Appendix A: OAI Interface Guidelines
A.3 Metadata Requirements (Dublin Core Simple)
Pacientes y donadores. En este estudio se incluyó a todos los pacientes a los que de manera consecutiva se les practicó un TCH en el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” (Monterrey, México) y en el Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla (Puebla, México), entre 1999 y 2005. En todos los casos el donante fue un hermano HLA idéntico. Se incluyó a pacientes tanto con enfermedades malignas, incluyendo tumores sólidos, como con patologías no neoplásicas que cumplieran con las siguientes características: puntuación en la escala de Karnofsky de al menos 70%, nivel sérico de creatinina menor de 2mg/dl, vía oral preservada, residencia próxima al hospital en un sitio limpio, con acceso telefónico, y con acompañante de manera permanente (un familiar o amigo).
Otros criterios que se utilizaron para determinar si podían ser pacientes ambulatorios incluían la disponibilidad en su vivienda de una área exclusiva para el uso del paciente, un nivel apropiado de educación, tanto del paciente como del cuidador, y que ambos tuvieran las instrucciones completas en relación a la atención y el control de las necesidades del paciente durante el procedimiento.
Resultados 89 Movilización de células hematopoyéticas y aféresis. Los donantes recibieron 10µg/Kg/día de factor estimulante de colonias granulocíticas (FEC-G) durante los días -5 a +2. La cuantificación de leucocitos, MNC y células CD34+ se realizó por citometría de flujo.
Acondicionamiento y prendimiento. El TNM se llevó a cabo con el régimen de acondicionamiento del método “mexicano”, [5, 10-12] el cual es una simplificación del régimen de acondicionamiento de intensidad reducida utilizado en Houston por Giralt et al. [13] y en Jerusalén por Slavin et al. [7]. Se administró busulfan oral en los días -6 y -5 a 4mg/Kg, ciclofosfamida intravenosa en los días -4, -3 y -2 a 350mg/m2 y fludarabina intravenosa a 30 mg/m2 en los días -4, -3 y -2, la ciclosporina A por vía oral se inició en el día -
1 a 5mg/Kg y metotrexato intravenoso en los días +1, +3, +5 y +11 a 5mg/m2. El acondicionamiento fue administrado de manera ambulatoria y los pacientes se retiraban a su casa después del procedimiento. Entre el inicio del régimen de acondicionamiento y hasta alcanzar una cuenta de granulocitos >0.5x109/L, los pacientes se atendían diariamente en la clínica ambulatoria. Todos ellos recibieron la instrucción de reportar la presencia de fiebre (>38º), intolerancia a la vía oral, diarrea, ictericia, sangrado o cualquier otra anormalidad. Se realizaron transfusiones si los pacientes mostraban niveles de hemoglobina menores de 8.0mg/dl y plaquetas menores de 20x109/L o si existían datos de sangrado.
La vigilancia del paciente se llevó a cabo por los médicos del equipo de trasplante. Todos los pacientes tenían un cuidador en casa (un familiar o amigo) que se hacía cargo de la preparación de la comida, del apoyo en la higiene personal, del control de los horarios y las dosis de los medicamentos (sólo orales) y estaba pendiente de cualquier complicación que se presentara y que necesitara de asistencia médica.
Estudios de biología molecular. En los casos sin concordancia de género se realizó la técnica de hibridación in situ fluorescente para demostrar la presencia de los cromosomas X e Y [14, 15], mientras que en los otros casos se utilizaron estudios de polimorfismo de fragmentos de restricción en linfocitos de sangre periférica.
Análisis estadístico. Se realizaron análisis univariado y multivariado. El método de Kaplan-Mier se utilizó para estimar la incidencia acumulada y la supervivencia global, y se comparó con la prueba de rango logarítmico.
Resultados 90
Resultados
Pacientes. Se incluyeron 132 pacientes en este estudio, 82 hombres y 50 mujeres, con una mediana de edad de 36 años (rango 8-61). Se realizó el procedimiento a pacientes con enfermedades malignas, tanto hematológicas como no hematológicas, así como con enfermedades hematológicas no malignas.
Acondicionamiento. Se les administró a todos los pacientes busulfan oral y ciclofosfamida y fludarabina intravenosas de acuerdo al régimen de acondicionamiento descrito previamente [5, 6, 8-12], así como antieméticos y antibióticos profilácticos. Los 132 pacientes iniciaron el procedimiento como pacientes ambulatorios, de los cuales 103 (78%) completaron el procedimiento sin necesidad de ser ingresados en el hospital (grupo A). No se sospecharon o diagnosticaron infecciones en este grupo. 29 pacientes (22%) ingresaron en el hospital por fiebre, mucositis, EICH aguda o alguna otra complicación, a 17 se les administró antibióticos de amplio espectro (grupo B). Solo hubo una muerte antes de alcanzar el prendimiento en los pacientes del grupo B.
Análisis de variables. Al inicio del trasplante se analizaron distintas variables en ambos grupos: diagnóstico, niveles de hemoglobina, cuenta de leucocitos y plaquetas, puntaje de la escala de Karnofsky y niveles séricos de creatinina (tabla 2).
• Grupo A. En este grupo de 103 pacientes, 91 fueron trasplantados por enfermedad maligna y 12 tenían una enfermedad no neoplásica. La mediana de transfusiones fue de 0 con un rango de 0 a 2, la mediana de transfusión de plaquetoféresis fue de 0 con un rango de 0 a 2.
• Grupo B. En este grupo de 29 pacientes, 23 se trasplantaron por enfermedades malignas, mientras que los otros 6 tenían una enfermedad no neoplásica. Diez pacientes ingresaron por fiebre, ocho por mucositis grave, nueve por fiebre y mucositis y dos por EICH aguda.
La mediana de los días de hospitalización fue de 11 (rango de 4-24 días). Las transfusiones de eritrocitos mostraron una mediana de 0 con rango de 0 a 2 y las de plaquetoféresis, una mediana de 1 con rango de 1 a 2.
Resultados 91 Diferencias. En el 85.7% de los pacientes con valores completamente normales de hemoglobina, leucocitos, plaquetas, creatinina y puntajes altos en la escala de Karnofsky se puedo realizar el trasplante de manera totalmente ambulatoria; mientras que el 67% de los pacientes con valores anormales pudo completar el procedimiento como paciente ambulatorio. En la tabla 2 se resume esta información. De acuerdo al método de Kaplan Meier, la tasa de supervivencia global de los pacientes del grupo A fue también mejor que en los pacientes del grupo B, sin embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa. Lo mismo ocurrió entre los pacientes con una enfermedad maligna y con una enfermedad no neoplásica (figuras 2 y 3).
Discusión
El desarrollo en el control de la EICH, el uso de medicamentos antimicóticos y antivirales y el cambio a un tratamiento ambulatorio han resultado de importancia para la reducción de los costes de un trasplante en un país en vías de desarrollo. México es un país con 110 millones de habitantes, donde más del 50% de la población tiene un ingreso económico bajo, además, existen muy pocos hospitales que cuenten con las unidades especializadas para practicar los trasplantes mieloablativos convencionales que se hacen con el paciente ingresado en el hospital.
Existe poca información sobre cómo deben llevarse a cabo los TCH ambulatorios. Las escasas publicaciones que existen se refieren a la práctica ambulatoria en trasplantes autólogos [1, 17-19]. Svahn et al. [20] estudiaron, con un seguimiento a largo plazo, pacientes tratados en casa durante la fase de pancitopenia después de haber recibido un TCH mieloablativo. En este estudio el régimen de acondicionamiento se administró en el hospital y, después de infundir las células, el paciente se podía ir a casa, una enfermera experimentada lo atendía allí diariamente. Los investigadores encontraron distintas ventajas para el paciente, además se redujeron los riesgos de EICH y la mortalidad relacionada a toxicidad; por ejemplo, menos días de nutrición parenteral, alta temprana a la clínica ambulatoria, incremento de los niveles de comodidad al permanecer con la familia y menores costes, si se comparan los cuidados en casa con los del hospital.
Resultados 92 A diferencia del estudio de Svahn et al., estos trasplantes se realizaron totalmente de manera ambulatoria utilizando un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida [6]. Desde entonces estamos realizando trasplantes casi exclusivamente de esta forma. Hemos encontrado que algunos pacientes sí necesitan ser internados en el hospital, principalmente por la presencia de fiebre, neutropenia, mucositis y EICH de grados III y IV. Debido al pequeño número de pacientes, no pudimos demostrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Del grupo de los 29 pacientes que fueron ingresados en el hospital, 10 lo hicieron por fiebre, 17 por mucositis (9 de ellos tuvieron ambas) y sólo 2 como resultado de EICH. Estos pacientes tuvieron una hospitalización con una mediana de 11 días con un rango de 4 a 24 días. En este sentido, Subirá et al., [4] en España, pudieron demostrar que la duración de la estancia hospitalaria podía ser reducida de 29 a 9 días en un grupo de 41 pacientes que se sometieron a un trasplante con régimen de acondicionamiento de intensidad reducida.
El programa ambulatorio no puede ofrecerse indiscriminadamente a todos los pacientes que necesiten un trasplante; es óptimo para aquellos pacientes asintomáticos, totalmente activos y que tengan la capacidad de quedarse en casa o en hoteles cercanos con cuidadores entrenados (familiares o amigos) y que tengan un nivel educativo adecuado.