Appendix B: Glossary
B.2 Additional Definitions Aggregator
Se presenta la experiencia de nuestro grupo mediante una revisión retrospectiva de una serie de seis TCH realizados en cinco pacientes; todos ellos menores de 18 meses en el momento del procedimiento, con diferentes enfermedades hematológicas y todos
Resultados 115 trasplantados en un hospital público de México, el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
El grupo de pacientes lo constituían cinco lactantes, un varón y cuatro niñas, de entre 7 y 14 meses de edad al iniciar el procedimiento del TCH. Dos de los pacientes tenían diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH), los otros tres pacientes presentaban leucemia linfoblástica aguda (LLA) (un caso), histiocitosis de células de Langerhans de la variedad aguda con afectación multiorgánica (un caso) y osteopetrosis (OP), en esta paciente fueron practicados dos procedimientos.
Las células hematopoyéticas (CH) fueron obtenidas de la siguiente manera, en el caso del paciente con LLA, el donante fue su hermano mayor, en ese entonces de 22 meses de edad; en uno de los pacientes con LHH el donante fue su padre, un varón de 26 años, en ambos casos los donantes tenían un HLA idéntico al de los pacientes. Asimismo, en estos dos casos las CH se obtuvieron de la sangre periférica de los donantes, previa estimulación con factor estimulante de colonias granulocíticas durante cinco días.
Por otro lado, las CH de los otros cuatro trasplantes fueron obtenidas de unidades de sangre de cordón umbilical. En todos los TCH se empleó un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida (RAIR) utilizando una combinación de fludarabina, a 30mg/m2/día durante tres días, ciclofosfamida a 350mg/m2/día durante tres días, y melfalan a 70 mg/m2/día durante dos días. En la paciente con OP se realizaron dos procedimientos, en el segundo, con la intención de lograr el prendimiento del injerto no conseguido inicialmente, se agregó globulina anti-linfocito al régimen de acondicionamiento.
La cifra de células CD34+ trasplantadas se midió por citometría de flujo; en los casos donde se obtuvieron de sangre periférica se administraron 9 y 5.59 x106/Kg de peso del
receptor; y en los trasplantes donde las células se obtuvieron de unidades de cordón umbilical, fueron infundidas 1.63, 2.37, 2.40 y 3.71 x105 células CD34+ y 2.43, 2.90, 7.40 y
6.80 x106 células nucleadas/Kg de peso del receptor, respectivamente.
En la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) se empleó una combinación de ciclosporina A y tres dosis de metotrexato en los dos pacientes donde se
Resultados 116 infundieron CH de sangre periférica y en dos de los pacientes de los que recibieron unidades de sangre de cordón umbilical (el primero de los procedimientos en la paciente con OP y el caso del paciente con LHH donde el hermano fue el donante de las CH); en los otros dos TCH de sangre de cordón umbilical se utilize una combinación de ciclosporina A y metilprednisolona.
Resultados
Se definió como recuperación hematológica la demostración de una cifra de neutrófilos totales >0.5x109/L y una cuenta de plaquetas >20x109/L, esta recuperación hematológica se obtuvo en cuatro de los seis TCH en los días 13, 17, 20 y 38 para neutrófilos, y en los días 17, 20, 33 y 38 para plaquetas. No se obtuvo recuperación hematológica en ninguno de los procedimientos efectuados en la paciente con osteopetrosis.
El prendimiento de los TCH fue completo en tres de los cinco pacientes, en el caso número 1 fue demostrada por análisis de cromosomas sexuales por hibridación in situ fluorescente (FISH), y en los pacientes 4 y 5 a través de estudios de quimerismo por microsatélites. No ocurrió prendimiento en ninguno de los dos TCH de la niña con OP y no se practicó en el paciente con LHH que desarrolló EICH aguda y grave.
Tres pacientes presentaron EICH aguda, uno de ellos tuvo solo enfermedad intestinal leve que respondió favorablemente a la administración de corticoesteroides; otro de ellos, con afectación intestinal grado III, no respondió al tratamiento con corticoesteroides por lo que se inició Alemtuzumab a 3mg/día durante cinco días, obteniéndose remisión completa de la EICH. La paciente con LHH desarrolló EICH grave por afectación intestinal y no se obtuvo respuesta a pesar del tratamiento con corticoesteroides, ciclosporina A, anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral, micofenolato de mofetilo y globulina anti-timocito; la paciente falleció a los 65 días post trasplante por sepsis secundaria a la inmunosupresión grave.
La paciente con HCL desarrolló manifestaciones neurológicas agudas que incluyeron convulsiones y alteraciones en el estado de la conciencia, se determinó que lo anterior era
Resultados 117 secundario a la administración de la ciclosporina A, por lo que fue suspendida, iniciándose micofenolato de mofetilo.
En el momento del envío del informe de nuestros casos, tres de los cinco pacientes se encontraban vivos y libres de la enfermedad de base 46, 34 y 16 meses después del trasplante. Fallecieron dos pacientes, la niña con LHH y EICH grave que fue mencionada arriba, y la paciente de la OP, 570 días después del trasplante por progresión de su enfermedad.
Discusión
Consideramos que el desarrollo de métodos que permitan incrementar el número de procedimientos, y con esto mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes, debe ser una estrategia de los equipos de trasplante [6].
En niños pequeños, como los lactantes que describimos en esta serie, se han podido establecer dos condiciones muy importantes, por un lado, una mayor tasa de prendimiento del injerto, y por lo tanto menor número de fracasos, y, por otro, una menor probabilidad de EICH explicado por la inmadurez del sistema inmunológico propia de los niños de este grupo de edad; asimismo, y por la misma explicación, se han observado también mejores resultados en los TCH de niños de esta edad con trasplantes que se llevan a cabo con donantes no emparentados familiarmente [10,11].
También se ha determinado una farmacocinética diferente para estos pacientes que no les impide someterse a esta modalidad terapéutica si cumplen con los criterios requeridos para el procedimiento.
En nuestro paciente con LLA donde su hermano fue el donante de las CH, se llevó a cabo la estimulación con factor estimulante de colonias granulocíticas. A pesar de que se ha sugerido el riesgo teórico que corren los donantes sanos expuestos a esta estimulación, no hay en la actualidad una contraindicación para su administración; nuestro donante se encontraba totalmente sano seis años después del TCH, cuando lo consultamos por última vez [12,13].
Resultados 118 Los TCH utilizando regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida (RAIR) fueron originalmente diseñados para pacientes adultos [22,23], en los que un trasplante mieloablativo convencional no podía ser llevado a cabo previendo una tasa alta de morbilidad y mortalidad. Por ello, es difícil entender que si los médicos de adultos trataban de cuidar a sus pacientes implementando este tipo de estrategias, los médicos pediatras requiriéramos más tiempo para empezar a pensar en proteger a nuestros niños [24-31] utilizando esquemas que, al menos teóricamente, fueran menos tóxicos, tanto a corto como a largo plazo. Creemos también que los RAIR ofrecen otras ventajas, como la reducción de los requerimientos transfusionales, prendimientos del injerto más rápidos con reducción en las probabilidades de complicaciones infecciosas, y, además, la posibilidad de llevarlos cabo de manera ambulatoria, reduciendo, de esta forma, el coste económico del procedimiento [24,25].
explain the complex pathophysiology and phenotypic diversity associated with congenital FV deficiency.
Acknowledgements
KT and JS are co-first authors. This study was supported by a Heart and Stroke Foundation of British Columbia and Yukon Grant in Aid (to ELGP). We acknowledge the use of equipment supported by the Canadian Foundation for Inno- vation and administrative support provided by the Michael Smith Research Foundation awarded to the University of British Columbia, Centre for Blood Research.
Kimberley Talbot,1,2,3 Jina Song,1,2,3 Jeff Hewitt,3,4 Katherine Serrano,1,2,3 Michael Ho,3,4 Cedric J. Carter,2,3 Ross T. A. MacGillivray3,4 Edward L. G. Pryzdial1,2,3
1Canadian Blood Services, Research and Development,2Pathology and
Laboratory Medicine,3Centre for Blood Research, and4Biochemistry and Molecular Biology, University of British Columbia, Vancouver, Canada. E-mail: [email protected]
References
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Keywords: factor V, deficiency, intrinsic pathway, platelets, coagulation.
First published online 25 August 2010 doi:10.1111/j.1365-2141.2010.08336.x