pediatrija

06.09.2011.

Augšējo un dziļo elpceļu infekcijas.

Respiratorā trakta vīrusinfekcijas ir biežākā ārstu prakses problēma. Sevišķi bieži sastopamas un arī bīstamas tās ir cilvēkiem ar smagu promorbīdo fonu (t.i. ja ir fonā slimības, piem., astma, celiakija u.c.)

Izšķir:

 Augšējo elpceļu infekcijas, kas rada iekaisumu rīklē (faringīti, tonsilīti u.c.), deguna dobumos (rinīti, sinusīti) un balsenē (laringīti, Krupa sindroms u.c.)

 Dziļo elpceļu infekcijas (biežākās)

- akūts, hronisks bronhīts, obstruktīvs bronhīts, bronhiolīts - pneimonijas

Īstais Krups.

Corynebacterium diphtheriae izsaukts balsenes iekaisums.

Citas krupa formas tiek apzīmētas kā „krupa sindroms” jeb pseidokrups.

Raksturīgās krupa sindroma pazīmes:

 balss aizsmakums

 sauss, rejošs klepus

 inspirators stridors

Krupa sindroma klīniskie varianti:

 virāls krups (akūts subglotāls laringīts, akūts virāls (vai vitāls?) laringotraheīts)

 recidivējošs krups (spazmatiskais krups)

 maligns laringotraheobronhīts (bakteriāls traheīts, pseidomembranozs laringotraheobronhīts

Virāls krups.

Biežākā krupa forma.

Vecums – biežāk bērni (6.mēn.-5.gadi), retāk (18.-25.gadi) Etioloģija:

 paragripa 1-3 tips (70%)

 RSV (10%)

 AD, gripa A un B, masalas (reti)

Simptomi:

 Pēkšņs sākums, pārsvarā nakts stundās

 Balss aizsmakums

 Rejošs klepus

 Inspirators stridors (pie fiziskas slodzes vai miera stāvoklī)

 Dienas laikā simptomi mazinās, bet naktī to intensitāte pieaug

 Saslimšanas ilgums 3-7 dienas

 Apmēram 10-15% bērnu dzīves laikā saslimst ar virālu krupu

Spazmatiskais krups.

Recidivējošs krupa sindroms (3-50 epizodes) bez vīrusinfekcijas izpausmēm. Nakts laikā pēkšņa, īslaicīga elpceļu obstrukcija.

Bieži konstatē elpceļu hiperreaktivitāti. Daudzos gadījumos attīstās bronhiālā astma. Šo krupa formu bieži apzīmē kā „balsenes astmu”.

Maligns laringotraheobronhīts.

Reta, bakteriālās etioloģijas saslimšana (S. Aureus, haemophilus influence, retāks streptococcus pn.). Raksturojas ar strutainu elpceļu gļotādas iekaisumu, pseidomembranoziem aplikumiem. 5-10% gadījumu saslimšana var noritēt letāli.

Krupa sindroma diagnostika:



Anamnēze (vai ir potēts, kontakts ar infekciju u.c.)



Raksturīgās klīniskās izpausmes



Objektīvā atradne (vai ir apsārtis kakls, aplikums, netiešā un tiešā balss saišu apskate)



Krupa simptomu gadījumā jaundzimušā vecumā, kā arī bērniem līdz 6.mēn. ir jāizvērtē

citas slimības iespējas.



Ja krupa simptomi ilgāk par 7.dienām – indikācijas endoskopiskai izmeklēšanai

Diferenciālā diagniostika:

 Epiglotīts

 Balsenes, rīkles, trahejas svešķermenis

 Peritonsilārs, retrofaringeāls abscess

 Subglotāla hemangioma  Balsenes cistas  Balsenes difterija  Iedzimts stridors

Ārstēšana.

1.

 Bērnam draudzīgas apkārtējās vides nodrošināšana (vēdinātas telpas, viegli sagremojams uzturs u.c.)

 Virāla un spazmatiska krupa gadījumā medikamentozā ārstēšana ir vienāda

 Ļaundabīgi noritoša laringotraheobronhīta gadījumā pielieto antibiotiķus 2. Simpatomimētiķi – epinefrīns (pie laringīta), adrenalīns

Farmakokinētiskā iedarbība:

- Stimulē asinsvadu sieniņu gludās muskulatūras receptorus - Mazina vazokonstrukciju un iekaisušās gļotādas tūsku.

Ievadot medikamentu topiski (sprauslas inhalators), tā iedarbība ir ātra un ilgst 2-3h. Inhalācijas jāveic atkārtoti diennakts laikā.

Epinefrīna deva netiek precīzi aprēķināta un ķermeņa masu. Tā sākuma deva ir 0.25ml bērniem mazākiem par 20kg un 0.5ml lielākiem par 20kg, atšķaidot ar 3ml 0.9% NaCl. L-adrenalīns (?) (1:1000) 0.5ml/kg atšķaidot ar 3ml 0.9% NaCl.

3. Steroīdi

- Mazina gļotādas tūsku, iekaisumu - Samazina intubācijas nepieciešamību

- Ievades veids i/v, i/m, p/o, p/r, lokāli preparāti:

 Deksametazons 0.6mg/kg i/v, p/o 0.15-0.2mg/kg

 Prednizolons 3-5mg/kg i/v, p/o 1.mg/kg

 Lokāla asteroīda ievade ar sprauslas miglotāju

 Budenozīds 0.25-0.5mg divas reizes diennaktī 4.

 Adekvāta perorāla vai parenterāla hidratācija

 Skābekļa dotācija caur masku vai deguna kanilēm, ja skābekļa saturācija mazāk par 93%

 Nodrošināt adekvātu deguna elpošanu rinīta gadījumā – anemizējoši (?) deguna pilieni

 Attīstoties respiratorai dekompensācijai – intubācija

Obstruktīvs bronhīts.

(bronhiolīts norit smagāk – tas ir bērniem līdz 2.g.v., bronhīts ir virs 3.g.v.)

Obstruktīvs bronhīts – akūts, pārsvarā vīrusu infekcijas radīts, perifēro bronhu un pronhiolu iekaisums.

Inficēšanās ceļš – gaisa pilienu infekcija.

Patofizioloģija.

 Infekcija ir bronhiolās un skropstiņepitelija šūnās

 Šūnu nekrotizēšanās un bojāeja ar sekojošu bronhiolu lūmena obliterāciju

 Submukozas (zemgļotādas0 tūska

 Paaugstināta gļotu sekrēcija

Visi minētie faktori rada kritisku sīko elpceļu sašaurināšanos un obstrukciju. Etioloģija:

 RS vīruss (85%)

 Adenovīruss

 Gripas vīruss

 Enterovīruss

 Mycoplasma pneumoniae

 Chlamydia pneumoniae

Obstruktīva bronhīta un bronhiolīta diagnostika

Vispārējie simptomi:

- Agrīnas pazīmes kā pie augšējo elpceļu infekcijām – iesnas, klepus, subfebrila temperatūra

- Vienas līdz divu dienu laikā attīstās apakšējo elpceļu iekaisums (t.i. sīko bronhu iekaisums)

Objektīvā atrade:

- Tahipnoe (paātrināta elpošana) - Ekspiratora aizdusa

- Tahikardija

- Simetriski, difūzi krepitējoši, burbuļojoši un pīkstoši prokšņi

Attēlu diagnostika (rentgens dažādās projekcijās)

Laboratoriskā diagnostika

 Virusoloģiskā izmeklēšana – IF (rezultātu var iegūt 30min laikā, jūtība 87-91%, specifiskums 96-100%)

 Klīniskās analīzes

 Asins gāzu sastāvs smagiem pacientiem

Riska grupa smagi obstruktīva bronhīta norisei:

 Iedzimtas un iegūtas sirdskaites

 Bronhopulmonāla displāzija

 Nelabvēlīgs promboīdaijs fons (cukura diabēts, adipozitāte u.c.)

Ārstēšana

- Pirmshospitalizācijas aprūpe

- Neatliekamās palīdzības nodaļas aprūpe - Stacionārā palīdzība

- Pēchospitalizācijas aprūpe Pirmshospitalizācijas aprūpe

 Elpošanas piepūles novērtēšana

 Skābekļa saturācijas izvērtēšana

 Kardiorespiratorā novērošana

 Mēģinājums dot bronhodilatātoru

 Jāaprēķina nepieciešamais šķidruma daudzums

 Prettemperatūras zāles, ja >38.5’C Neatliekamās palīdzības nodaļas aprūpe

 Pacientam jānodrošina maksimāls komforts

 Kardiorespiratorā monitorēšana

 Pulsa oksimetrs (palīglīdzeklis hipoksijas novērtēšanai)

- SO2 mazāks par 94% elpojot istabas gaisu, pievadīt mitrinātu O2

 sekot adekvātai pacienta orālai hidratācijai

 vēlams izolēt pacientus ar RS infekciju no riska grupas slimniekiem, kuriem varētu smagi noritēt šī saslimšana

 antibakteriāla terapija nav indicēta, ja nav pievienojusies bakteriāla infekcija (leikocitoze, paaugstināts CRO, drudzis, toksisks izskats, pozitīvas bakteriālās kultūras)

 medikamentozā terapija (pārsvarā bronhodilatatori, atkrēpotāji, krēpu šķīdinātāji

Ierosinātās vadlīnijas stacionēšanai:

- SO2 mazāks par 94% pēc saņemtās terapijas - Respiratorais distress

- Apnoe (elpošanas apstāšanās)

- Smags premorbīdais fons (dekompensācijas pazīmes kardiovaskulārā sistēmā u.c.) - Kardiopulmonāla pamatsaslimšana vai imūnsupresija

Kritēriji izrakstīšanai no stacionāra:

 Nav respiratora distresa – elpošanas frekvence

 Nav ribstarpuy ievilkšanās miera stāvoklī

 Nav cianozes

 Nav kardiopulmonālas mazspējas pazīmes (piem., tūskas, sacīts, pleirīts)

 Adekvāta hidratācija (pats spēj dzert)

 Spēja saņemt šķidrumu caur muti bez grūtībām

 Adekvāta pacienta līdzestība ārstēšanai

Pēc-stacionāra aprūpe

 Beta2 agonisti nozīmēti caur krājtelpu vai miglotāju, ja bijis pozitīvs efekts lietojot tos stacionārā (apmācot pacientu)

 Pacienta izglītošana

 Nozīmēto medikamentu lietošana

 Morālās hidratācijas uzturēšana

 Temperatūras kontrole

 Tabakas dūmu un citu kairinātāju izslēgšana

 Slimības pārnešanas iespēju samazināšana

13.09.2011

Diferenciālā diagnostika

- Bakteriāla un virāla pneimonija

- Atipiskas pneimonijas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) - Aspirācijas pneimonija

- Bronhiālā astma

- Gastroezofagāls atvilnis - Kardiāla patoloģija - Lobāra emfizēma

Medikamentozā ārstēšana (standartterapija)

 Beta2 agonisti (medikamenti un devas ir analogas bronhiālās astmas terapijā)

- Albuterols (Ventalīns, Salbutamols) – pielieto miglotāju 5mg/ml (2.5-5mg) katras 20min, atkārtot 3x, tad 1-1,5ml katras 1-4 stundas pēc nepieciešamības

- Atrovents (Ipratropija bromīds, antiholīnerģisks bronhodilatators) – ir antisekretoras īpašības. Lietojot lokāli nomāc gļotu sekrēciju.

 Kortikosteroīdi

- Prednizons – 2mg/kg p.o. sākotnēji, pēc tam 1mg/kg/diennaktī sadalot devu divām reizēm, bet nepārsniedzot 60mg/diennaktī 3-10 dienas, samazinot sevu pakāpeniski - Prednizolons – 3-5mg/kg ik 8 stundas i/v

 Preparāti, kas nomāc vīrusu replikāciju šūnās, kavējot RNS un DNS sintēzi

- Ribavirīns – var pielietot pacientiem ar augstu riska pakāpi (terapija ļoti dārga, klīniskie pasākumi nav pārliecinoši, inhalējamā Ribavirīna lietošana var izsaukt elpošanas funkcijas krasu pasliktināšanos)

 Skābekļa dotācija caur masku vai deguna kanilēm, pēc nepieciešamības

 Šķidruma balansa uzturēšana

 Antibakteriāla terapija pēc nepieciešamības

Prognoze:

 Lielākā daļa atveseļojas bez komplikācijām

 Bronhiolīts var būt astmas riska faktors

 Letalitāte 1-2% no visiem hospitalizētajiem un 3-4% ar kādu no plaušu vai sirds patoloģijām

Pneimonija.

Patoģenēze:

 Ieelpojot augšējos elpceļos rezidējošu mikrofloru (mikroaspirācija) (Strep. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Gr- baktērijas)

 Personas, kam ir rīšanas traucējumi – aspirācija ar kuņģa saturu u.c. (anairobās mikrofloras abscedējoša pneimonija)

 Gaisa pilienu ceļā no cita cilvēka (gripa, CMV, tuberkuloze u.c.)

 Ar inficētu gaisu (kondicionēšanas iekārtas, gaisa mitrināšanas ūdens tvertne – Legionella, Aspergillus)

 Personām ar imūndeficītu

 Hematogēnā ceļā no citiem orgāniem (sepse, osteomielīts u.c.)

Pneimonijas definīcija - plaušu parenhīmas iekaisums Raksturojas ar:

- Eksudatīvu procesu alveolās - Un intersticiālos audos

Klasifikācija:

 Pēc rtg atradnes

 Pēc etioloģijas

 Atkarībā no vietas un apstākļiem, kādos persona ir saslimusi

Klasifikācijas mērķis ir palīdzēt atbildēt uz jautājumu „kā ārstēt?” un tas ir:

 Antibiotikas terapijas taktika

 Ārstniecības papildpasākumi

 Diferenciālā diagnostika

Pneimonijas klasifikācija atkarībā no vietas un apstākļiem, kādos saslimis:

 Sadzīvē iegūta pneimonija (SIP)

 Hospitālī iegūta pn. (HIP)

 Pansionātā iegūta pn.

 Aspirācijas pn.

 Imūnkompromitēta saimnieka pn.

SIP etioloģija:

 Baktērijas (Strept. Pneumoniae, Mycoplasma pn., Chlamydia pn., S. Aureus, Legionella, E.Coli, anaerobās baktērijas u.c.)

 Riketsijas (Coxiella burnetii – izraisa Q drudzi)

 Vīrusi (A tipa gripas vīruss, paragripas vīruss, adenovīruss, hanta vīrusi)

 Sēnītes (candida, aspergillus)

 Vienšūņi

 Helminti (ascaris lumbricoides u.c.)

SIP klīnika

Tipiskos gadījumos pn. Sākas ar:

 Drudzi, drebuļiem, strauju temperatūras kāpšanu līdz pat 39-40’C

 Sāpēm krūtīs

 Sausu klepu

 Nereti ir elpas trūkums

 Izteikts nespēks

 Galvas sāpes

Atipiskās pn. Gadījumā raksturīga:

 Neliela (subfebrila) temperatūra

 Nespēks

 Svīšana

 Progresējošs elpas trūkums

HIP

Sākas pēc 48-72h pēc iestāšanās stacionārā. Biežākie ierosinātāji ir Gr- nūjiņas (Klebsiella, Legionella, E. Coli, Proteus, Pseudomonas, S. Aureus)

Ar HIP saslimst 0.501% hospitalizēto slimnieku (23-30% no intensīvās terapijas nodaļas slimniekiem)

Pansionātā iegūta pn.

Biežākie izraisītāji: Strep. Pneumoniae, Gr- nūjiņas (Klebsiella, Legionella, E.Coli, Proteus, Pseudemonas), anaerobās baktērijas

Aspirācijas pn.

Saslimst personas ar:

 Aspirācijas traucējumiem

 Rīšanas traucējumiem Biežāk izraisa – anaerobās baktērijas

Imūnkompromitēta saimnieka pn.

Saslimst personas ar:

 Iedzimtu amaglobulinēmiju

 Ja saņem ķimioterapiju

 Ar iedzimtu imūndeficītu

 Asplēniju vai hiposplēniju

Biežākie ierosinātāji – Klebsiella, Strep.pneumoniae, H. Influenzae

Pneimoniju pēc norises (gaitas) izšķir:

 Akūtu

 Subakūtu

Nosacīti izšķir:

 Primārās pn. – attīstās līdz tam relatīvi veselā organismā

 Sekundāras pn. – attīstās uz kāda plaušu un bronhu vai vispārējas organisma slimības fona, kas veicina pn. Attīstību

Klīniski rentgenoloģiskā klasifikācija:



Lobāra pn. (krupoza pn.)



Perēkļpneimonija (bronhopneimonija)



Intersticiāla pn.

Lobārai (krupoza pn.) raksturīgs:

-

Veselas daivas (lobus) vai par vairāk daivu relatīvi viendabīgs aizēnojums

-

Parasti ar bakteriālu etioloģiju

-

Smagu, akūtu norisi

-

Patoģenētiski process sākas un izplatās alveolās

Bronhopneimonija:

- Atsevišķs vai multifokāls, no bronhiolas izejošs perēklis - Izplatās peribronhiāli pa interstīciju audiem uz alveolām - Iekaisuma perēkļi nelieli (1-10mm), var saplūst

Etioloģija:

-

Vīrusi (RS, paragripa, adenovīruss u.c.)

-

Atipiski izsaucēji (mikoplazma, hlamīdija)

Virālas bronhopneimonijas

Gadalaiks – rudens, ziema

Pārnešanas ceļš – gaisa pilienu inf.

Klīnika:

 Sākums akūts, vispārējie simptomi – sagurums, pazemināta apetīte, subfebrila temperatūra

 Manifestējas augšējo un dziļo elpceļu infekcijas simptomi – iesnas, sāpes kaklā u.c.

 Auskultatīvā atrade daudzveidīga (nav trokšņu u.c.)

Atipiskās pneimonijas

...(?)

Klīnika:

 Vispārējie simptomi – subfebrila vai febrila temperatūra, nespēks, mialģijas (?)

 Augšējo un dziļo elpceļu infekcijas pazīmes (sākotnēji sauss, neproduktīvs klepus, var būt bronhu obstrukcija)

 Nerespiratoriskās izpausmes

- Izsitumi (makulo-papulozi, eritēnveida)

- Gastrointestinālais trakts – nespecifiski simptomi (slikta dūša, vemšana, caureja, var būt paaugstināti aknu fermenti)

- Kaulu – locītavu sistēma (pārejošs lielo locītavu iekaisums) - Nervu sistēma (meningīts, encefalīts, cerebellīts)

- 3-5% slimniekiem ir šādas izpausmes

Diagnostika:

 Anamnēze

 Klīnika

 Rtg izmaiņas plaušās

Rtg izmeklēšana:



Atipiskas pn.

-

Pārsvarā intersticiāls bojājums

-

Pārsvarā alveolārs bojājums

-

Intersticiāls bojājums

 Virālas bronhopneimonijas

- Atsevišķi vai multifokāli maza izmēra perēkļi

Diagnozes formulēšana:

 Etioloģija

 Klīniskā aina (arī sarežģījumi un komplikācijas)

 Lokalizācija

 Smaguma pakāpe

 Gaita

Galīgā klīniskā diagnozē vēlams precizēt ierosinātāju, piem.: - Akūta

- Labās augšdaivas

- Smaga abscedējoša (klebsiella pn.) pneimonija vai

- Labās augšdaivas

Diferenciāldiagnostika

Simptomi virālās atipiskās pn. bakteriālas pn.

vecums visi vecumi visi vecumi

gaita pakāpen.”sāk” ļoti akūta

ķermeņa temperatūra mēreni paaugstināta augsta

bronhu obstrukcija bieži parasti nav

infiltrāts perēkļu intersticiāla segmentāra, lobāra

izsvīdums pleirā reti bieži

leikocitoze mēreni paaugstināta izteikti paaugstināta

CRO mēreni paaugstināts izteikti paaugstināts

Ārstēšana (simptomātiska, etimoloģiska, profilaktiska):

 Simptomātiska

- Pietiekoši perorāla un/vai parenterāla hidratācija - Ķermeņa temperatūras normalizēšana

- Pavadošo slimību ārstēšana

- Ja skābekļa saturācija zem 94%, tad skābekļa dotācija caur masku vai deguna kanilēm

 Etioloģiska

- Gripa (amantadīns, rimantadīns, oselatamivīrs) - Herpe simpleks (aciklovīrs)

- CMV (ganciklovīrs)

- Adenovīruss, rinovīruss, RS, paragripa (specifiskas terapijas nav) - Atipiskas pn. (antibiotiķi – makrolīdi)

Perorālie penicilīni ir efektīvi pret gr+ kokiem. Bieži izvēles preparāti ir orālie cefalosporīni (pirmās paaudzes) (cefalexin, cefadroxil, cefradine, cefaclor)

Pret penicilīnrezustentām baktērijām (S. Aureus, enterobacteriaceae, B laktamāzes pozitīvu Haemophilus influenzae):

- Amoksicilīns/klavulānskābe (875mg/125mg 2x dienā

- Fluorhinoloni – ciprofloksacīns (500mg 2x dienā) (bet indīgs bērniem līdz 14g.v. un 60kg)

Antibakteriāla terapija pie SIP u.c.:

Pirmreizēja a/b terapijas nozīmēšana tuvākā gada laikā: - Makrolīds (eritromicīns, azitromicīns, klaritromicīns)

- Vai doksicilīns

Atkārtota a/b terapijas nozīmēšana tuvākā gada laikā: - izslēgt tās pašas grupas preperāta nozīmēšanu

- monoterapija ar respiratoro flothinolonu (moksifloksacīns u.c.)

- jaunais makrolīds (azitromicīns, klaritromicīns) un amoksicilīna liela deva (1.0 3x dienā)

- jaunais makrolīds un amoksicilīns/klavulīnskābe lielā devā (2.0 2x dienā)

 profilaktiskie pasākumi – aktīva imunizācija (gripai, masalām u.c.)

Bronhiālā astma.

t.i. hroniska elpceļu iekaisīga slimība

Iekaisušie elpceļi ir hiperreaktīvi jeb hipererģiski t.i. bronhu sieniņas ir pietūkušas un apsārtušas. To iekaisums izraisa paaugstinātu jūtību pret dažādiem ārējiem kairinātājiem, kā rezultātā tie sašaurinās. Gaisa plūsma tiek ierobežota bronhobstrukcijas, gļotu un pastiprināta iekaisuma dēļ.

Riska faktori

 alergēni

- mājas putekļērce – gultas piederumos, paklājos, ar audumu polsterētās mēbelēs - dzīvnieki ar apmatojumu - tarakāni - ziedputekšņi - pelējumi - tabakas dūmi - gaisa piesārņojums - pārtikas produkti

- ķīmiski kairinātāji un zāles (aspirīns, beta blokatori)

 elpceļu (vīrusu) infekcijas

 fiziska slodze

 smagi emocionāli pārdzīvojumi (psiholoģiski)

Astma var attīstīties jebkurā vecumā, bet visbiežāk tā attīstās pirmajos 10 bērna dzīves gados. Zēni slimo 2-3x biežāk kā meitenes.

Klīnika (sākumā simptomātiska, saistās ar sūdzībām par):

 klepus epizodēm (it īpaši naktīs vai agri no rīta)

 atkārtotām sēkšanām

 elpas trūkums un smaguma sajūta krūtīs

Astmas lēkmes laikā:

 slimniekam sāk trūkt elpa (mazo bronhu spazmu dēļ)

 ir apgrūtināta izelpa

 lēkmes var pavadīt spēcīgs klepus ar vai bez krēpām (raksturīgs naktīs vai agri no rīta)

 subjektīvi rodas spiedoša sajūta krūšu kurvī, saistīta ar vajadzību pēc gaisa un vēlēšanās dziļi elpot.

Objektīvi izklausa:

 čīkstošus, pīkstošus, spastiskus trokšņus krūtīs ar pagarinātu izelpu

 dažkārt trokšņi saklausāmi tikai pie sevišķi dziļas izelpas

 lēkmju biežumu un smagumu veicina līdztekus noritošas infekcijas un to komplikācijas (rinosinuīti u.c.)

Bronhiālās astmas lēkmes ilgums var būt dažāds:

 pāris minūtes

 pusstundu

 stundu un ilgāk

Ieilgusi astmas lēkme var radīt tā saucamo astmatisko stāvokli, kas ir dzīvībai

bīstama komplikācija, jo:

 stipri traucēta elpošana

Jāpievērš uzmanību, ja mainījies bronhiālās astmas lēkmju:

 raksturs

 izraisītāji

 ilgums

 ja lēkmes nepadodas ierastajai ārstēšanas shēmai

Diagnoze (anamnēze, objektīvā atradne, instrumentālie izmeklējumi):



anamnēze

-

klepus (īpaši naktīs)

-

atkārtota sēkšana, čīkstēšana

-

apgrūtinātaq elpošana

-

atkārtota smaguma sajūta krūtīs

-

alerģiskas reakcijas

-

asins radiniekiem ir (vai bijusi) bronhiālā astma, alerģiskas ādas slimības u.c.

27.09.2011



objektīvā atradne

(Sēkšana – augstu toņu svilpjošas skaņas pie izelpas)

Simptomi parādās vai pastiprinās naktīs un to dēļ pacients pamostas. Simptomi parādās vai pastiprinās nonākot saskarsmē ar riska faktoriem.

Atgriezeniski (reversibli) un mainīgi gaisa plūsmas ierobežojumi, ko pierāda spirometrijas:

-

FEV1 un FVC

-

Tifno tests (ar ventalīnu)

-

Vai izelpas maksimumplūsmas (PEF) mērījumi

Ja lieto izelpas maksimumplūsmas mērītāju, par astmu būtu jādomā, ja iegūts kāds no šiem rādītājiem:

- PEF palielinās vairāk kā par 15% 15-20min laikā pēc ātras darbības beta2 agonista inhalācijas

- PEF samazinās vairāk kā par 15% pēc 6min ilgas skriešanas vai cita fiziska treniņa - PEF variē vairāk kā par 20% salīdzinot rīta mērījumu tūliņ pēc piecelšanās ar

mērījumu pēc 12 stundām pacientiem, kas saņem bronhodilatatorus (un vairāk kā par 10% pacientiem, kas nesaņem bronhodilatatorus)



Instrumentālie izmeklējumi

- Krūšu kurvja rentgens

- Laboratoriskie rādītāji (iekaisuma rādītājus, skābju/sārmu līdzsvars u.c.)

Pēc smaguma pakāpes:



Smaguma pakāpes variē atkarībā no indivīda, tā ne vienmēr saistīta ar simptomu biežumu vai persistenci, un laika gaitā tam pašam indivīdam var mainīties



Ārstēšanas metode jāizvēlas arkarībā no smaguma pakāpes

dienas simptomi

nakts simptomi

PEF vai FEV1 un PEF mainīgums 1.pakāpe intermitējoša astma <1x nedēļā Lēkmju starplaikā simptomu nav. PEF ir normas robežās ≤2x nedēļā ≥80% un <20% 2. pakāpe - viegla persistējoša astma

> par 1x nedēļā, bet < par 1x dienā. Lēkmes var ietekmēt aktivitāti

>2x mēnesī ≥80% un 20-30% 3. pakāpe – vidēji smaga persistējoša astma

Katru dienu. Lēkmes var ietekmēt aktivitāti.

>1x nedēļā 60-80% un >30% 4.pakāpe – smaga persistējoša astma Pastāvīgā. Fiziska aktivitāte ierobežota bieži ≤60% un >30%

 Ja ir vismaz viena attiecīgās smaguma pakāpes pazīme, tas ir pietiekami, lai pacientu ierindotu šajā kategorijā

 Pacientiem ar jebkuras pakāpes astmu – pat intermitējošas astmas gadījumā – var būt smagas lēkmes.

Astmu var ārstēt un kontrolēt, tādēļ visiem pacientiem iespējams:

 Novērst traucējošus astmas simptomus naktī un dienā

 Novērst nopietnu lēkmju rašanos

 Izjust minimālu vai arī nemaz neizjust nepieciešamību pēc glābšanas inhalatoriem

 Dzīvot pilnīgu, fiziski aktīvu dzīvi

Ārstēšana:



astmas ārstēšanā nepieciešana pacienta un veselības aprūpes speciālista partnerība jeb līdzestība



mērķis ir sniegt pacientiem prasmi kontrolēt savu astmas stāvokli veselības aprūpes speciālistu vadībā

Ārstēšanas 6 pakāpju programma:

 apmācīt un veicināt pacientu līdzestību astmas ārstēšanā

 novērtēt un uzraudzīt astmas smaguma pakāpi

 izvairīties no riska faktoru iedarbības

 izveidot individuālu ārstēšanas plānu ilgtermiņa terapijai bērniem (un pieaugušajiem)

 izveidot individuālus ārstēšanas plānus astmas lēkmju kupēšanai

 veikt regulāru dispansera ārstēšanu

Astmas sekmīgas ārstēšanas mērķi ir šādi:

 minimāli simptomi, t.sk. nakts simptomu, vai arī simptomu nav nemaz

 minimālas astmas lēkmes vai uzliesmojumi

 nav ārpuskārtas vizīšu pie ārsta vai slimnīcā

 minimāla nepieciešamība pēc glābšanas inhalatora

 fiziskas aktivitātes un treniņi bez ierobežojumiem

 plaušu funkcija tuvu normai

 minimāli medikamentu blakusefekti vai to nav nemaz

1.daļa Apmācīt un veicināt pacientu līdzestību astmas ārstēšanā

Pacientam jāapzina:

 riska faktorus

 medikamentu pareizu lietošanu

 atšķirību starp „ārstējošo” (kontrolējošo) medikamentu un „glābšanas” inhalatoru

 iespēju pašiem uzraudzīt savu stāvokli, vadoties pēc simptomiem un PEF rādītājiem

Astmas ārstēšanas plānā jāiekļauj:

 profilaktiskie pasākumi ilgtermiņa kontrolei - astmas riska faktori, no kuriem jāizvairās - medikamenti ikdienas lietošanai

 darbības soļi lēkmju kupēšanai

1. atpazīt astmas stāvokļa pastiprināšanos – pastiprināts klepus, smaguma sajūta krūtīs, sēkšana, apgrūtināta elpošana, miega traucējumi

2. PEF pazemināšanās zem personīgā labākā rādītāja, neraugoties uz medikamentu pastiprinātu lietošanu

- Astmas ārstēšanas saasināšanās gadījumā „glābjošo” medikamentu uzskaitījums, devas un apstākļi, kad ir jālieto

- Kad un kā meklēt prof. palīdzību a) Jāapraksta astmas lēkmes pazīmes

b) Jāprecizē iespējamās palīdzības saņemšanas vieta, ārstējošā ārsta komunikācijas iespējas, tālruņa nr.

! Apmācības metodēm jābūt piemērotām konkrētam pacientam!

2.daļa Novērtēt un uzraudzīt astmas smaguma pakāpi

Uzraudzības procesā ietilpst simptomu periodiska pārbaude un pēc iespējas bieži plaušu funkcijas mērījumi:

 Spirometrija katrā ārsta apmeklējuma laikā

- Novērtē terapiju un pēc vajadzības koriģē to

- PEF mājas apstākļos, ja tas virs 80% no labākā personīgā rādītāja, tad kontrole ir sekmīga

 Regulāra vizīte reizi 1-6 mēnešos ir būtiska, pat tad ja astma ir nostabilizējusies

3.daļa Izvairīties no riska faktoru iedarbības

 Specifiska imūnterapija

4.daļa Izveidot ilgtermiņa ārstēšanas plānus terapijai bērniem (un pieaugušajiem)

 Pakāpienveida pieeja

 Kontrolēta astma

 Medikamentu izvēle

- Ārstējošie (kontrolējošie) – kas aizkavē simptomu sākšanos

- Atvieglojošie medikamenti – kas iedarbojas ātri, okupējot lēkmi un atvieglojot simptomus

Inhalācijas medikamenti atzīti par labākajiem, jo tiem ir lielāks terapeitiskais indekss – zāles lielā koncentrācijā tiek tieši ievadītas elpceļos, nodrošinot spēcīgu terapeitisko efektivitāti, bet nelielus sistemātiskus blakusefektus.