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A. CABALLERO LÓPEZ

La medicina intensiva es una especialidad relativa- mente joven en el contexto mundial, incluso aún no está reconocida como tal en muchos países del mundo.

A pesar de que su desarrollo y aceptación tienen antecedentes que datan de la segunda mitad del siglo XIX, no es hasta 1952 en que comienza a gestarse su aparición como especialidad médica; existen dos fac- tores principales responsables de su desarrollo, ellos son:

−La necesidad de mejorar la atención médica al pa-

ciente grave.

−El vertiginoso avance tecnológico aplicado a la medi-

cina en la segunda mitad del siglo XIX.

Cuba no ha estado exenta de estos avances y así, en 1972, se creó la primera Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes de la República de Cuba; hoy existen 55 unidades de cuidados intensivos (UCI), más de 100 de cuidados intermedios y 120 áreas de cuidados intensivos municipales para la atención al paciente grave. Este avance de los últimos años ha traído como consecuencia, entre otros aspectos, los siguientes:

− Vínculos más estrechos del médico y la enfermera

con su paciente.

− Introducción de nuevas técnicas y tecnologías en los

cuidados del paciente grave.

− Reducción de la mortalidad.

− Incremento de los costos de atención médica por pa-

ciente/día y por cama/día.

− Prolongación de la vida en determinados grupos de

pacientes.

− Aparición de secuelas de mayor o menor magnitud. − Preferencia de pacientes y familiares por este tipo de

servicio, ante situaciones de gravedad.

− Mejoría de la calidad de vida de grupos de pacientes

egresados.

No obstante, en este tipo de servicios existen, potencializados, otros problemas particulares del enfer- mo y su familia que pueden agruparse de la manera siguiente:

− Disconfort físico del paciente:

• Dolor.

• Disnea.

• Molestias provocadas por la posición de la cama.

• Insomnio.

• Pesadillas, alucinaciones.

− Disconfort emocional del paciente:

• Miedo a morir.

• Preocupación por su condición física.

• No poder hablar o comunicarse con el medio cir-

cundante cuando está intubado, con una traqueo- tomía, relajado o ventilado.

• Contrariedad por situaciones de otros pacientes.

− Interacción con el medio circundante:

• Temor ante criterios personales de inadecuada ob-

servación y manejo de sus problemas.

• Molestias y preocupaciones ante medidas de vigi-

lancia y terapéutica intensiva.

• Retardo en la solución de algunos problemas.

− Ausencia de facilidades:

• Ausencia de privacidad.

• Alimentación no deseada.

− Otros:

• Ocio obligado.

• Estancia prolongada.

• Falta de contacto con el medio ambiente.

• Exámenes y evaluaciones que considera innecesarios.

Independientemente de estos factores inherentes a la especialidad, al paciente y sus familiares, la prolon- gación o sostenimiento de la vida en personas muy gra- ves, por medio de equipos de reemplazo de órganos, sistemas vitales y medicamentos, ha propiciado actitu- des controversiales entre los médicos, al no resultar fácil la coincidencia entre los principios éticos, legales, hu- manos y científicos de la medicina.

En este contexto, hace ya algunos años, en los Es- tados Unidos se comenzó a utilizar el término do not

resuscitated (DNR) como un criterio del colectivo

médico para detener o no añadir medidas terapéuticas a un paciente cuya condición física, resultado de su enfermedad, haya provocado la opinión del colectivo médico sobre la irreversibilidad de la condición médica que ha ocasionado la gravedad.

Es en este contexto, motivado por el desarrollo ini- cial de los trasplantes de órganos, como parte de los avances de la medicina intensiva, que ha sido posible sostener de forma prolongada la vida de un enfermo. Pero cuando el colectivo médico no encuentra la forma de continuar una evolución progresiva y positiva de este enfermo, este se estanca, se debilita el optimismo del equipo médico, y todo ello propicia la aparición de con- flictos entre los principios éticos y el resultado científi- co posible; problemas como este son enfrentados por los médicos con relativa frecuencia y ha sido la motiva- ción para reflexionar sobre nuestras realidades en este sentido.

P

RINCIPIOS ÉTICOS DE LA MEDICINA

−Autonomía: se espera que el paciente determine o

apruebe, si no todos, la mayoría de los procederes terapéuticos, y si él no está en condiciones mentales de hacerlo, como ocurre con frecuencia en medicina intensiva, esta autonomía pasará a ser ejercida en su nombre por un representante legal.

−Beneficencia: implica que el médico tiene siempre que

ayudar al enfermo.

−Maleficencia: el médico nunca debe causar daño al

enfermo que trata.

−Justicia social: los recursos medicoquirúrgicos deben

estar a disposición de todos por igual, independiente- mente de la posición económica y social, las creen- cias religiosas, las etnias, etc.

Vamos a analizar cada uno de los cuatro principios básicos de la ética médica en función de las realidades que enfrentamos día a día con nuestros pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

Autonomía. Muchos de los enfermos que ingresan

en las UCI pierden su autonomía y no pueden ser con- sultados para ejercer ese principio ético, por ejemplo, aquellos que sufren traumatismos craneoencefálicos severos y llegan en estado de coma profundo; también están los intoxicados con ánimo suicida, que habían expresado ya su voluntad de morir, sin embargo su es- tado de conciencia al llegar a las unidades de cuidados intensivos no les permite ejercer el derecho ético de la autonomía. Ahora bien, ¿puede el intensivista respe-

tar, de forma absoluta, la autonomía del enfermo como expresión de sus deseos para él mismo? Real-

mente creo que no.

El caso del suicidio es un ejemplo del no respeto a la autonomía; desde el punto de vista legal no se permite, e incluso los intentos de algunos estados de implantar leyes de este tipo han fracasado. Con frecuencia ve- mos como aquel paciente que quería suicidarse, des- pués se aferra a la vida y lucha por ella. El médico, en su condición de salvaguardia de la vida, batalla desde un inicio por la vida del suicida, sin tener en cuenta que fue su deseo quitársela. Considero que, aunque esto signifique un conflicto entre este principio ético y lo humano del médico, actuar de otra manera sería de- sastroso.

Por otro lado, con frecuencia en cuidados intensi- vos hay que tomar conductas de emergencia, algunas veces peligrosas, pero también salvadoras de vidas, sin poder consultar con el enfermo o con la familia en ra- zón de lo brusco y urgente de determinadas situaciones clínicas. Las legislaciones, incluyendo la nuestra, con- templan esto y autorizan al médico a actuar en función de la vida, olvidando el principio ético de la autonomía ante situaciones de este tipo; creo que nadie debe tener duda de que es una actuación correcta por parte del médico.

Con independencia de estas dos realidades extre- mas, en las que la lucha por la vida predomina sobre el principio ético de la autonomía, hay una serie de situa- ciones en las que el paciente está en uso total de su conciencia y no siempre es debidamente consultado o incluso, a veces, se hacen cosas contra su voluntad.

" Tal es el caso, frecuente en las UCI, de procederes

menores (cateterismo vesical y vascular, sonda de levines, canalizaciones venosas, uso de medicamentos, etc.), acerca de los cuales el enfermo puede ser infor- mado, pero pocas veces se pide su autorización para ejecutar determinado proceder.

El otro aspecto es el relacionado con los testigos de Jehová y el uso de sangre o derivados; en estos casos, ante la gravedad de determinadas situaciones clínicas y la negativa a recibir sangre heteróloga, se plantea el conflicto del derecho ético de autonomía del paciente y la condición humana, inherente a todo médico, de no dejarlo morir. Algunos colegas pasan la sangre, tratan- do de ocultarla del paciente o de sus familiares; tam- bién, en situaciones de coma o en el caso de niños, no se da mucho valor a la petición de los familiares allega- dos. Evidentemente, la medicina tiene que buscar re- cursos técnicos para poder cumplir el deseo de no reci- bir sangre heteróloga de los pacientes testigos de Jehová, en quienes predomina un concepto de interpretación religiosa. También se ha dado el caso de pacientes que rehuyen las transfusiones por temor al contagio con SIDA, hepatitis, paludismo, etc., sobre todo en áreas geográficas de poco desarrollo.

El otro gran conflicto es la llamada orden de no re- animar al paciente (DNR); suspender todo tipo de tra- tamiento, excepto el de apoyo vital; o no añadir ninguna otra terapéutica, a pesar de existir criterios clínicos para su uso cuando el equipo médico ha llegado a la conclu- sión de que el paciente, sin estar en muerte encefálica, no es recuperable, dadas las lesiones graves de órga- nos vitales. Aquí pueden plantearse varias interrogantes: ¿Puede el equipo médico estar totalmente seguro de que el paciente no tiene recuperabilidad posible? ¿Es- tán basados estos criterios en elementos objetivos y científicos sin posibilidad de error?

Desde el punto de vista científico solo es posible estar seguro de la irrecuperabilidad de un paciente cuan- do este reúne los criterios bien reglamentados de muerte encefálica, y lógicamente este hecho no constituye un dilema ni un conflicto ético para el médico, además de que es aceptado por la comunidad científica, religiosa y legal internacional; sin embargo, hay un grupo de pa- cientes que sí plantean un gran dilema al médico desde el punto de vista ético y científico, entre los que pode- mos señalar:

−Paciente con shock cardiogénico que no responde

en 48 horas a las medidas terapéuticas extremas que puedan tomarse.

−Paciente que presenta shock séptico con fallo múlti-

ple de órganos (FMO) -más de cinco- sin control de

la sepsis o con afectaciones muy serias de órganos vitales por la cascada de los mediadores.

−Paciente con traumatismo craneoencefálico severo

que lleva más de tres semanas en coma estructural, con afectación de otros órganos y sistemas, y sin res- puesta esperada a la terapéutica que ya se está apli- cando.

Como se dijo, estos pacientes y otros ejemplos más sí constituyen un gran dilema para el médico desde el punto de vista ético y científico; si no han respondido a la terapéutica intensiva ejecutada, será posible reani- marlos de un paro cardiaco y, sobre todo, podrá lograrse el egreso del paciente; si se analizan las posibilidades científicas teóricas extremas pudiera existir un mínimo de posibilidades contrastante con la aplastante realidad de estos enfermos, de manera que continuar la tera- péutica implicaría gastos, esfuerzos y sufrimiento fami- liar, sin que, estadísticamente, se pueda pensar en solu- ciones factibles para la vida de este enfermo y, mucho menos, para la calidad de esta posible y teórica vida. Este razonamiento es el centro de la aparición, en la comunidad médica internacional, del término DNR.

Con independencia de los aspectos conflictivos en el orden médico, científico, económico, humano y ético que esta problemática implica, considero que el médico debe tener un criterio en este sentido, el cual debe es- tar respaldado legal y científicamente, sin olvidarse de la ética, pero sin ser exagerado e irreal en la aplicación de los principios de la ética médica; pienso que el tér- mino DNR en este tipo de situaciones es aplicable cuan- do reúne los siguientes requisitos:

−La decisión no es unipersonal, sino de todo el colecti-

vo médico sin disensiones.

−Los familiares más allegados son debidamente infor-

mados en detalle de todas las razones de la decisión y la comprenden sin diferencias individuales.

−En caso de que el enfermo aún conserve su concien-

cia en situaciones de este tipo, creo que sería más cruel que "ético" informarlo de esta decisión.

Beneficencia. Es un principio claro, el médico debe

hacer el bien y, lógicamente, siempre trata de hacerlo, pero ¿siempre lo logra?

Los pacientes graves que ingresan en terapia inten- siva, obligatoriamente tienen que ser sometidos a una serie de técnicas agresivas, importantes para su eva- luación terapéutica, pero no exentas de riesgos. Cuan- do estas posibilidades de riesgo se presentan pueden pasar a ocupar un primer plano en la gravedad del en- fermo y siempre potencializan la posibilidad de muerte, a punto de partida de la causa básica de su ingreso; la

ventilación mecánica, los accesos vasculares profun- dos, las intervenciones de urgencia y otras técnicas son los ejemplos más evidentes en este sentido.

La única recomendación práctica que puede hacer- se es tener muy en cuenta la relación entre riesgo-be- neficio de la técnica que se vaya a ejecutar, pero esta evaluación nunca logrará impedir al 100 % que ocurran complicaciones motivadas por las acciones del médi- co y la enfermera; de manera que la beneficencia como principio ético es teórica y mayoritariamente aplicada en las UCI, pero no es un término con garantía del 100 %, sin que necesariamente haya intencionalidad, negligencia o impericia técnica.

Maleficencia. Es un principio también muy claro

y muy vinculado con los conceptos expresados en el párrafo anterior.

Justicia social. Este principio constituye un gran

problema político de salud, sobre todo en las socieda- des occidentales y el mundo subdesarrollado.

En una sociedad socialista, donde todo el mundo tie- ne acceso a la salud pública, sin distinciones de credos, etnias, ideas políticas o status económico, se logra so- cialmente cumplir al 100 % este principio ético; no obs- tante, sí es posible que determinado territorio no im- plante una técnica avanzada, un nuevo medicamento, el uso de un nuevo equipo con ventajas evidentes sobre los demás, etc. Todo esto bien vinculado con el desa- rrollo constante, sostenido, de la salud pública y con la extensión geográfica de un país, aspecto que necesita especial atención de las autoridades de salud y gobier- nos de los países, y que, frecuentemente, está afectado por las dificultades económicas existentes en el mundo a nivel global, los intercambios desiguales, y la no existen- cia de una estructura económica global mundial, que res- ponda a los intereses de justicia social de la humanidad. La sociedad está obligada a exigir un cuidadoso uso y control de los recursos destinados a la salud, verificando que se inviertan, con preferencia, en objetivos que per- mitan obtener el mejor beneficio para el ser humano y que, al mismo tiempo, sean utilizados no solo con crite- rios de eficacia, sino además de eficiencia, es decir al- cancen resultados óptimos con el menor costo posible.

C

ONCLUSIONES

Un tema como este es difícil de concluir, no obstan- te se recomienda que en las UCI se tenga en cuenta:

−El análisis cuidadoso de la relación riesgo-beneficio

en el manejo del paciente.

− El respeto a los principios éticos del paciente y su

familia; este punto está muy vinculado con explica- ciones detalladas, decisiones colectivas y realidad científica del momento en que ocurran los hechos.

B

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