ADDITIONAL POTENTIAL VALUE DRIVERS

UNA

PERSPECTIVA

PSICOLÓGICA

A. PEÑATE GASPARY M. I. MARTÍNEZ MARTÍN

El entorno peculiar de las unidades de cuidados in- tensivos (UCI), que llega a resultar habitual para su personal de servicio, se revierte en miedo, ansiedad, depresión, trastornos del ritmo sueño-vigilia y, en última instancia, desorientación y agitación entre el 30 y 70 % de los enfermos que son admitidos en estas unidades.

Estas expresiones anómalas del estado psíquico pueden ocurrir si consideramos que en estos lugares el paciente se encuentra sometido a situaciones que condicionan la pérdi- da de su autonomía, haciéndolo dependiente, de manera casi absoluta, del equipo de salud; por otra parte, está se- parado de sus familiares y de su ambiente habitual, ade- más debe intimar con personas que le son desconocidas. Los pacientes con estas alteraciones psíquicas adi- cionan un nuevo problema que repercute de forma im- portante en su recuperación y llega a comprometer al- gunas funciones vitales, por lo que en los retos de la medicina intensiva se hace cada vez más frecuente la atención psicológica al paciente crítico.

La vigilancia de la esfera psíquica para la detección precoz de sus alteraciones, debe ser práctica habitual en las UCI.

La organización de la atención psicológica se dirige a tres vertientes fundamentales:

− Paciente en situación de amenaza vital. − Personal asistencial.

− Acompañante y familiar del paciente grave.

P

ACIENTE EN SITUACIÓN DE

AMENAZAVITAL

Los pacientes admitidos en las UCI están someti- dos a estrés por motivos muy diversos; entre ellos se encuentran los factores intrapersonales, interpersonales y extrapersonales.

Los factores intrapersonales están dados por la frus- tración ante la restricción de la actividad, los abordajes venosos periféricos o centrales, los drenajes y la toma de conciencia ante la restricción espontánea, entre otros aspectos en el orden fisiológico; mientras que en los psicosociales y culturales más importantes se encuen- tran las explicaciones insuficientes y la mala interpre- tación de las actuaciones médicas, así como la incapa- cidad para cooperar activamente en el tratamiento.

Los factores interpersonales se relacionan con el recibimiento, por parte del paciente, de explicaciones incoherentes, incapacidad para comunicarse, pérdida de confianza y críticas al cuidado de la enfermera.

El paciente crítico habla frecuentemente de sí mis- mo, pero difícilmente exprese sus preocupaciones, de- seos, fracasos, amenazas y decepciones de mayor com- promiso emocional, y cambia de manera radical la idea que hasta ese momento ha tenido sobre su futuro.

El estilo de enfrentamiento del enfermo a su situa- ción depende, en gran medida, de cómo ocurra la co- municación con el personal médico, de aquí se deduce la importancia de ese acto.

Varios estudios confirman que se hace más daño callando la información que comunicándola. Los pa- cientes que piensan que no se les ha dicho lo suficiente, a menudo sufren un sentimiento de inseguridad, debido no tanto a la limitación respecto a su diagnóstico y pronóstico, sino a la falta de información acerca de lo que puede suceder en un futuro inmediato.

La decisión de callarse el diagnóstico no hace des- aparecer la enfermedad. Es esta y no la desagradable experiencia de ser informado lo que va a consternar al enfermo. Lo que resulta dilemático es cómo brindar dicha información.

El derecho a la verdad es reivindicado como un de- recho fundamental de la persona y constituye una ex- presión del respeto que se le debe. Negando la verdad al enfermo grave se le impide vivir como protagonista de una fase trascendental de su vida.

Decir la verdad a un paciente no siempre resulta fácil. Esto no significa que sea necesario mentir, sino que no siempre es necesario, y en cualquier lugar, decir la verdad. Se puede permanecer callado, no decir nada, pero nunca mentir; por otra parte, es importante cómo decir esa verdad.

La perspectiva de un fin próximo puede constituir una etapa de crecimiento. En conciencia de la muerte se pueden tomar decisiones importantes (legales, eco- nómicas y humanas), establecer diálogos esenciales, aplazados por toda una vida, con el cónyuge, los hijos o los amigos; estos diálogos son momentos de una espiri- tualidad particularmente intensa.

Por último, los factores extrapersonales se relacio- nan con las manipulaciones que se realizan para la monitorización, la extracción de la analítica hemática, el aseo y el cambio de la ropa. Estos factores también tienen que ver con la administración dolorosa de cier- tos medicamentos, la incomodidad que provoca el tubo endotraqueal o la traqueostomía, las aspiraciones e hipoxia, la extubación, el ruido del respirador y el miedo al entorno.

Al respecto, diversos investigadores han estudiado las vivencias de los pacientes al recordar su estancia en una UCI, y han planteado como las más estresantes los tubos endotraqueales y nasogástricos, entre otras técnicas que se realizaban. Se destaca también el dete- rioro de la movilidad física relacionada con dispositivos externos de monitorización o soporte (cables, catéteres, drenajes, tracciones, etc.).

Se hace necesario considerar que la respuesta ante estos factores está matizada por la edad y la personali- dad premórbida. Es frecuente la estructuración de esta- dos hipocondriacos y depresivos en personas ancianas y

maduras, así como el incremento del ensimismamiento por la muerte irreversible que se aproxima.

En los jóvenes, las regularidades del desarrollo de su personalidad se caracterizan por la estructuración de un proyecto de vida, y considerar entonces la posibi- lidad de la muerte se acompaña, regularmente, de an- siedad, miedo, agitación y, en ocasiones, acciones sui- cidas. En un segundo momento, estas crisis pueden sustituirse por la conformidad o conciencia de la inevitabilidad de la muerte, matizada por apatía y plena indiferencia hacia lo circundante.

Por otra parte, las manifestaciones vivenciales están en íntima relación con la estructuración personológica.

Además de estos factores existen otros, como con- secuencia de las características del espacio donde se encuentran ingresados, es decir, el entorno. Tanto el exceso como la monotonía de estímulos provoca una búsqueda de estimulaciones alternativas que activan el sistema reticular. Las alteraciones sensoperceptivas derivadas de estas situaciones pueden ocasionar mani- festaciones en las personas, tales como desorientación en tiempo, espacio y persona; confusión aguda; riesgo de violencia hacia sí mismo o contra los demás; riesgo de traumatismos; irritabilidad y estrechamiento perceptivo, etc.

P

ERSONALASISTENCIALEN LA

ATENCIÓN AL PACIENTEGRAVE

Las unidades de medicina intensiva han sido consi- deradas como un entorno de fuerte estrés psicológico, pues el cuidado del paciente grave está a menudo rela- cionado con la emergencia, las decisiones difíciles, los frecuentes fallecimientos, la atmósfera ruidosa y los dilemas éticos.

La literatura muestra trabajos relacionados con esta problemática en el personal de enfermería, sin embar- go son muy escasos los referentes a los médicos intensivistas.

En los últimos tiempos se ha descrito como el hecho más comprometedor el derivado del cansancio a que están expuestos estos profesionales, que puede condu- cirlos a sentirse "quemados", el llamado síndrome

burning-out, motivado por varias circunstancias, ex-

puestas en diferentes trabajos realizados en España; entre ellas se destacan las siguientes:

− Las características de los pacientes que van a ser

atendidos, cuyo estado grave se une al estrés o sobrecarga emocional, representativo del escaso

margen de tiempo del que se dispone para la actua- ción diagnóstica y terapéutica.

− El trabajo irregular e inesperado, apenas sujeto a pro-

gramación, en el que se mezclan períodos de calma con situaciones de gran tensión.

− El ámbito donde se desarrolla su actuación con per-

sonal no entrenado en el equipo.

− La escasa disponibilidad de medios adecuados a su

alcance.

− La falta de reconocimiento de la especialidad por parte

de otros especialistas del ámbito hospitalario.

− El escaso reconocimiento social del quehacer profe-

sional del intensivista.

− La atención asistencial continuada a los pacientes gra-

ves lleva a situaciones de privación de sueño y de descanso, con escaso tiempo para dedicar a otras ac- tividades docentes y de investigación.

− Las vivencias frecuentes ante la muerte.

− La escasa formación en situaciones en que se deben

tomar decisiones éticas.

− La formación compleja y amplia, a nivel teórico y en

habilidades técnicas, unido al rápido avance de la medicina.

− Los sentimientos de responsabilidad ante los familia-

res de los pacientes ingresados.

− La ausencia de armonía en el equipo sanitario, con

una comunicación no totalmente fluida y organizada entre los profesionales implicados en el cuidado y trata- miento del paciente grave.

− La presión asistencial con mayor demanda que ofer-

ta a nivel de recursos (es decir, el concepto de la última cama).

Aunque existen publicaciones recientes investigan- do el síndrome burning-out en intensivistas, mediante el método de encuestas con el cuestionario modificado para médicos Maslach Burnout Inventary (MBI), escalas validadas de Burnout de Pines Aval Aronson (BPA), también existen estudios donde se demuestra, mediante parámetros bioquímicos y hormonales, este estrés generado por las situaciones descritas, documen- tando que el trabajo en una unidad de cuidados intensi- vos es más estresante que en otros lugares del hospital. Además, la relación médico-paciente en los últimos años ha cambiado mucho a propósito de la información suministrada al paciente sobre su diagnóstico, tratamien- to y evolución de la enfermedad. Las relaciones entre el personal asistencial y sus pacientes se basan, con mayor frecuencia, en el consentimiento informado a

propósito de exámenes y tratamientos. Considerando las características de la medicina intensiva, este se rea- lizará en una situación muy comprometida y difícil de manejar.

De esta manera, el médico se encuentra solo y des- provisto de recursos para hacer frente a tan delicada situación. Además, en nuestra cultura latina, con inusi- tada frecuencia los familiares se oponen a que infor- memos al enfermo y presionan al médico en este senti- do. Sin embargo, estudios realizados confirman que de la forma en que se informa al paciente de su situación dependerá, en gran medida, el devenir de este; muchos de los acontecimientos que se sucedan van a depender de la información recibida cualitativa y cuantitati- vamente.

En la medicina de hoy, muy tecnificada, hay gran carencia de comunicación que también depende de la falta de tiempo y de la insuficiente formación en técni- cas de comunicación en la enseñanza de pregrado. Sin embargo, la vulnerabilidad y la inseguridad son facto- res que caracterizan a los enfermos que tienen amena- zada su vida y ejercen una influencia significativa en el desarrollo de su enfermedad. Una correcta relación médico-paciente puede atenuar el temor, la ansiedad y la incertidumbre que hacen tan vulnerables a estos en- fermos.

La falta de comunicación conduce al distanciamiento doloroso y la alienación del paciente. No debe permitirse que con el aumento tecnológico de las opciones terapéu- ticas del médico se deje de utilizar la palabra (comunica- ción verbal), las manos (comunicación no verbal) y la humanidad (empatía) en su relación con el enfermo, pues de ser así disminuiría su capacidad para curar o aliviar.

Por tanto, el objetivo es: no más mentiras piadosas, sino formas más piadosas de decir la verdad, que per- mitan al enfermo grave actuar con protagonismo en esta etapa de su vida.

Este proceso de comunicación es individualizado, pero se hace necesario considerar algunos elementos que nos orienten para diseñar estrategias de soporte a la hora de intercambiar con el paciente:

− Estructura psicológica de la personalidad premórbida

del paciente: en este sentido resulta imprescindible conocer los estilos de enfrentamiento del enfermo ante situaciones de compromiso vital y las reaccio- nes emotivoafectivas que estas han provocado, pre- viendo así las posibles respuestas del paciente ante el proceso de intercambio con su médico de asistencia.

Es muy importante resaltar el valor que tiene la fami- lia, pues en alguna medida la relación del paciente dependerá también de las características de la diná- mica en que esté insertado.

− Gravedad de la enfermedad: al médico le resultará

más fácil establecer el proceso comunicativo con su paciente cuanto más posibilidades de recuperación tenga este. También varía la comunicación con el pa- ciente en virtud de los cambios que ocurren en su situación psicológica, en la medida que aparecen los primeros síntomas de la enfermedad, cuando surgen las complicaciones o cuando se toma conciencia de que existen escasas posibilidades de recuperación.

− Edad: son marcadas las diferencias que existen en la

comunicación establecida con un anciano que pre- senta una afección grave, pues en nuestra cultura la vejez se percibe como una enfermedad. Lo contrario sucede con pacientes jóvenes, que por el hecho mis- mo de serlo, se intentarán tratamientos más agresi- vos y, por lo tanto, se hace necesario extendernos más en la información, ya que resulta de vital impor- tancia la participación activa de él en el proceso tera- péutico y aprovechar toda su potencialidad psicofísica.

− Reacción emocional ante la parte enferma: este ele-

mento es muy importante, fundamentalmente en pa- cientes politraumatizados que requieren, con mucha frecuencia, las atenciones de las UCI. Algunas par- tes del cuerpo tienen un importante significado sim- bólico, por ejemplo: el rostro, los genitales y, conside- rando las características de nuestra cultura, debemos presuponer que no todo el mundo adopta una posi- ción consecuente cuando se le da a elegir la cantidad sobre la calidad de su vida. Muy relacionado con esto se encuentra entonces el tipo de tratamiento que se va a implantar, el cual mientras más mutilante sea, nos obligará a ser más explícitos en la información que se brinde. En similar situación nos encontramos ante los efectos secundarios en determinados trata- mientos. Si su estado lo permite, se le debe explicar previamente al paciente por qué estas conductas, en su mayoría desagradables.

− Papel social: es pertinente tener en cuenta el papel

que socialmente desempeña el paciente, sus proyec- tos de vida, las perspectivas futuras, para preguntar- nos el efecto que puede tener en él no disponer de la información necesaria que le provoque incertidum- bre respecto a su futuro y el de su familia.

Considerar todas estas cuestiones nos explica que en la comunicación del médico con su paciente, e inclu- so con los familiares, no existe una fórmula. Ningún

médico que actúe con conocimiento de causa usaría la misma técnica para todos los pacientes. Su experiencia profesional, dimensión humana y formación cultural serán los instrumentos que dispondrá para enfrentar esta situación.

F

AMILIA DEL PACIENTEGRAVE

Cuando la familia llega al servicio de cuidados in- tensivos, lo hace con inestabilidad en su dinámica emo- cional, porque uno de sus miembros ha enfermado con peligro inminente para la vida y porque la organización de los servicios médicos con la que entra en contacto le impone respeto y puede que, en ocasiones, miedo, pues la atemoriza el desconocimiento de los procederes mé- dicos que limitan su autonomía.

Enfrenta la familia una crisis caracterizada por:

− Estrés, ansiedad, temor, incredulidad y desasosiego. − Cambios en la distribución de roles en el seno fa-

miliar.

− Trabas burocráticas existentes en el sistema de

salud.

− Desinformación.

− Limitaciones en la comunicación con su familiar.

La pérdida del equilibrio y la funcionabilidad en la familia puede repercutir en el enfermo, por tanto, es tarea del personal asistencial ayudarla a conducirse con la autonomía típica del sistema que constituye para ayu- dar así a su paciente.

Una frase, una palabra, incluso formas de comuni- cación no verbal pueden disminuir los niveles de ansie- dad de una familia. Cuando se ignoran estas considera- ciones en la familia, se puede presentar una reacción de cólera:

− Contra el enfermo: por considerar las causas de la

enfermedad reales o imaginarias, por el abandono a la familia (en caso de muerte), por los asuntos pen- dientes, por haber introducido con la dolencia la des- gracia en el círculo familiar.

− Contra otros familiares: por viejas heridas, por sentimien-

tos de culpa (por ejemplo, en caso de un accidente), porque al extenderse en el tiempo la enfermedad, algu- nos familiares y amigos van abandonando paulatinamente al paciente.

− Contra los profesionales de la salud: por decisiones

tomadas, por la incapacidad o limitaciones de las cien- cias médicas para curar a su familiar, por anunciar malas noticias, por tener el control de la situación, por

dificultades en la comunicación (escasa capacidad de escucha, falta de sensibilidad, indiferencia, etc.).

− Contra el "mensajero" que anuncia las malas noticias. − En razón de su pérdida de influencia sobre la situa-

ción, ya que de ahora en lo adelante el poder lo tienen los médicos y enfermeros.

− A causa de un déficit de comunicación (falta de es-

cucha, frialdad, falta de sensibilidad, indiferencia).

− Contra fuerzas exteriores o el azar.

− Contra el lugar del trabajo o la profesión del enfermo,

justificado o no.

− Contra Dios, contra su abandono.

Sucede, con mucha frecuencia, que los familiares, acostumbrados a abordar el problema, suponen que el paciente ignora la gravedad de su estado y su pronósti- co, por lo que tratan de evitar que se entere de cual- quier manera, entonces solicitan del médico su solidari- dad en la conspiración del silencio. Cuando el médico se hace partícipe, se establece entre él y su paciente una incomunicación. Por tanto, el médico debe enfren- tar la negativa y llevarlos a reflexionar de lo importante que resulta compartir la verdad para reducir, de mane- ra importante, los niveles de tensión, y al menos trasmitirles la seguridad y la esperanza de que su fami- liar no será desatendido.

Todos estos elementos se analizan cuando se hace la evaluación y el diagnóstico de la dinámica familiar. Este diagnóstico debe ser rápido, dinámico, certero, causal, longitudinal y evolutivo para la regulación del sistema de acompañantes.

Para los pacientes que se encuentran en las UCI, el acompañante cumple una función muy importante des- de el punto de vista afectivo. Este familiar debe eva- luarse teniendo en cuenta:

− Niveles de estados patológicos (ansiedad y depresión). − Antecedentes de la relación comunicativa afectiva con

el paciente y características de la dinámica familiar. El personal asistencial debe orientar a la familia an- tes de pasar a ver al paciente en relación con normas comunicativas con él. Dichas normas son fáciles de cumplir y deben estar encaminadas a:

− Procurar no fatigar al familiar insistiendo en pre-

guntas sobre su estado de salud.

− Hablarle siempre en términos positivos y de confianza,

contener sus emociones, no expresando pena en pre- sencia de él.

− Intentar orientarlo sobre el día y la hora, así como

acerca de los sucesos que le hagan estar en contacto y unido a su entorno familiar, pues con frecuencia los pacientes se desorientan.

− No hablarle de problemas ni de preocupaciones; la

angustia, el estrés y la depresión pueden alargar la estancia en la unidad e incluso empeorar el cuadro.

− Unificar los criterios, en lo posible, con el personal sani-

tario, pues la meta es común: la curación del enfermo.

B

IBLIOGRAFÍA

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