a) Introducción
La técnica de Winograd, supone de entre los procedimientos inci- sionales, una de las alternativas quirúrgicas más utilizadas para la corrección y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma manera que la técnica de Fenol-Alcohol en las matricectomías químicas, el pro- cedimiento de Winograd, es uno de los más extendidos y difundidos por las ventajas que presenta, sobre otras alternativas terapéuticas, cuan- do así está indicado. Según los diferentes autores consultados en la bibliografía, esta técnica presenta índices muy bajos de recurrencia, una curación relativamente rápida y buenos resultados estéticos postopera- torios, aunque su praxis sea más difícil de llevar a cabo que las matri- cectomías químicas.
Haciendo una breve reseña histórica, habremos de decir que la téc- nica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirúrgicos ungueales más antiguos. Ésta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograd en 1929d,43, como alternativa a las técnicas quirúrgicas ya existentes, a las que describió como inadecuadas y contraindicadas en «el estado
habitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido». Este
autor fue el primero en describir la realización de una incisión lineal sobre el pliegue ungueal proximal con escisión y curetaje del tejido matricial. La técnica que hoy conocemos, es una modificación de la dWinograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929;
original, ya que Winograd inicialmente no indicó la necesidad de rese- car el mamelón hipertrófico (incisión semielíptica), presuponiendo la remisión del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal, una vez realizada la avulsión parcial de la lámina ungueal y recomen- dando el cierre por segunda intención de los pliegues o bordes de la herida. Fue otro autor, Keyes en 193430, quien describió la técnica de cierre por primera intención aplicada al procedimiento primitivo pro- puesto por Winograd.
b) Indicaciones
Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisionales, hemos de añadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crónica de las partes blandas, bien por exceso de tejido de granulación o por un aumento del tamaño del pliegue ungueal ya que el diseño de la técnica permitirá la resección del rodete hipertrófico además de la avulsión par- cial y la realización de la matricectomía. También habremos de incluir los casos en los que exista necesidad de practicar una escisión y biopsia de la uña, lecho ungueal y tejido matricial. Por último añadiremos los casos en los que exista presencia de cóndilo o exóstosis medial o lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de la uña.
La técnica de Winograd puede ser realizada en combinación con otras técnicas óseas (como posteriormente veremos) para el tratamien- to de una onicocriptosis causada por la existencia de patología ósea sub- yacente.
c) Descripción de la técnica
La técnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión ungueal, resección del
pliegue ungueal hipertrófico y matricectomía mecánica], legrado y síntesis mediante sutura.
1.ª Fase: Exéresis
Esta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal, la resección del pliegue ungueal hipertrofiado y la matricectomía mecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuación:
– Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico.
– Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente del trozo de uña a extraer).
– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al borde periun- gueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto.
– Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada median- te el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivel proximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal y eponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutícula (distal a la arti- culación interfalángica) y profundizando el corte hasta notar el tope óseo de la falange distal. Esta primera incisión se continúa (sobre el diseño inicial) distalmente, teniendo en cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutícula a nivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vez vencida esa resistencia, continuaremos la incisión a través del corte realizado previamente sobre la uña con el alicate, profundizando de igual forma y notando la superficie ósea. Esta incisión terminará a 0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio.
– Segunda incisión (angulada con respecto a la primera menos de 45º para permitir el posterior cierre por primera intención) semielípti- ca, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se ini- ciaba la primera incisión y alcanza distalmente de nuevo esta inci- sión, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la uña. En esta segunda incisión que realizamos, es importante utilizar un movi- miento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hiper- tróficos, con el fin de asegurar una incisión uniforme y regular. También es importante reseñar que al realizar esta segunda inci- sión, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie ósea de la falange. Este gajo de naranja o cuña que resecamos, permite la escisión de la lámina, lecho y matriz ungueal, además de los tejidos periungueales hipertrofiados o el granuloma piógeno que se pro- duce en el último estadio de la onicocriptosis. En este último
supuesto, nuestro proceder, es remitir la cuña resecada al laborato- rio de anatomía patológica para su posterior análisis histológico.
– Por último, el pliegue ungueal hipertrófico es entonces remodela- do con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realiza- mos una ligera presión del pliegue ungueal contra la lámina con la punta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bisturí.
2.ª Fase: Legrado
– Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima de hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser un mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins- trumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido.
– Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado pos- terior.
– En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de un cóndilo medial y/o lateral sintomático o hipertrófico o una exós- tosis localizada a ese nivel, podría ser realizada una condilectomía o exostectomía con el instrumental adecuado, las cuales facilitarí- an el cierre de la herida por primera intención.
3.ª Fase: Síntesis mediante sutura
– Para el cierre de la herida por primera intención, se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requieran tanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como a nivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bor- des los intervenidos, la misma sutura se aplicará en el otro borde. – También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontando la lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstas durante unos 5 días.
– Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes de la herida, será preferible la cicatrización por segunda intención, acercando éstos con tiras adhesivas de aproximación. La justifica- ción de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bor- des de la herida y la necrosis tisular.
– Si utilizamos tiras adhesivas de aproximación, tendremos cuida- do en no cubrir completamente la lámina ungueal y la herida con el fin de prevenir la maceración y permitir el drenaje de ésta.
d) Postoperatorio
La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa- pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu- ción alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes, sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi- vamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte después la retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras de aproximación. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesi- vos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuación dispone- mos varias gasas estériles protegiendo al dedo, vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del pro- fesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcu- rridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 días.
e) Ventajas
– Bajo índice de recidivas o recurrencia. – Control de la cantidad de tejido destruido. – Postoperatorio indoloro.
– Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matri- cectomías químicas.
– Buenos resultados estéticos y funcionales.
f ) Inconvenientes
– Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas. – Precisa de un equipamiento más específico para la realización del
– Requiere el cierre por primera intención de la herida.
– La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las matricectomías químicas, debido al cierre por primera intención de la herida.
g) Complicaciones
– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la técnica disminuye este riesgo, aunque la aparición de infección podría deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esteri- lización. La aparición de paroniquia o perionixis (infección de los pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamación e infec- ción de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminación de la herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos por la sutura o la aparición de necrosis o dehiscencia por un mal cie- rre de la herida. Es relativamente frecuente que la infección pos- toperatoria se deba a la maceración de la herida producida por una hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminación. La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis, favorece la aparición de infección e incluso la dehiscencia de los bordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. En estos casos es conveniente recomendar unas pautas higiénicas e incluso farmacológicas para regular el exceso de sudoración. – Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimiento
en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo uno el que de lugar a la onicocriptosis.
– Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicoli- sis parcial o total o un desprendimiento de la lámina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despe- gador ungueal, a practicar una avulsión parcial muy generosa de la uña o un corte de la lámina ungueal muy irregular.
– Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de una espícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido a una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo haber quedado restos de uña o matriz.
– Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas, fluc- tuantes, a modo de vesículas, en la zona proximal de la intervención, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusiones quísticas epidermoides (introducción de
tejido epidérmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginación de los bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por pri- mera intención. También podrían deberse a un trauma de la zona, merced al calzado postquirúrgico o al excesivo movimiento o fric- ción entre la lámina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la cirugía. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consis- tencia viscosa y sin signos de infección aparentes. En este caso, el quiste debe ser resecado quirúrgicamente previa anestesia local, mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del contenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional.
– Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des- proporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempo de cicatrización.
Quiste de inclusión (7 semanas posteriores a la cirugía). Aparición de lesión sobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesión previa anestesia y hemostasia.
Complicaciones Técnica de Winograd