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La preparación de nutrición parenteral está centralizada a los servicios de farmacia, este procedimiento abarca cuatro disciplinas en su ejecución; la Medicina, Enfermería, Nutrición, Químico Farmacéutico. Las principales ventajas de esta centralización residen en garantizar condiciones de asepsia en la manipulación de los componentes y validar la compatibilidad, estabilidad y adecuación de los requerimientos prescritos. Estos requerimientos prescritos se relacionan a conocer el estado bioquímico y metabólico del paciente, que consiste en conocer distintos exámenes de laboratorio como por ejemplo: hemograma completo, electrolitos, glicemia, colesterol y triglicéridos entre otros, La edad y estado patológico del paciente (7).

La Nutrición Parenteral, se refiere al aporte de macronutrientes y micronutrientes por vía endovenosa central o periférica, es decir administración de líquidos, carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales, en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente de acuerdo a la edad y patología con el propósito de mantener un adecuado estado metabólico y nutricional. Es una técnica de asistencia nutricional de administración por vía endóvenosa, cuando la vía enteral no está disponible o es insuficiente. Los tipos de nutrición son totales siempre y cuando el aporte de nutrientes sea total, pueden ser parciales si solo constituyen un complemento nutricional a la vía enteral. Es un medio fácilmente contaminable debido a la riqueza en sustancias nutritivas. (3,8).

La responsabilidad del Químico farmacéutico es revisar todas las prescripciones u órdenes de preparación de nutrición parenteral, para detectar posibles incompatibilidades entre componentes y/o medicamento, además de detectar cálculos erróneos las que será determinada en un área de trabajo. Es responsable de asegurar las

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medidas de asepsia y esterilidad del ambiente de preparación de mezclas parenterales, controles fisicoquímicos y bacteriológicos garantizando la calidad total de las preparaciones. Preparación de los diversos esquemas nutricionales parenterales (adultos, niños (cirugía pediátrica, neonatología)). Además desarrolla normas y/o protocolo de preparación de mezclas de nutrición parenteral total y nutrición parenteral parcial (9,12).

La preparación de la nutrición parenteral son mezclas de nutrientes que van a ser administrados por vía intravenosa por lo que requieren para su elaboración una técnica totalmente aséptica, realizándose en área de ambiente controlado con cabina de flujo laminar horizontal y en una habitación aislada en ella las puertas deben estar cerradas para evitar corrientes de aire que pueden alterar el flujo de la cabina e interrumpir la asepsia. Cumpliendo la normativa de trabajo que incluye la manera de preparar las nutriciones parenterales, El proceso de elaboración debe garantizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia en la manipulación para conseguir la esterilidad de las nutriciones parenterales (4,7).

Periódicamente hay que realizar controles microbiológicos tanto de la cabina de flujo laminar. Lo que refiere al sistema de cabina o llamando también cámara o campana de flujo laminar horizontal, permite trabajar en condiciones de esterilidad y ausencia de partículas mediante el principio de barrido continuo de la zona de trabajo, garantizando la total protección del preparado nutricional. El aire es un factor clave para la esterilidad del preparado. Las cabinas horizontales o verticales solo proveen protección total al preparado nutricional a través de un proceso de filtración HEPA 99,99% considerados como “bancos de aire limpio”, es de importancia tener el área de procedimiento listo, hasta el momento de iniciar el trabajo para la preparación, la misma que se ubica en el área de farmacia (2, 9,13).

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Para evitar todos estos problemas es necesario que la elaboración de Nutrición Parenteral se realice siguiendo unas normas de trabajo, basados en los protocolos y manuales de procedimientos. El servicio de farmacia es responsable del desarrollo de protocolos que involucren a todas las técnicas relacionadas con el apoyo nutricional. Estos procedimientos de preparación deben ser revisados y actualizados de forma periódica (11,12).

Dentro del desarrollo del proceso es imprescindible el correcto lavado de manos antiséptico y colocación de guantes estériles. Antes de iniciar el procedimiento de preparación, considerándose como un procedimiento mediante el cual se elimina la flora bacteriana transitoria de la piel de las manos por acción mecánica después del contacto con cualquier fluido o secreción corporal independiente de la utilización de guantes con el objetivo de disminuir la flora transitoria de las manos para prevenir las infecciones. La distribución y ordenación del material fungible y nutrientes sobre la superficie estéril anteriormente ya preparada. Esta manipulación se realizara frente al flujo de aire sin obstáculos que lo dificulte, a más de 10 cm del borde exterior de la cabina. No se debe realizar movimientos bruscos en la cabina para no generar turbulencia de aire. La formula nutricional deberá contener la identificación del paciente y deberá colocarse en un lugar muy visible, que permita en todo momento la verificación de las cantidades de elementos y nutrientes necesarios para la elaboración de la mezcla, hay que tener en cuenta que con cada nutriente o elemento se utilizara una jeringa o aguja diferente al fin de no contaminar los diferentes productos aditivos. Las jeringas y agujas que no se utilicen deberán permanecer conectadas frente al flujo sin obstáculos. Para evitar la desestabilización de la mezcla es importante seguir un orden de adición, la importancia de estos elementos como el caso del hidrato de carbono. Son la principal fuente de energía y se administran en forma de glucosa constituyendo el 50-60% del aporte

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calórico total. Las soluciones de glucosa se encuentran disponibles en diferentes concentraciones que van desde el 5 hasta el 70%. Las proteínas se aportan en forma de aminoácidos esenciales y o esenciales para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos varían según las necesidades de cada paciente, sea recién nacido, lactante o niño mayor. Los oligoelementos las soluciones de oligoelementos contienen zinc, magnesio y selenio y cromo y forman parte de muchas enzimas. Los lípidos forman parte importante del aporte global de energía no proteica y proporcionan ácidos grasos esenciales. Se añaden al final del preparado para no enmascarar precipitados. Las vitaminas del preparado contienen vitaminas liposolubles e hidrosolubles. El calcio se adiciona tras los aminoácidos, no se deben mezclar con el fosfato ya que precipitan. Una vez terminada la mezcla, vascular la bolsa suavemente, extraer completamente el aire para evitar oxidaciones y controlar la integridad de la bolsa, ejerciendo presión sobre la misma y verificando que no exista fugas. Importante tomar un control visual como formación de precipitados y cambios de color en la formula preparada. Tomar como punto clave la conservación del preparado, entre 4 y 8 ºC, y su retiro cuatro horas antes de su administración, generalmente las complicaciones de la nutrición parenteral pueden ser mecánicas como filtraciones u oclusiones catéteres, embolias o trombosis. Infecciosas como técnica de preparación y manejo de la vía. Las complicaciones metabólicas, como alteraciones de electrolitos, exceso o déficit de minerales entre otros. La alteración de la mezcla se relaciona a la estabilidad de nutrientes dentro de la mezcla: concentración de los mismos, pH, orden de adición y temperatura. Todas las bolsas preparadas deben ir identificadas, el registro del preparado es importante pues mantiene un código de identificación donde consigna nombre del paciente, número de cama, fecha de rotulación, responsable de preparación, y firma de conformidad, para evitar la utilización del preparado a un paciente

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equivocado. El control de calidad del preparado nutricional, establece varias características como inspección visual, pH, osmolaridad, microscopia electrónica, control de esterilidad, conducta pirogénica, y peso del producto. La información entre el servicio de farmacia y los demás servicios entre ellos el servicio que genero la orden de preparación es con el fin de ser lo más útil posible tanto para el personal de enfermería a la hora de la administración como para el personal médico si tiene que consultar algún dato de la composición (2, 5,8).

Tomar parte activa en el seguimiento clínico del paciente, comprobando si la respuesta es adecuada como también la estabilidad de la mezcla. Es necesario asistir en forma diaria a la visita médica, junto al equipo de salud y colaborar con el equipo multidisciplinario en el diseño y desarrollo de trabajos clínicos, También Cumplir funciones de gestiones para el buen abastecimiento de materiales e insumos. Tener registros y formatos para el buen desarrollo de la labor diaria, a ello la definición de tareas o responsabilidades clínicas del farmacéutico en el equipo de soporte nutricional, comienza a ser una necesidad y debe constituir un soporte valido en la medida que intentemos asumir nuevas competencias profesionales en este campo de preparación de NPT o NPP (6).

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VI. CONCLUSIONES:

1. Se elaboró la propuesta de un Manual de Procedimientos para la preparación de nutrición parenteral en el Servicio de Farmacia del Hospital EsSalud III – Chimbote- Perú, según manual de procedimientos de la unidad de nutrición parenteral Hospital base Valdivia España, acorde a los Procedimientos de Procesos Asistenciales del Manual del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el Perú. Base legal ley del ministerio de salud n°26842 aprueba la directiva para la formulación de documentos técnico normativo del manual de dirección de medicina de la unidad funcional de soporte metabólico nutricional del departamento de medicina critica en el Perú.

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Dar a conocer al personal de incumbencia, la importancia de la propuesta del manual de procedimientos operativos estandarizados en el área de preparados nutricionales, de esta manera es posible disminuir los riesgos de contaminación, antes durante y después del proceso de preparación de este modo entregar un producto de calidad estandarizada a los pacientes asegurados tanto hospitalizados como ambulatorios.

Capacitar al personal técnico y químico farmacéutico referente a esta área, principalmente en el los riesgos que puedan traer antes durante y después del proceso de preparación.

Hacer uso responsable de los recursos humanos, infraestructura y ambiente que busquen proporcionar las características que exigen el ministerio de salud, y las autoridades competentes.

Realizar un estudio de costos, para obtener los recursos humanos capacitados, infraestructura, ambiente y equipos que nos proporcionen las características que exigen las autoridades nacionales como internacionales en salud nutricional.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Jiménez Molina Marisol.:Nutrición parenteral. Manual de procedimientos de enfermería hospital Axcarjia.Junta de Andalucía España. [en línea]2012. [Fecha deacceso10/setiembre/2012].URL.disponibleen:

http://medicinainformacion.com./enfermeria/libros.

2. Flores Elizabeth.:Buenas Prácticas de Elaboración, aplicadas a la preparación de Nutrición Parenteral. Hospital General Medellín2005.[en línea] 2012.[Fecha de acceso13/setiembre/2012]Disponible en:

http://www.cecni.com.co/contenido/profesionales/conferencias/archivos/Club%2 0ND%20Medell%C3%ADn%20-%20Presentaci%C3%B3n%20Julio%20

%20BPE%20en%20NP.pdf

3. Pobeda Andrés.: Normalización y mejora de la calidad de Nutrición Parenteral cap.:19. 2003. [en línea] 2012.[Fecha de acceso: 07/setiembre/2012].Disponible en:http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/mivyna/miv19.pdf

4. Inaraja M.T, I Castro, y col.: Formas Farmacéuticas Estériles: Mezclas Intravenosas, Citostaticos, Nutrición Parenteral.Cap.: 02 y 07. [Fecha de acceso: 09/setiembre/2012]. Disponible en:

http://www.sefh.es/sefhdescargas/archivos/Formasfarmaceuticasesteriles.Farmac 5. Manual de Procedimientos Asistenciales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasias.: Procedimientos de procesos asistenciales.Proceso nº09 Nutrición.PP.:350-461.version 1B.[Fecha de acceso: 12/octubre/2012]. Disponible en:

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/doc_gestion_resol_manua/100820 6. Daza Carreño.: Manual Práctico de Nutrición Parenteral en Pediatría. Ed. Médica panamericana. Bogotá Colombia.2002. ed.: 07.PP.: 44-55.[fecha de acceso: 10/octubre/2012]. Disponible en:

http://www.medicapanamericana.com

7. Fernández López.: Síndrome de realimentación. Farmacia hospitalaria. [ Fecha de acceso: 11/setiembre/2012].disponible en:

www.elsevier.es/farmhosp

8. Acuña Gutiérrez L.y col.: Manual de Procedimientos Unidad de Nutrición Parenteral. Hospital base Valdivia. Servicio de farmacia. España 2006.[Fecha de acceso: 11/setiembre/2012]. Disponible en:

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http://www.ssvaldivia.cl/hospital/manuales_farmacia/manual_de_nutricion_pare nteral_2006.pdf

9. Valladares José Manuel y col.: nutrición parenteral. Hospital universitario 12 de octubre. Madrid. [Fecha de acceso: 21/setiembre/2012]. Disponible en:

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/parenteral.pdf

10.Celaya Pérez.: nutrición parenteral. soporte de nutrición en paciente oncológico.cap XXI. Hospital clínico de Zaragoza.[Fecha de acceso: 23/setiembre/2012]. Disponible en:

http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicacione s/soporte Nutricional/pdf/cap_12.pdf.

11.Junta DC Extremadura consejería de sanidad y dependencia.: Servicio de farmacia hospitalaria del hospital infanta cristina.: preparación de nutrición parenteral pediátrica. Revista SES-gerencia del área de salud de Badajoz. validación comisión de área del de Badajoz. España- diciembre 2010.v.1.1. pp.:1-6.[fecha de acceso: 24/setiembre/2012]. Disponible en:

http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_hospitalaria/Nutricion%20Par enteral%20pediatrica.%20Diciembre%202010.V.1.1.pdf.

12.BenguriaPatricia d. y col.:”lavado clínico de manos-lavado quirúrgico de manos”. Escuela de salud. Fecha de acceso: octubre-2012.disponible en:

www.urgenciauc.com/.../EMS3100-TAS_1100_lavado_de_manos_07.pdf.

13. Telstar S.A.: life science solutions.Cabina de flujo laminar horizontal/vertical.España2012. Fecha de acceso: 30/10/2012. Disponible en:

http://www.telstarlifesciences.com/es/tecnologias/sistemas+de+flujo+laminar/c abinas+de+flujo+laminar.htm.