El caso de Donna ilustra muchos de los fenómenos o características descritas en las recientes conceptualizaciones del TAG. Por ejemplo, el uso del encadena- miento de inferencias ilustraba la utilidad potencial de acceder a los temas que pueden subyacer a una variedad de preocupaciones específicas (Shadick et al., 1991). En el caso de Donna, ésta era la cuestión de la aprobación, convertida en creencia irracional de que uno debe disponer de la aprobación que desea para ser feliz y merecer valía. Además, que esa aprobación fuera un tema central para Donna es coherente con la hipótesis de Borkovec et al. (1991) según la cual los aspectos de evaluación social y valía personal pueden ser muy importantes en el TAG.
Otro aspecto sobresaliente del tratamiento de Donna era el aprovechamiento que hacía de la audioterapia. Las grabaciones de Ellis sobre la preocupación, el perfeccionismo y la vida racional en un mundo irracional parecieron contribuir favorablemente a nuestro trabajo durante las sesiones.
Incidentes críticos y la respuesta del terapeuta al cliente
Si hubiera que subrayar un aspecto particularmente significativo de la terapia con Donna, creo que sería nuestra conversación sobre si la persona debería preo-
cuparse y deprimirse en respuesta a los sucesos trágicos de la vida. Creo que Donna había estado pensando críticamente, en parte estimulada por la terapia, pero también como resultado de su crecimiento derivado de las lecturas previas y del cuestionamiento religioso/filosófico. Parece como si nuestra conversación durante la duodécima sesión hubiera facilitado que Donna llegara a comprender en profundidad que era éticamente aceptable no sentirse emocionalmente débil pero seguir interesándose y mostrándose responsable. Me pareció que esta con- ciencia le ayudó además a fortalecer su resolución de continuar aplicando las des- trezas REBT para el control de la preocupación de los problemas cotidianos.
Yo tuve multitud de respuestas hacia Donna durante el curso de la terapia. Fundamentalmente, me gustaba. Era una mujer sincera en su deseo de hacer cam- bios y respetaba firmemente las tareas para casa. En general, contaba con muchos rasgos que serían atractivos para cualquier terapeuta.
Había ocasiones, sin embargo, en las que me sentía irritado con ella, espe- cialmente aquellas en las que parecía perseverar en preocupaciones particulares. Lo más útil en esos momentos fue mi propia aceptación con tales reacciones y des- pués recordarme que yo también tenía dificultades con algunas de mis preocupa- ciones particulares, a pesar de estar bien armado con las destrezas REBT.
Complejidades y sutilezas de la REBT
Muchos aspectos de la terapia de Donna ilustran factores terapéuticos que, algunas veces, pueden ser complejos y/o sutiles. Un ejemplo es la vergüenza de Donna y su autocrítica por su problema con la preocupación y la ansiedad. Este problema por un problema es familiar para los terapeutas REBT y los beneficios prácticos de su localización y trabajo al comienzo de la terapia fueron notables con ella. De algún modo, tratarlos pareció facilitar rápidamente nuestra relación terapéutica, porque permitió a Donna observar que estaba de su parte. Por ello podía presentar sus problemas e inseguridades cuando empezó a trabajar sobre la auto-aceptación. Además, este aumento de la auto-aceptación pareció facilitar la habilidad de Donna para trabajar sobre la tolerancia de la desaprobación de los otros significativos.
Otra discriminación típica de la REBT, las diferencias entre las emociones facilitadoras y debilitadoras, creo que fue útil cuando Donna y yo comentamos su sentido de la responsabilidad ante las noticias trágicas que se producían en el mundo. Sin esta diferenciación entre las emociones facilitadoras y debilitadoras, Donna podría haberse resistido a abandonar su sentimiento de preocupación depresiva por ciertos sucesos, si hubiera pensado que la alternativa era sentirse emocionalmente indiferente.
Por último, la delineación única de la REBT de la ansiedad incomodante como problema emocional central nos sirvió para abrir una veta para que Donna comprendiera por qué evitaba ejecutar algunas tareas para casa y por qué evitaba las actividades relacionadas con la preocupación, por ejemplo, hablar de asuntos económicos con su esposo.
Las palabras de Styron, introducidas como preludio a los registros personales de Walen y Rader (1991) en sus batallas contra la depresión, parecen reflejar los pensamientos de muchos clientes que luchan contra la depresión: “No tengo nada bueno - ¡Oh el mundo! No hay esperanza en esta situación y nada cambiará”. Realmente, “depresión” parece un término inadecuado para captar los senti- mientos generalizados de vacío y oscuridad de la experiencia de estos clientes.
Tal como refleja el Estudio de Comorbidez Nacional (Kessler et al., 1994) la prevalencia de un episodio depresivo grave a lo largo de la vida es del 17.1 %; una prevalencia del 14.9% de depresión severa y una prevalencia del 6.4% del índice de distimia. Los índices de incidencia anual hallados en el Estudio Epidemiológico por Áreas (Regier & Robins, 1991) fueron de un caso de depre- sión grave por cada 100 hombres y dos casos por cada 100 mujeres. La mayor prevalencia de la depresión en las mujeres ha sido coherente con los estudios epi- demiológicos efectuados en diferentes zonas (véase, e.g., Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer & Nelson, 1993; Kessler et al., 1994; Paykel, 1991). Los índices en hombres y en mujeres son superiores en el intervalo de edad entre los 25 y los 44 años; para ambos, hombres y mujeres, los índices decrecen tras la edad de 65 años (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales [DSM-IV], APA, 1994). Los índices de prevalencia de la depresión severa en los Estados Unidos no parecen relacionarse con el carácter étnico, la educación, los ingresos ni el estado civil (APA, 1994). En los últimos años, los estudios internacionales de la depre- sión y de la distimia han hallado índices de prevalencia a lo largo de la vida que oscilan entre el 3.3 % en Seúl y 17.1% en los Estados Unidos (Kaelber, Moul &