A
B
S
T R
A C T
R O D E R I C
K
L
.B
O
Y
C
E
:I
n v e st
i
g
ati
o n of
a nO
ut
b
r e ak
of
M
et
h i
ci l l in
-
R
e si
st
a nt
S
ta
p
h
y
l
o c o c c u s a u r e u sA
m
o ng
U
nit
ed
S
t
at
e sM
a ri
n eC
o rp
sR
e c r uit
sD
u ri
ng B
a si
cT
r ai
nin
g
(
U
nd
e rt
h
ed i
r e ct
i
o n of
D
r .L
o ui
s eM
.B
al
l
)
A
ni
n c r e a s ein
c om
m
u ni
t y
-
a cq
uir e
d
(
C A
)
m
et
h ic
i l l i
n-r e s
is
ta n
t
St
ap
h
y
lo c o c c u s a u r e u s
(M
R
SA
)
i
nf
e ct
io n s a
m
o ng g
r ad
u ati
ng
M
a rin e
C
o rp
s r e c r ui
ts
p
r om
p t
ed
t
h i
si
n v e st
i g
at
i
o nb y
t
h
eN
a vy E
n vi
r o nm
e nt
al P
r e v e nt
i
v eM
ed i
ci
n eU
ni
t
N
um b
e rT
w
o(
N
E P
M
U
-2
)
T
h
ep
u
rp
o s e of
t
h i
si
n v e st
i
g
at
i
o nw
a st
o a s s e s sth
ep
r e v al
e n c e of
M
R
SA
c olo n
i
z at
i
o na
m
o ng 3
6 7
r e c r ui
ts
d
u ri
ng
t
h
ei
r1
2
-w
e e
k
t
r ain
in
g p
e ri
od f
r om
M
a r ch
t
hr o u
g
h
J
u n e2
0
0 2
.P
r e v ale n c e
w
a sin
i
t
i
al l y 4 1
%
up
o n e nt
ry
to
t
r ai
ni
ng
.T
h
e a nt
e rio r n a s a
l m
u c o s ao
f
r e c r ui
t
sw
a s c ul
tu r e
d
up
o nt
h
ei
r e nt
ry i
nt
o r e c r ui
t t
r ai
ni
ng
a nd
t
w
o s ub
s eq
u e nt
s a
m p l
e sw
e r et
ak
e nb
ef
o r e a nd
aft
e r a5 6
-h
o u r
t
r ai
nin
g
r eg i m
e n r eq
uir e
d f
o r al l
M
a rin e s
p
ri
o rt
og
r ad
u at
io n
,k
n
ow
n a st
h
e c r u ci b l
e.B
y
u si
ng t
h
ed
at
a c ol l
e ct
ed
, st
at
i
st
ic a
l
a n al
y
si
sw
a s c om
p
l
ete
d
o nt
h
e r e s ult
st
od
et
e rm in e
i f
c olo n
i
z at
i
o nw
a si m p
a ct
ed b
y
r e c r uit t
r ai
nin
g
a nd i f
t
h
e r ew
a s a si
g
ni f
i c a nt
r e
la
t
io n s
h i
p
b
et
w
e e nM
R
SA
a nd
t
h
e ri
sk f
a ct
o r s of
ag
e, s e x ,
g
e og
r ap
h i
cl
o c at
io n
p
ri
o rt
o r e c r uit t
r ain
in
g
T
om
y
w i f
e a nd b
e st
f
ri
e nd
,D
e v et t
a,w h
oh
a s s up p
o rt
ed m
eth
r o ug
h
o ut
o u rm
a r ri
ag
ea n
d
e sp
e cia
l l
y
th i
sp
a st
y
e a rd
u ri
ng
m
y p
u r s ui
t
of
ag
r ad
u at
ed
eg
r e e.T
om
y
ch il
d
r e n,N i
s s a n,S
p
e n c e r, a nd
M
ak
ay l
a, al
l m
y l
o v e.T
om
y
e xt
e nd
ed f
am i l
y
,
f
o rt
h
ei
r e n c o u r ag
em
e nt
,p
r ay
e r s, s up
p
o rt
a nd
u n c o nd it
i
o n al
l
o v e.A C K N O
W
L E D
G E
M
E
N
T
S
T
h i
s st
ud
y
c o ul d
n ot
h
a v eb
e e n c om
p
le
t
ed w i
t
h
o ut t
h
e a s si
st
a n c e of
n um
e r o u sp
e op
le
a n
d
o rg
a ni
z at
i
o n s.F i
r st
,I
w
o ul
d l i k
et
oth
a nk m
y
a c ad
em
i
c ad
vis o r
,D
r.L
o uis e
M
.B
al l
,f
o rh
e rg
ui d
a n c e a nd
d i
r e cti
o ni
np
u r s ui
t
of
m
y d
eg
r e e.I
w
o ul d
al
s ol i k
et
ot
h
a nk
D
r.A l b
e rt
P
.B
am
et t
f
o rh i
sm
e nt
o r sh i
p
a nd m
ot
i
v at
io n
t
ot
h in
k
of
t
h
e r ol
et
h
at
g
e og
r ap h
y
r ep
r e s e nt
si
np
ub l i
ch
e al
t
h
.A
d d it
i
o n al l
y
,I w
o ul d l i k
et
ot
h
a nk m
y
r em
ai
ni
ng
c om m i
tt
e em
em b
e r s.D
r.R
ob
e rt
M
.H
am
e r a nd D
r .D
o n al d
F
o x,
f
o rt
h
eir
g
ui
d
a n c e an
d
a s si
st
a n c ei
nf
ul fi
l l i
ng
t
h
e r eq
ui
r em
e nt
s of
t
h i
s r ep
o
rt
.U
l
t
i
m
at
el
y
,t
h i
s stu
d
y
w
o ul d
n ot
b
ep
o s sib l
ew
i
t
h
o ut
p
e rm is s
i
o nf
r om
t
h
eN
a vy
E
n vi
r o nm
e nt
al
P
r e v e nt
i
v eM
ed i
ci
n eU
nit
N
um
be r
T
w
oi
nN
o rf
ol k
,V i
rg
in
i
a.I
w
o ul d
l i k
et
ot
h
a nk
L
C
D R
K i m b
e rl
y
M
cD
o n al d
a nd
L
C
D R J
ohn
B
uf fm
g
to n
f
o r al l
ow i
ng
m
et
o ob
s e r v et
h
e o ut
b
r e ak i
n v e st
i
g
at
io n
a nd
sh
a ri
ng
al l
a v ai l
ab l
ed
ata
F
r om
t
h
eM
a ri
n eC
o rp
sR
e c r ui
t
D
ep
ot
,P
a r ri
sI
sl
a nd
,S
o uth
C
a r ol
i
n a,I
w
a nt t
oth
an
k
t
h
eC
om m
a nd
i
ng
G
e n e r al,
t
h
e e nt
ir e s
ta
f f
of
t
h
eM
C
R
D N
a v al
M
ed i
c al
C
l i
ni
c, a nd
t
h
eP
r e v e nt
iv e
M
ed i
cin e
D
ep
a rt
m
e nt
f
o rt
h
ei
r a s si
st
a n c ei
nt
h
e c ol l
e cti
o n of d
ata
.A d d i
ti
o n al l
y
,
I
w
o ul
d l i k
et
ot
h
a nk
t
h
eN
a v al Sc
h
o ol
of H
e alt
h S
cie n c e s
,t
h
eB
u r e a u of
M
ed i
ci
n e a nd
S
u rg
e ry
,t
h
eE
n vi
r o nm
e nt
al H
e al
th
O
f f
i c e r sp
e cia
l
t
y
adv
i
s o r, a nd
th
eU
ni
te
d St
at
e sN
a vy
fo r
p
r o vi d i
ng
m
eth
e op p
o rt
u nit
y
t
op
u r s u em
y g
r ad
u at
ed
eg
r e e.I
am
e xt
r em
el
y
g
r at
ef
ul f
o r al l
c o ntr
i b
ut
o r st
ot
h i
s stu
d
y
a nd
I
w
o ul d l i k
et
op
e r s o n al
l y
th
a nk
a ny p
e r s o nw h
ow
a s n ot
m
e nt
i
o n ed i
nt
h i
s a ck
n
ow l
ed
g
em
e nt
.T A B L E O
F
C O N T E N T S
L I
S
T
O
F
T A
B L E
S
vi i
L I S
T
O F F I G U R E S
vi i i
L I
ST O
F
A B
B
R E V
I
A T I O N S
ix
C
h
ap
t
e rL
I
N
T
R O D U C T I O N
1
A
.P
u rp
os
e1
B
.B
a ck
g
r o un
d
4
1
.L
i
t
e r at
u r eR
e vie
w Su
m
m
a ry
5
I I
S T
A
P H Y L
O C O C C U
S A
U
R E
U S
9
A
.E
p
i d
em i
ol
og y
10
B
.V
i
r ul
e n c eF
a ct
o r s1 1
1
.St
r u ct
u r al C
om
p
o n e nt
s1 1
2
.T
o xi
n s1
4
3
.E
n zy
m
e s1 5
C
.D i
s e a s e s1
6
1.
T
o xin
-M
ed i
at
ed
16
2
.C
uta n e o u s
1
7
3
.S
y
st
em i
c1
8
I
I I
.D A
T
A C
O L
L E C
T
I
O N
2 0
B
.L i
m
i
t
at
i
o n s2 4
C
.E
q
ui
p
m
e nt
24
D
.P
r o c ed
u r e s2 5
I
V
.R
E SU
L
T S
3
2
A
.D
at
a3 6
1
.G
e og
r ap
h i
c al D i
st
ri b
ut
i
o n6 3
V
.D I SC U SS I O N O F R
E
SU L T S
6 8
A
.S
t
at
i
st
i
c al
A
n al
y
si
s6
9
V L
C O
N
C L
U S
I
O N
7 2
L I S T O F T A B
L E
S
T
ab l
e3
.1
T
i m
el i
n e of
M
R
SA
I
n v e st
i
g
at
i
o n2 0
T
ab l
e3
.2
E q
ui
p
m
e nt
a nd S
up p
l i
e s2 4
T
ab l
e4
.1
A
g
eD i
st
ri b
ut
i
o nP
e r c e nt
ag
e s3 6
T
ab l
e4
.2
R
a c eD i
st
ri b
ut
i
o nP
e r c e nt
ag
e s3 6
T
ab l
e4
.3
R
e s ul
t
s of
E
n
vi
r o nm
e nt
al S
am
p l
e s3 6
T
ab l
e4
.4
R
e s ul
t
sf
o rS
t
af f
P
e r s o n n el
(M
a r ch 2 0 0 2
)
3
9
T
ab l
e4
.5
R
e s ul
t
sf
o rI
ni
t
i
al F
em
al
eR
e c r ui
t
s(M
a r ch 2
0
0
2
)
4 1
T
ab l
e4
.6
R
e s ul
t
sf
o rI
ni
t
i
al
M
al
eR
e c r ui
t
s(M
a r ch
2
0 0 2
)
4 5
T
ab l
e4
.7
R
e s ul t
sf
o rP
r e- a n
d
P
o st
-C
r u ci b l
eF
em
al
eR
e c r ui
t
s(
J
u n e2
0 0 2
)
5 3
T
ab l
e4
.8
R
e s ul
t
sf
o rP
r e
-a n
d
P
o st
-C
r u c
i b l
eM
al
eR
e c r ui
t
s(
J
u n e2
0 0
2
)
56
T
ab l
e5
.1
2
x2 C
o nt
i
ng
e n cy T
ab l
e7
0
T
ab l
e5
.2
I
ni
t
i
al
P
r e v al
e n c eR
at
e sb
y P
r e-
C
r u ci b l
eP
r e v al
e n c eR
at
e s7 1
T
ab l
e5
.3
I
ni
t
i
al
P
r e v al
e n c eR
at
es
b
y P
o st
-
C
r u c
i b l
eP
r e v al
e n c eR
at
e s7 1
L I S T
O
F F I
G U R E S
F
i
g
u r e1
.1
M
R
SA C
a s e sR
ep
o rt
b
y
B
e a uf
o rt
N
a va
l
H
o sp
it
al
2
F i
g
u r e1
.2
R
e c r ui
t
M
R
S A C
a s e sR
ep
o rt
ed b
y
M
C
R
D
M
ed ic a
l C l i
ni
c3
F
i
g
u r e2
1
M
i
c r o s c op
i
cP
h
ot
og
r ap
h
of
M
R
SA
9
F
i
g
u r e2 2
S
t
r u ct
u r e of St
ap
h
y
l
o c o c c al
C
el
l
W
al l
1 3
F
i
g
u r e3
.1
N
E P
M
U
-2
S
p
e e ch f
o rM
R
SA
I
n v e st
i g
at
i
o n2 2
F
i
g
u r e3
.2
N E
P
M
U
-
2
M
R SA I
n v e st
i
g
at
io n
Q
u e st
i
o nn
ai
r e2 3
F i
g
u r e3
.3
B
a s eM
ap
of
M
C
R
D
,Pa r r
is
I
sla n
d
,S C Sh
ow i
ng
th
eL
o c at
i
o n s of
E
n vi
r o nm
e nt
al
S
am
p
le s
2 7
F
i
g
u r e3
.4
D
e ci
si
o nM
at
ri
xf
o rH
um
a n a nd
E
n vi
r o nm
e nt
al C
ult
u r e s2
8
F
i
g
u r e3
.5
N
E P
M
U
-
2 B
i
olo
g
i
c al
D
et
e ct
io n
D
ep
a rt
m
e nt
C
at
ala s e
T
e st
P
r o c ed
u r e2
9
F i g
u r e3
.6
N
E P
M
U
-
2 B
i
olo
g i
c al D
et
e ct
io n
D
ep
a rtm
e nt
S
t
ap h
a u r e xT
e st
P
r o c ed
u r e3 0
F
i
g
u r e3 7
N
E P
M
U
-2 B
i
olo
g i
c al
D
et
e cti
o nD
ep
a rtm
e nt
M
R
S
A T
e st
P
r o c ed
u r e .. .3 1
F
i
g
u r e4
.1
A g
eD
i
st
ri b
ut
i
o n of
F
em
ale
R
e c r uit
s3 2
F
i
g
u r e4 2
R
a c eD
i
st
ri b
ut
i
o n of
F
em
ale
R
e c r uit
s3 3
F i
g
u r e4
.3
A
g
eD
i
st
ri b
ut
i
o n of
M
al
eR
e c r uit
s3 4
F i g
u r e4
.4
R
a c eD i
st
ri b
ut
i
o n of
M
al
eR
e c r ui
t
s3 5
F
i
g
u r e4 5
G
e og
r ap
h i
cD i
st
ri b
uti
o n of R
e c r uit
sU
p
o nE
nt
ry
in t
oB
a sic
T
r ain
i
ng
...6
5
F
i
g
u r e4
.6
D
i
st
ri b
ut
io n
of I
ni
t
ia
l
M
R S A C
ol
o ni
z ed R
e c r ui
t
s66
F
i
g
u r e4
.7
G
e og
r ap
h i
cD i
st
ri b
ut
i
o n of
I
ni
t
ia
l
R
e c r ui
t
sH
o sp
it
al i
z ed w i
th i
nt
h
eL
a st
Y
e a r6 7
F
i
g
u r e5
.1
M
R S
A C
olo n
iz a
t
i
o nP
r e v al
e n c eR
at
e s of
R
e c r uit
sD
u ri
ng B
a si
cL I S T
O
F
A
B B
R
E
V
I
A
T I
O
N S
A T
C
C
A
m
e ri
c a nT y p
eC
ul
t
u r eC
ol l
e ct
i
o nB
N
b
at
t
al i
o nc c o
l
um
n
sC A
c om m
u ni
t y
-a c
q
ui
r ed
C D
C
C
e nt
e r sf
o rD
i
s e a s eC
o nt
r ol
an
d
P
r e v e nt
i
o n,A
t
l
an t
a,G
e o rg
i
aC
D R
C
om m
a nd
e r(
U
S
N
a vy
)
X
^
c
h i
-sq
u a r ed
d f
d
eg
r e e s of f
r e ed
om
E
SR J
E
n vi
r o nm
e nt
al S
y
st
em
sR
e s e a r ch I
n st
i
t
ut
e,I
n c.F
ei
r o nG
I
S
g
e og
r ap
h i
ci
nf
o rm
at
i
o n sy
st
em
H
o n ul l h
y p
ot
h
e si
sH
I
V
h
um
a ni
m
m
u n od
ef
i ci
en
cy
vi
r u sH
2O
2h
y
d
r og
e np
e r o xi d
eI g G
i m m
u n og
l
ob
ul i
nG
I P D I
i
n-p
r o c e s si
ng
d
ri l l i
n st
r u ct
o rI
S
M
T
i
nd
o o r si m
ul
at
ed m
a rk
sm
a n sh i
p t
r ai
n e rL
C D R
L
i
e ut
e n a nt C
om m
a nd
e r(
U S N
a vy
)
M
C R
D
M
a ri
n eC
o rp
sR
e c r ui
t D
ep
ot
,P
a r ri
sI
sl
a nd
,S
o uth C
a r ol i
n aM
IC
m
i
ni m
al i
nh i b it
o ry
c o n c e nt
r at
i
o nm l
m i l l i l it
e r|
a,m
m i
c r om
et
e rM
R SA
m
et
h i
ci l l i
n -r e si
st
ant
S
t
ap h y l
o c occ us a u re usN
E
H C
N
a vy E
n vi
r o nm
e nt
al
H
e al
t
h C
e nt
e r,P
o rt
sm
o ut
h
,V i
rg
i
ni
aN
E P
M
U
-2
N
a vy E
n vi
r o nm
e nt
al
P
r e v e nt
i
v eM
ed i
ci
n eU
ni
t
N
um b
e rT
w
o,N
o rf
ol k
,V
i
rg
i
ni
aPR P
p
e ni
ci l l i
n
a s e-r e si
st
a nt p
e ni
ci l l i
n sP T
p
h
y
si
c al
t
h
e r ap y
r r o
w
sR
M
R
r e c r ui
t
m
ed i
c al
r e ad i
n e s sSS
S
S
st
ap
h
y
l
o c o c c al
s c al d
ed
sk i
n sy
nd
r om
eT SB
t
ry p
t
i
c a s e s oy
b
r ot
h
I
.I N
T
R O
D
U C T I O N
A
.P
u rp
o s eT h
ep
u rp
o s e of
t
h
e o ut
b
r e ak
i
n v e st
i g
at
io n
w
a sto
p
r o vi d
e s uf f
i
ci
e nt
e vi d
e n c et
h
at
M
R
S A
c a r ria
g
ei
n c r e a s e sd
u ri
ng
M
a ri
n e r e c r ui
t t
r ain
in
g
a nd
to
d
ete r
m i
n ew h
et
h
e ra n
i
nt
e r v e nt
io n
st
r ate
g y
, s u ch
a s a nt
i b i
ot
i
cp
r op
h
y
l
a xi
s,i
s n e c e s s a ry
d
u rin
g
t
h
eb
a sic
r e c r u
i
t
t
r ain
i
ng p
r o c e s s.I
f
a ni
nte r v e n
t
io n
st
r at
eg y
is
de e
m
ed
n e c e s s a ry
,
N
E P
M
U
-2 w i l l
r e c o
m m
e nd
a st
r at
eg y
t
ot
h
e ap p
r op
ria
t
em
ed i
c al d
ep
a rt
m
e nt
ch
ain
-o
f
-c o
m m
a nd
.O
v e ra
p
e rio
d
of
m
o nt
h
si
nl
at
e2
0
0 1
a nd
e a rl
y
2 0
0
2
, aU
.S
.N
a vy p
h
y
si
cia n
fr
om
t
h
eM
a ri
n eC
o rp
sR
e c r ui
t
D
ep
ot
(M
C R D
)
m
ed i
c al
cl i
nic
,P
a r ri
sI
sl
a nd
,S
o ut
h C
a r ol i
n a n ot
ic e
d
ag
r ow i
ng
n um b
e r of
c om m
u ni
t
y
-a c
q
ui
r ed
(
C
A
)
m
et h
i
ci l l i
n-r e s
i
st
an t
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u sa u r e u s
(M
R S
A
)
sk
i
ni
nf
e ct
i
o n s(
s e eF i g
u r e s1
.1
a nd
1
.2
)
.A
s a r e s ul
t
,t
h
eN
a vy
E
n vi
r o nm
e nt
al
P
r e v e nt
iv e
M
ed ic
i
n eU
ni
t
N
um b
e rT
w
o(
N E
P
M
U
-2
)
,
N
o rf
ol k
,V i
rg
i
nia
,w
a s c o nt
a ct
ed
t
oin v e s
t
i
g
at
et
h
ep
r ob
l
em
.H
i
st
o ri
c al l y
,
M
R SA
i
nf
e ct
io n s
m
ain
l
y
af f
e ct
h
o sp
i
t
al i
z ed
a nd
at
ri
sk
p
op
ul
at
i
o n s.H
ow
e v e r,t
h
e r e a r e r el
at
i
v el
y
f
ew d
efi
nit
i
v er e
p
o rt
s o nt
h
e ri
sk
f
a ct
o r sf
o rC A
M
R SA
am
o ng
h
e al
t
h
y p
op
ul
at
io
n
si
n cl
ud i
ng
M
a ri
n er e c r u
i
t
s a nd
sh i
p
b
o a rd p
e r s o n n el
.A
v ai la
b l
el i
t
e r at
u r e s ug g
e sts
t
h
at
h
e al
th
y p
e op
le
h
a rb
o rM
R S A i
nt
h
ei
r an
t
e ri
o r n a r e s a nd
c e rt
a
in
e n vir o
r
ra
i e nt
al
c o nd i
ti
o n s c a nle a
d
t
ot
r an
sm i
s sio n
.C l
o s eq
u a rt
e r s, sh
a rin
g p
e r s o n al i
t
em
s, a nd
p
o o rh
y g
ie n e
m
ay
c o nt
ri b
ut
e-^
^ ^ ^S»^ P
^
?B^« ¥^ s^T
h
ef
r eq
u e n cy
of
M
R
SA
c a s e sd i
s c o v e r ed i
nM
a rin e r e c r u
i
t
s at t
h
eC
am
p
L
ej
e u n eS
ch
o ol
of
I
nf
a nt
ry
, at
r ain
i
ng
r eg
i m
e nt
h
at
i m m
ed i
at
el
y
f
ol l
ow
sb
a si
c r e c r ui
t
t
r ain
i
ng
, st
r o ng l y
s ug g
e st
st
h
at
c ol
o ni
z at
io n
o c c u r sdu r
in
g
b
a si
c r e c r ui
t t
r ai
nin
g
.10 IXL ^i J\
ra
R(7
M
^
O «
S
J
fl
^l l «V
2DCn
M R
»
2 DQ2
T
ot
sI A
^
/
J
flN OT F
ffi
OT M
SR / f R OT M \Y X N OT X L OT A J3
S
'O
T
OC T
N D/
EB : J
^M CE F
ffi
ffi
fJPR
m
m
O
T
o
r
O
T
O
T
ce
M
rth
F
i
g
u r e1
.1
-
M
R SA C
a s e sR
ep
o rt
ed b
y B
e a uf
o rt
N
a v al
H
o sp i
t
al
R E POR TOF R EC RUI TM R S AC AS E S JA NUA R Y 20 01-MA R C H 2002
Total #ofc a s e s 3
C R U C IB L
T D 1-2 9 F I R I N G T D 4 2-5 3 I D 6 0-6 4
TrainingPeriod
L E G E N D
S H I P=A R R I V A L
W
E E K T D=T R A I N [ N G D A Y C B T S U R=SWIM Q
U A L S G R A S S=R I F L E RA
N G EW
E E K # 1 F I R IN G=R I F L E R A N G EW
E E K # 2 TW
=T E AM W
E E KR S P=R E C R U I T S E P E R A T I O N P L A T O O N G H=G R A D H O L D
P E B=P H Y S I C A L E V A L U A T I O N B O A R D
F
i g
u r e1
.2
-
R
e c r ui
t
M
R S
A
C
a s e sR
ep
o rt
ed b
y
M
C R D
M
ed i
c al C l i
ni
c(
H
o sp
i
ta
l R
e c o rd
s-
U
np
ub l i
sh
ed
)
T h
ed
e ci
si
o nto
c o nd
u ct
a ni
n v e st
i g
at
i
o n o nt
h
e o ut
b
r e ak
of
M
R SA b
y
N E P
M
U
-2 w
a sp
r om
p
t
ed b
y
t
h
e r eq
u e st
f
o r a s si
st
a n c efr
om
t
h
eM
C
R
D m
ed i
c al
st
af f
r eg
a rd i
ng
t
h
e u n u s u al
n um b
e r of C A
M
R S
A
sk i
ni
nf
e ct
i
o n s,
l
o st
d
ut
y d
ay
s of i
nf
e ct
ed
M
a ri
n er e c r u
i
t
s a nd
t
h
eq
u e st
i
o n of
n e ed f
o rp
r op h
y
l
a xi
s of
r e c r ui
ts
d
u ri
ng b
a si
ct
r ai
ni
ng
.T h
ef
i r st
st
ep
i
nt
h
ei
n v e st
i
g
at
i
o nw
a sto
d
ete r
m i
n et
h
e e xi
st
e n c e of
a n o ut
b
r e ak
c o n
f i
rm
i
ng
d
i
ag
n o s e st
h
r o ug
h
c ul
t
u r e of
s u sp
e ct
ed
w
o u nd
s, re vi
ew
of
c a s e r ep
o rt
sf
rom
C
am
p
L
eJ
e u n e, a nd
r e vi
ew
of l
ab
o r at
o ry
l
og
b
oo
k
sf
r om B
e a uf
o rt
N
a v al H
o sp
it
al
.I
nc r o
w d
ed
c o nd i
t
i
o n s,l i k
eth
o s ei
n a r e c r ui
t t
r ai
ni
ng
e n vi
r o nm
e nt
,M
R
SA
c ol
o n
i
z at
i
o ni
sk
n
ow
nt
o c o nt
ri b
ut
et
oi
nf
e ct
i
o n .C
o n s eq
u e nt
l
y
,f
o rth
ep
u rp
o s e s of
t
h
ei
n v e st
i
g
at
i
o n, ac a s e
w
a sd
efi
n ed
a s aM
R
S A p
o si
t
i
v e c ul
t
u r e,f
r om
ei
t
h
e rh
um
a n o r e n vi
r o nm
e nt
al
s a
m
p
l
e s.T
h
ei
n v e st
i
g
at
i
o n al
s oi
n cl
ud
ed
aq
u e st
i
o n n ai
r et
o a s s e s sb
a ck
g
r o u nd
i
nf
o rm
at
i
o n a nd d
em
og
r ap
h i
c s, a nd
t
h
e c ul
t
u ri
ng
of
e n vi
r o nm
e nt
al
s u rf
a c e si
nh i
g
h
u s ea r e a s s u c
h
a sb
a r r a ck
s,b
a rb
e r sh
op
s, a nd m
ed i
c al
a nd
t
r ai
ni
ng
eq
ui p m
e nt
.B
.B
a ck g
r ou n
d
M
et
h i
ci l l i
n , a s em
i
-s
y
nt
h
et
i
c,b
et
a -l
a c
t
am
a s e r e si
st
a nt
p
e ni
ci l l i
n,w
a sfi
r st
i
nt
r od
u c ed i
n1 9 5
9
.Sh
o rt
l
y
af
t
e rt
h
ei
nt
r od
u ct
i
o n of m
et
h i
ci
l l i
n,i
s ol
at
e s of
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u sw
e r e r ep
o rt
ed
t
ob
e r e si
st
a nt t
ot
h i
s ag
e nt
.T
h
efi
r st
r ep
o rt
ed
o u
t
b
r e ak
s of
M
R S A i
nf
e ct
i
o ns
o c c u r r ed i
nE
u ro
p
ei
nth
e e a rl
y
19 6 0
's.
S i
n c eth
e o n s et
o
f
m
et
h i
ci l l i
n r e si
st
a n c e,M
R
SA h
a sb
e c om
e am
aj
o r n o s o c om
i
al p
at
h
og
e n , a nd m
o r er e c e n
t
l y
, a c om
m
u ni
t
y
- a cq
ui
r ed
p
at
h
og
e n .T
h
em
e ch
a ni
sm
of
r e si
st
a n c ei
sth
e ab i l i
t y
of S
t
ap
h
y
l
o c o c c c u s a u r e u st
op
r od
u c eb
et
a-l
a c
t
am
a s e,w h i
ch
c a nb
e e n c od
ed
o np l
a sm
i d
s o r ch
r om
o s om
e s.T
h
eh
y p
e r-p
r od
u cti
o n of b
et
a-l
a ct
am
a s e a
l l
ow
st
h
e o rg
a ni
sm
t
o r e nd
e rb
et
a-l
a ct
am
a nt
i b i
ot
i
c s ,l i k
ep
e ni
c
i l l i
n a nd m
et
h i
ci l l i
n,i
n ef f
e ct
i
v e.T
h
em
o st
s ci
e nt
i fi
c al l
y
a c c ep
t
ed m
e ch
a ni
sm f
o rr e s
i
st
a n c ei
nM
R
SA i
st
h
ep
r od
u ct
i
o n of
a n ad d i
t
i
o n al
p
e ni
ci l l i
nb i
nd i
ng p
r ot
ei
n,f
o u nd
i
nt
h
eb
a ct
e ri
al
c el l
m
em
b
r an
e,w h i
ch
p
r e v en t
sp
r op
e rf
u n ct
i
o n of
t
h
e a nt
i b i
ot
i
c.(
E
ad
o n ,T h
ed i
st
ri b
ut
i
o n of
M
R S A i
s n ow
g l
ob
al
, a nd
t
r e at
m
e nt
of i
nf
e ct
i
o n s c au s ed
b
y
M
R
SA
h
a sb
e c om
ei
n c r e a si
ng l y
d i f fi
c ul
t
d
u et
o r e si
st
a n c e of
M
R
SA
t
o ot
h
e r cl
a s s e s of
a n
t
i
m
i
c r ob i
al
ag
e nt
s.O
n e of
t
h
eb i
g g
e st
c o n c e r n s s u r r o u nd i
ng
t
h
eb
r o ad
e ni
ng
r e s
i
st
a n c e of
M
R
SA i
st
h
at
i
nt
e rm
ed i
at
e s u s c ep
t
i b i l i
t
y
t
o v a n c om
y
ci
nh
a sb
e en
r ep
o rt
ed
.T
h i
si
s a n al
a rm
i
ng
t
r e nd
g
i
v e nt
h
at
v a n c om
y
ci
ni
s c u r r e nt
l
y t
h
et
r e at
m
e nt
of
ch
oi
c ef
o rm
o st
M
R
SA i
nf
e ct
i
o n s(
B
e n e n s o n,1
9 9
5
)
C
u r r en t
l
y
,M
R
SA
c ol
o ni
z at
i
o n of h
o sp
i
t
al
p
at
i
en t
s a nd h
e al
t
h
c a r ew
o r
k
e r si
sc o
m
m
o n,w h i
ch i
n c r e a s e st
h
el i k
e
l i h
o od
of
t
r a n sm
i
s si
o n am
o ng p
at
i
e nt
s, e sp
e ci
al l
y
i
nh
e al
t
h
c a r e s et t
i
ng
s.T
h i
s c ol
o ni
z at
i
o ni
n c r e a s e sth
ed i ffi
c ul
t
y
i
n e st
ab l i
sh i
ng
i
nf
e ct
i
o np
r e v e nt
i
o nm
e a s u r e s a nd
m
ay
ul
t
i m
at
el
y
c o nt
ri b
ut
et
ot
h
e ri
s ei
n c om m
u ni
t y
-a c
q
ui
r ed
i
nf
e ct
i
o n s.1
.L i t
e r at
u r eR
e vi
ew S
um
m
a ry
D
u et
ot
h
e n at
u r e of
t
h
e o ut
b
r e ak i
n v e st
i
g
at
i
o n c o nd
u ct
ed b
y
N E
P
M
U
-2
a nd
t
h
es u s
p
e ct
ed
s o u r c e of
c ol
o ni
z at
i
o n,t
h
el i
t
e r at
u r e r e vi
ew
of
M
R
SA f
o c u s ed
o nt
h
ec o
m
m
u ni
t
y
-a c
q
ui
r ed
r at
h
e rt
h
a n n o so
c om
i
al
st
ud i
e s.F i
v e a rt
i
cl
e sw
e r e r e vi
ew
ed
a nd
s u
m
m
a ri
z ed i
nt
h
ef
ol l
ow i
ng
p
a r ag
r ap
h
s."
P
op
ul
at
i
o n-B
a s e
d C
om
m
u ni
t y
P
r e v al
e n c e of
M
et
h i
ci l l i
n-R
e si
st
a nt
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u si
nt
h
eU
rb
a nP
o o r of S
a nF
r a n ci
s c o,"
b
y C
h
a rl
eb
oi
s et
al
,w
a s as
t
ud
y
t
od
et
e rm i
n et
h
ep
r e v al
e n c e a nd
ri
sk f
a ct
o r sf
o r c ol
o ni
z at
i
o nw i
t
h
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u sa u r e u s a n
d m
et
h i
ci l l i
n r e si
st
an
c e am
o ng
a n u rb
a np
o o r c om
m
u ni
t y
i
nS
a nF
r a n ci
s co
.T h
e s am
p
l
ei
n cl
ud
ed 8 3 3 h
om
el
e s s a nd m
a rg
i
n al l
y
h
o u s ed
ad
ul
t
s, a nd
t
h
e r e s ul
t
sr e v e a
l
ed 2 2
.8
%
c ol
o ni
z at
i
o nw i
t
h
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u s.T
h
e o v e r al l
p
r e v al
e n c ef
o r•
H I
V
a nt
i b
od y
st
at
u s, r a c e, ag
e,p
ri
or end
ocard i
t
i
s, a nd h
o sp i
t
al i
z at
i
o nw
i
t
h i
nt
h
el
a st
y
e a r.A
si
g
ni fi
c a nt p
oi
nt
of
t
h i
s st
ud
y
w
a st
h
at t
h
e ri
sk f
a ct
o r of h
o sp
i
t
al i
z at
i
o nw i
t
h i
nt
h
ep
r e vi
o u sy
e a r c o nt
ri b
ut
ed
t
ot
h
eC A
M
R SA
t
r a n sm i
s si
o n .T h
eC A
M
R S A i
s o
l
a
t
ed i f f
e r ed
f
r om
t
h
e cl i
ni
c al
i
s ol
at
e a nd
t
h i
sd
i
f
fe r e n c e
m
ay
b
e at t
ri
b
ut
ed
t
ot
h
ef
a ct t
h
at
t
h
em
o r ed
r ug
r e si
st
a nt
st
r ai
n
sm
ay
b
el
e s sl i k
el y
t
op
e r si
st
i
n t
h
e ab
s e n c e of
t
h
e s el
e ct
i
v ep
r e s s u r e of
a nt
i b i
ot
i
c e xp
o s u r e e xp
e ri
e n c ei
nt
h
eh
o sp
i
t
al
s et t
i
ng
T h
em
o st
si
g
ni fi
c an
t
c o n c
l
u si
o nw
a st
h
at
C A
M
R
SA
am
o ng
h
e al
t
h
y
i
nd i
vi d
u al
sw i
t
h
o ut
k
n
ow
n ri
sk f
a cto r s
i
sr a r e.
(
C
h
a rl
eb
oi
s et
al
,
2 0 0 1
)
T
h
i
sw
i l l
b
eim
p
o rt
a nt
i
nt
h
ep
r e s e nt
i
n v e st
i
g
at
i
o nw h
e nt
h
e ri
sk f
a ct
o r sf
o r c ol
o ni
z at
i
o n a r e a n al
y
z ed
."
M
e
t
h i
ci l l i
n-R
e si
st
a nt
S
t
ap
h
y
l
o c o c c al
a u r e u sE
v ol
ut
i
o ni
nA
u st
r al i
aO
v e r3 5
Y
e a r s,"
b
y T
um
i d
g
e a nd
B
el l
,w
a s a r et
r o sp
e ct
i
v e st
ud
y
b
a s ed
o nt
h
et
h
e o ry
t
h
at
C
A
M
R
SA
st
r ai
n sd i f f
e rf
r om
h
o sp
i
t
al
a cq
ui
r ed
M
R S
A
st
r ai
n s a nd
t
h
at
C
A
M
R
SA w
a ss
p
r e ad i
ng
t
h
r o ug h
o ut t
h
e c o u nt
ry
.I
n n at
i
o n al p
r e v al
e n c e st
ud i
e sb y
t
h
eA
u st
r al i
a nG
r o up
o nA
nt
i m i
c r ob i
al
R
e si
st
a n c e, e vi d
e n c ew
a sp
r e s e nt
ed
t
h
at t
h
ep
r e v al
e n c e of
M
R SA i
n c r e a s ed i
n e a ch
c ap
i
t
al
ci
t
y
of A
u st
r al i
af
r om
1 9 8 6
-1 9 9 8
.T
h
ep
at
h
og
e ni
sn o
w b
el i
e v ed
t
oh
a v em
i
g
r at
ed
a nd b
e c om
e e nd
em
i
ci
n al l
r eg
i
o n s of A
u st
r al i
a,w i
t
h
t
h
ea
b
o ri
g
i
n al
et
h
n
i
c c om
m
u ni
t
i
e s sh
ow i
ng
t
h
el
a rg
e st
p
r e v al
e n c e r at
e s.T
h
e si
g
ni f
i c a n c e of
t
h i
s st
ud
y
i
st
h
e c o n cl
u si
o nt
h
at
M
R SA
n ow h
a s a c om m
u ni
t y
r e s e r v oi
ri
nA
u st
r al i
a a nd
t
h
at
M
R S
A
w i l l
e v en t
u al l
y
e st
ab l i
sh i
t
s el f
a s am
aj
o r c om
m
u ni
t y p
at
h
og
e nw i
t
h
i
n c r e a s ed
r e si
st
a n c et
o a nt
im
i
c r ob i
al
ag
e nt
s.(
T
um
i
g
e a nd
B
el l
,2
0 0 0
)
T h
e a rt
i
cl
eb
y
H
un t
et
al
,"
F
o u rP
ed i
at
ri
cD
e at
h
sf
r om
C
o r rm
i u ni
t
y
-A
cq
ui
r ed
M
et
h i
ci l l i
n-R
e si
st
a nt
S
t
ap
h
y
l
o c o c c u s a u r e u s-
M
i
rm
e s ota
a nd N
o rt
h
D
ak
ot
a,1
9 9 7
-19 9 9
,"
D i
s e a s eC
o nt
rol
an
d P
re v e nt
i
o n(
C
D C
)
, ad d
re s s ed i
n v e st
i g
at
ed
c a s e s of f
o u rp
ed i
at
ri
cp
at
i
en
t
sw h
o a cq
u
ir e
d C A
M
R
S
A
w i
t
h
o ut
p
o s s e s si
ng
an
y
of
t
h
e e st
ab h
sh
ed
ris
k f
a ct
o r s.A l l f
o u r of
t
h
ep
ed ia
t
ric
c a s e sw
e r ef
at
al d
u et
ot
h
ei
r e xp
o s u r et
oM
R SA
,t
h
ed
el
ay
ed
u s e o
f
a nt
i b i
ot
i
c st
ow
h i
ch
M
R
SA w
a s s u s c ep
t
i b l
e, a nd
o rg
a n-s
y
st
em d
am
ag
et
h
at
t
h
eo r
g
a ni
sm
c a u s ed
.T
h
e si
g
ni fi
c a n c e of
t
h i
s r ep
o rt
i
st
h
at
n o n e of
t
h
e c a s e sin v o
l
v ed
p
at
i
e nt
sw i
t
h
e st
ab l is
h
ed
ri
sk f
a ct
o r s(
i
nt
r a v e n o u sd
r ug
u s e, r e si d
e nt
of l
o ng
-
t
e rm
c a r ef
a ci l i
t
y
, a nd
p
re
vi
o u sh
o sp
i
t
al i
z at
i
o n)
.A d d i
t
i
o n al l
y
, n o n e of
t
h
ep
at
ie n
t
s 'f
am i l
y
m
em
b
e r sp
o s s e s s ed
a ny
of
t
h
e e st
ab l i
sh
ed
ris
k f
a ct
o r s.T
h
e a ut
h
o r s n ot
ed
t
h
at
, al
t
h
o ug
h
M
R
S A h
a sb
e e np
r ed
om i
n a nt
l
y
a n o s o c om ia
l i
nf
e ct
i
o n, c om m
u ni
t
y
-a cq
ui
r ed i
nf
e ct
io n s
a r e s e e
n
i
np
ed i
at
ri
ch
o sp
i
t
al
s,d
ay
c a r e c e nt
e rs
, a nd
am
o ng
m i
n o ri
t
i
e si
n ot
h
e rc o u n
t
ri
e s.T h
e si
g
ni
fi
c a n c e of
t
h i
s a rt
i
cl
ew
a st
h
at
M
R S
A
c ol
o niz a
t
io n
m
ay
b
es
p
r e ad
i
ng
d
u et
o e vi
d
e n c e of
c om
m
un
i
t
y
-a cq
ui
r ed
M
R S
A i
s ol
at
e sin
p
e op l
ew
i
t
h
n oe s
t
ab l is
h
ed
ri
sk f
a ct
o r s.T
h
e s ef
o u r c a s e s of C A
M
R
S A d
em
o n st
r at
et
h
ep
ot
e nt
i
al
s e v e r
i
t
y
of
t
h
ein
f
e ct
i
o n, a nd
t
h
e n e ed
f
o ri
m
p
r o v ed f
ut
u r e s u r v ei l l
an
c e of
c om m
u ni
t
y
-a c
q
uir e
d i
nf
e ct
io n s
.(
H
u nt
et
al
,19 9
9
)
T h
e a rt
i
cl
eb
y L
aM
a r et
al
,"
Se n
t
i
n el C
a s e s of C
om m
u ni
t
y
-A
cq
uir e
d
M
et
h i
ci l l in
-R
e si
st
an t
S
t
ap
h
y
lo c o c c u s a u r e u s o n
b
o a rd
aN
a v al Sh i
p
,"
a
d d
r e s s ed
t
w
oc a s e s o
f
a n o ut
b
r e ak
of
c ut
a n e o u sC A
M
R
SA
on
b
o a rd
t
h
eU S S
S
e at t
l
e.T
h
e a rt
ic
l
ef
o c u s ed
o nt
h
em
ed i
c al
p
r e s e nt
at i
o n s of
t h
et
w
o c a s e s a nd
t
h
ef
a ct t
h
at t
h
et
w
op
at
i
e nt
sh
ad
n
ok
n
ow
n
ri
sk f
a ct
o r s of
M
R
SA
c ol
on
i
z at
i
on
o rin
fe c
t
io n
T
h
e a ut
h
o r si l l
u st
r at
ed
t
h
r e ei m
p
o rt
a nt
a sp
e ct
s of
c a r e.F i
r st
,t
h
e a nt
i m i
c r ob i
al
s u s c ep t
i b i l i
t y t
e st
in
g
of
t
h
et
w
oc a s e s s