deberá realizar con las afecciones y patologías descritas anterior- mente para las exóstosis subun- gueales.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Como antes hemos comentado, desde el punto de vista macroscó- pico, se observa un crecimiento óseo con un área de implantación variable a nivel de la cortical metafisaria de la falange distal, con una cubierta cartilaginosa que se transforma en cartílago hialino al tiempo que se produce la madurez esquelética. La base ósea se recubre de periostio y el cartílago de pericondrio.
Histológicamente la lesión ósea, estará compuesta por hueso esponjoso en la mayoría de las ocasiones (en lesiones pediculadas), en continuidad con la medular de la falange. La cubierta cartilaginosa tiene una estructura similar a la del cartílago de conjunción, durante el período de crecimiento, transformándose en cartílago hialino con la maduración esquelética, cesando el crecimiento del osteocon- droma. (Fig. 52).
PRONÓSTICO
El riesgo de degeneración maligna del osteocondroma supone el 1% de los casos. Cuando el osteocondroma sufre degeneración
Figura 51: El signo radiológico más
común, es la comunicación del espacio medular de la falange distal con la base del osteocondroma.
maligna, se convierte en un condrosarcoma formado en una lesión preexistente. La transformación maligna debería sospecharse si la lesión repentinamente se hace sintomática o comienza a crecer rápi- damente.
Los signos clínicos y radiológicos que indican degeneración maligna pueden ser:
– Crecimiento del tumor tras la madurez esquelética. – Aparición de nuevos episodios dolorosos.
– Formación de un casquete cartilaginoso grueso, con calcificación irregular. Radiológicamente se observa una pérdida de nitidez del contorno de la lesión y la aparición de calcificaciones en la peri- feria del tumor, a nivel de las partes blandas. Además se eviden- cia que el espesor del cartílago es superior a 1 centímetro en el adulto, siendo de 2 a 3 cm de espesor en los niños. También si el diámetro supera los 5 cm.
Figura 52: En los cortes histológicos se identifica un tejido óseo laminar con una cubierta
de cartílago hialino, que se interpone entre la zona ósea y el tejido conectivo dérmico adyacente que muestra signos de fibrosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lesión consistirá en la exéresis quirúrgica del tumor, estando indicada en los siguientes casos:
– Existencia de sintomatología dolorosa (dolor por compresión neurovascular, bursitis) asociada.
– Crecimiento del tumor una vez terminado el periodo de madu- ración ósea del esqueleto.
– Existencia de dudas en el diagnóstico. – Sospecha de malignización.
La resección quirúrgica de un osteocondroma exige la resección completa del casquete cartilaginoso para evitar una recidiva.
Cuando se realice el procedimiento, se debe extirpar desde la base, incluyendo la totalidad del capuchón cartilaginoso y el pericondrio que lo envuelve. Con respecto al procedimiento quirúrgico y a diferencia de la exóstosis en la cual el abordaje es distal respetando en la medida de lo posible la unidad ungueal, debemos especificar que en ocasiones no se puede respetar esta lámina ungueal, debido a que el abordaje es a menudo dorsal en función de la localización de la tumoración.
En el primer caso que presentamos, la tumoración se localiza en la cara dorsal de la falange proximal (ver figuras 48 y 50), por lo que el abordaje quirúrgico se habrá de realizar practicando una avulsión par- cial de la lámina ungueal para exponer la lesión. (Fig. 53).
Este abordaje a la lámina ungueal se lleva a cabo primeramente des- pegando ésta con un avulsor o elevador de Freer. Posteriormente con un alicate inglés se realiza un corte de la lámina ungueal de distal a proxi- mal hasta llegar a eponiquio. Se procede a la liberación de las adheren- cias ungueales con el elevador y se realiza la avulsión de la lámina ungueal con unas pinzas de Stieglitz. (Fig. 54).
Posteriormente se realiza la disección de la lesión con la finalidad de poder practicar la resección de la tumoración con la sierra quirúrgica, en sentido distal-proximal y conseguir así, extraer la pieza completa. Luego se regulariza el aspecto dorsal de la falange con una lima de hueso, para finalmente limpiar con suero fisiológico. (Fig. 55).
Por último se ocluye la herida con compresas de gasa cicatrizantes y se colocan algunas tiras adhesivas de aproximación. En este caso se intenta respetar la integridad de la unidad ungueal, no practicándose ningún procedimiento que implique una matricectomía mecánica, con la finalidad de facilitar el crecimiento posterior de la lámina ungueal. (Fig. 56).
Figura 54: Una vez despegada y liberada la lámina
ungueal se procede a la avulsión con la pinza de Stieglitz.
Figuras 53a y 53b: Correlación clinico-radiológica de un osteocondroma. Obsérvese una
Figura 56: Cierre de la herida con sutura mediante tiras
adhesivas de aproximación.
En el segundo caso que presentamos, la tumoración se localiza en la cara medial de la falange proximal, por lo que el abordaje se realizará respetando la total integridad de la unidad ungueal (ver figuras 49 y 51). (Fig. 57).
En primer lugar se procede al despegamiento de la parte de lámina ungueal que cubre la tumoración. Posteriormente con un ali- cate inglés, se incide longitudinalmente en dirección distal-proximal sobre la lámina ungueal hasta el eponiquio, para luego realizar una avulsión parcial de la misma. Una vez expuesta la tumoración, se diseña una incisión en “gajo de naranja” englobando totalmente a ésta. (Fig. 58).
Realizada la incisión, se procede a la exéresis de la lesión ósea con una sierra quirúrgica en dirección dorsal-plantar en el borde medial de la falange distal. Una vez resecada la lesión ósea, se diseca completa- mente el “gajo de naranja”. (Fig. 59).
Con posterioridad, se regulariza la superficie de la falange con una lima de hueso. Se lava la herida con abundante suero fisiológico y finalmente se procede al cierre de la misma mediante sutura de Poliés- ter, no absorbible, monofilar, aplicándose puntos simples disconti- nuos. (Fig. 60).
Figura 57: La localización de la lesión
en el aspecto medial del dedo permite el abordaje respetando la integridad ungueal.
Figura 58: El abordaje se realiza
mediante incisiones en “gajo de naranja” englobando la tumoración.
Postoperatorio
La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa- pado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solución alcohólica, sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes para después colocar varios apósitos absorbentes no adhesivos. Acto seguido, disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos
Figuras 59a y 59b: Exéresis quirúrgica y resección completa de la tumoración.
Figura 60: Cierre de la herida mediante sutura con pun-
con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, realizando un vendaje no compresivo. Finalmente, se habrá de realizar una valoración radiográfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la resección completa de la tumoración.
Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la técnica qui- rúrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolución de la propia ciru- gía y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 14 días.
Complicaciones quirúrgicas
La principal complicación que puede presentarse además de las des- critas con anterioridad para el resto de procedimientos sobre exóstosis, es la recidiva del osteocondroma, producida por una insuficiente resec- ción de la misma o una inadecuada resección del casquete cartilaginoso que recubre la tumoración.
CONCLUSIONES
El osteocondroma a diferencia de la exóstosis, es un tumor óseo que se localiza principalmente en el primer dedo, en la metáfisis de las falan- ges distales. Aunque su incidencia en el pie es pequeña, el diagnóstico precoz supone minimizar el posible riesgo de malignización de la lesión. La presencia de esta tumoración en el pie puede pasar desapercibida, representando tan solo un problema estético para el paciente.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico radiológico confirma el juicio clínico. El tratamiento de este tipo de lesiones es eminentemente quirúrgico atendiendo a las indicaciones clínicas reseñadas con anterio- ridad y a los posibles signos clínicos y radiológicos que indiquen dege- neración maligna.
El tratamiento quirúrgico, exige la resección completa del casquete cartilaginoso que recubre la tumoración con la finalidad de evitar pos- teriores recidivas, respetando en la medida de lo posible la integridad de la unidad ungueal.
Existirán más probabilidades de recidiva cuando se plantea el trata- miento quirúrgico en la infancia. Es por ello, por lo que es conveniente planificar la extirpación cuando el paciente alcance la madurez esquelética.
El conocimiento específico de la patología ungueal y subungueal, la realización de un correcto diagnóstico y la aplicación de adecuados cri- terios terapéuticos, serán los elementos fundamentales en el abordaje diagnóstico-terapéutico de este tipo de afecciones, las cuales se presen- tan con relativa frecuencia en las consultas podológicas, principalmente las exóstosis subungueales y que generan como ya hemos comentado cierta confusión bibliográfica, siendo entidades clínicas, histológicas y radiológicas perfectamente definidas.
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