap
h
y
l
o c o c c u s c a nb
eb
ot
h
c om m
e n s al
s a nd
p
at
h
og
e n s of
h
um
a n sS
t
ap h
y
l
o c o c ci
a r ef
o u nd m
ai
nl
y
o nth
e sk i
n , o ut
e rm
u c o u sm
em b
r a n e s(
e.g
.i
nt
h
e n a r e s)
, a nd i
nt
h
eg
a st
r oi
nt
e st
i
n al
t
r a ct
of
h
um
a n s a nd
a ni m
al
s.T
h
ey
al
s o c a nb
ef
o u nd
c o nt
am i
n at
i
ng
t
h
eh
a nd
s,f
o r e a rm
, a xi l l
a,p
h
a ry
n x ,t
h
e sk
i
n of
t
h
et
r u nk
, a nd
t
h
ep
e ri
a n um / g
r oi
n/
v
ag
i
n a(
7
7
)
.T
h
ey
a r eG
r am
-p
o si
t
i
v e c o c ci w h i
ch
p
r od
u c et
h
e e n zy
m
ec a
t
al
a s e a nd
a r e n eg
at
i
v ef
o r o xi d
a s ep
r od
u ct
i
o n .T
h
ey
a r el
a rg
el
y
b
e ni
g
n a nd
e v e nt
h
o ug h
t
t
ob
eb
e n ef
i ci
al
t
ot
h
eh
um
a nh
o st
i
nt
h
at t
h
ey m
ay
h
el p p
r e v e nt
c ol
o ni
z at
i
o nw i
t
h
s om
eh
a rm f
ul m i
c r o o rg
a ni
sm
sH
ow
e v e r,t
h
e r ea
r e af
ew
sp
e ci
e si
nt
h
eg
e n u sth
at
a r e
p
at
h
og
e ni
ct
oh
um
a n sw i
t
h
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u st
h
ep
at
h
og
e ni
c sp
e ci
e s of
g
r e at
e st
p
ub
l
i
ch
e al
t
h i m
p
o rt
a n c e.S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u si
sf
o u nd
c ol
o ni
zi
ng
t
h
e n a r e s of
ap
p
r o xi
m
at
el y 3 2
%
of
t
h
eU
.S
.p
op
ul
at
i
o n(
4 4
)
a nd
i
sd
i
st
i
ng
ui
sh
ed
f
r om
ot
h
e r st
ap h y
l
o c o c ci b
y
i
t
sp
r od
u ct
i
o n of
c o a