Chapter 6. The Effect of Density and Surface Roughness on the Mechanical
6.2 Copper
6.2.2 AFM Image Analysis
COMPLICACIONES
Eva Clara López Esteban.
UCIP. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.
José Miguel Cachón Pérez.
UCI. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
Cristina Álvarez López.
Neonatos. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
El uso de VMNI no está exento de problemas y limitaciones. Muchos de estos problemas pueden prevenirse si nos anticipa- mos a ellos. Los efectos adversos, habitualmente son leves y pocas veces obligan a suspender la terapia.
Las complicaciones pueden agravarse cuando la indicación médica para el inicio de la técnica no es adecuada o existen contraindicaciones relativas para su uso.
En el capítulo se van a enumerar las complicaciones que pue- den aparecer en el paciente sometido a VMNI y que se deben exclusivamente a la administración de esta terapia respiratoria.
El objetivo es detectar precozmente las posibles complica- ciones de la técnica para poder solucionarlas o minimizarlas.
Las complicaciones que se describen en la literatura pueden dividirse en varios grupos según su mecanismo de aparición:
– Relacionadas con la mascarilla o interfase: son la
causa más frecuente de complicaciones (1)(2)(3)(4). • Úlceras por presión: puede deberse al uso de una
mascarilla inadecuada en tamaño, a un ajuste dema- siado fuerte y. o a una protección deficiente de la zona de presión de la mascarilla. Puede existir mayor pre- disposición en pacientes con un estado deficiente de hidratación, nutrición e higiene o en aquellos que pre- senten pequeñas lesiones previas. La zona más fre- cuente es el puente nasal.
• Se deberá escoger una mascarilla adecuada, se masa- jeará la zona de presión con cremas y ácidos grasos hiperoxigenados y se protegerán las zonas más vulne- rables con apósitos especiales antiescaras. Se intenta- rá si es posible, alternar interfases faciales con naso- bucales y proporcionar momentos de descanso. • Dermatitis irritativa y eritema facial. Se localizan funda-
mentalmente en las zonas de apoyo de las mascarillas. • Pueden aliviarse mediante una adecuada higiene y el
tratamiento con corticoides locales, si existe indica- ción médica.
• Conjuntivitis irritativa. Se produce por la acción de la fuga de aire sobre la conjuntiva y por el éxtasis del líquido lacrimal por el exceso de presión sobre las fosas nasales que dificulta el vaciado.
• Para prevenirlas se deberá elegir la interfase más apro- piada para evitar las fugas de flujo de aire, se protege-
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• Obstrucción de la vía aérea. Se debe al uso de masca- rillas nasales y buconasales con presencia de mem- brana interna que podría taponar las fosas nasales en la inspiración. También puede ocurrir cuando se utili- zan tubos traqueales a nivel nasofaríngeo como inter- fase en menores de 3 meses.
• En el caso de usar este tipo de mascarilla, se tomará la precaución de eliminar esta membrana. Cuando se usan los tubos traqueales, se deberá vigilar la perme- abilidad del dispositivo y de las fosas nasales del paciente.
• Hipercapnia. Se produce por la existencia de importan- te espacio muerto en la interfase.
• Deben utilizarse aquellas interfases con el menor espa- cio muerto posible. También son útiles las que presen- tan orificios incorporados, no cerrando los orificios de exhalación.
• Deterioro en el crecimiento de las estructuras óseas faciales, con hipoplasia maxilar y maloclusión. Aparece en niños que requieren ventilación mecánica no invasi- va de forma crónica y prolongada.
• Para intentar disminuir esta complicación, deberían usarse distintas interfases que se alternarían periódi- camente.
• Incomodidad, ansiedad y. o agitación. Es más frecuen- te en lactantes. Se produce por miedo, dolor, incapa- cidad para la comunicación y claustrofobia.
• Se debe elegir la interfase más apropiada, se explicará la técnica al niño (si es posible) y a su familiar, se crea- rá un ambiente tranquilo y de confianza, se proporcio-
nará la forma de comunicación no verbal adecuada a la situación y se darán refuerzos positivos ante las mejo- ras que van produciéndose. En ocasiones, es preciso el uso de una sedación suave al inicio de la técnica. – Relacionadas con el mecanismo de fijación o arnés (2):
• Desconexión accidental. Puede deberse a una inade- cuada fijación, pero también por falta de colaboración del paciente. En pacientes muy comprometidos puede producir hipoxemia importante por desreclutamiento alveolar.
• Se prestará especial atención a la colocación del arnés de tal forma que la presión no sea excesiva, que la ten- sión sea simétrica y que no produzca dolor. Se pedirá al paciente y. o su familiar colaboración, se reforzará la información y se creará un clima de tranquilidad y con- fianza.
• Trombosis de la vena axilar, se produce en los casos de uso de interfase Helmet donde el arnés se sitúa por debajo de las axilas. Esta compresión sobre la zona puede manifestarse fundamentalmente con dolor, edema del miembro afectado, cianosis distal de la extremidad e ingurgitación yugular.
• Puede prevenirse colocando pesos en las cinchas que aliviarán la presión sobre la zona. Además, se debería facilitar el uso de interfases diferentes para alternar las zonas de apoyo.
• Lesión isquémica basilar. Se puede producir en neona- tos y se debe a una sujeción excesiva del arnés que
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• Se deben evitar fijaciones muy fuertes, se protegerá la zona de apoyo y se vigilará la posible aparición de esta complicación.
– Relacionadas con la presión generada en la vía aérea
(1)(2)(3)(4):
• Distensión abdominal, náuseas y vómitos. Se produce cuando las presiones inspiratorias que se aplican son mayores de 25 cm de agua (o mayores de 20 cm en pacientes con problemas neuromusculares) y sobrepa- san la presión del esfínter esofágico. Se complica con la entrada de aire que se produce cada vez que el paciente traga las secreciones oro-nasales y por mal funcionamiento de la sonda nasogástrica de descarga si el paciente la tiene colocada.
• Se debe vigilar la presencia de distensión abdominal. Se realizará sondaje nasogástrico si el paciente lo pre- cisa y se comprobará la permeabilidad de forma ruti- naria. Se debe informar al paciente y. o su familiar de la posibilidad de presentar vómitos y se enseñará cómo actuar para poder disminuir su miedo.
• Broncoaspiración alimenticia. Aparece como compli- cación de la situación anterior en pacientes que pre- sentan ingesta oral o a través de sonda nasogástrica y están utilizando mascarilla facial. La situación puede agravarse si el paciente ha recibido tratamiento con fármacos sedantes y en los casos de enfermedad neu- romuscular.
• Si la situación lo permite, se debe iniciar la técnica una o dos horas tras la ingesta. Si no fuese posible, se rea- lizará alimentación enteral de forma continua o a través de sonda transpilórica para minimizar los vómitos. Se
intentará la postura de semisentado y se informará sobre la posibilidad del vómito y sobre la forma de reti- rar la interfase en caso de que se produzca al pacien- te y. o su familiar. Si la situación así lo requiere, puede estar indicada la interrupción de la nutrición enteral. • Cefaleas por sinusitis y otitis. Se producen por la entra-
da de aire a presión en la vía aérea.
• Se puede prevenir mediante la hidratación con suero fisiológico de las fosas nasales y aspirando secrecio- nes si es preciso, manteniendo un adecuado estado de hidratación y estimulando para la realización de maniobras de Valsalva que mantienen permeables trompas de Eustaquio y orificios de drenado de senos. Se valorará el dolor y se administrará el tratamiento prescrito, si precisa.
• Neumotórax y neumomediastino, es una complicación rara que se asocia al uso de la técnica en pacientes con traumatismo costal y al uso de presiones altas en pacientes con requerimientos muy altos en situación aguda.
• Se debe interrumpir la terapia con VNI y proporcionar el tratamiento necesario a la situación producida. • Alteraciones hemodinámicas. Puede aparecer hipoten-
sión por aumento de las presiones intratorácicas y dis- minución de la precarga con disminución del gasto cardiaco. Pueden aparecer también arritmias debidas a hipoxemia.
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• Por exceso. Humidificaciones altas hacen que el filtro se deteriore, se altere la capacidad filtrante y aumen- ten las presiones por restricción al paso de flujos pro- gramados y la ventilación se dificulte con mala toleran- cia a la técnica para el paciente.
• Cuando se utilice el humidificador, se conectará entre el filtro antibacteriano y la tubuladura, intercalando entre el filtro y el humidificador una trampa de agua par evitar que la condensación en el interior de la tubula- dura afecte al filtro.
• Por defecto. La humidificación deficiente provoca se- quedad nasal y faríngea, proporciona un aire excesiva- mente seco que produce alteración de la mucosa y mayor posibilidad de formación de tapones mucosos que dificultan la ventilación y pueden obstruir la vía aérea. La alteración de la mucosa se agrava por el efecto oxidativo e irritativo de las altas concentracio- nes de O2 en el aire suministrado, por el efecto de la presión y por enfermedades de base que pueden empeorar la situación.
• Se debe utilizar humidificación siempre que la técnica se vaya a aplicar al menos 24 horas. Se controlará el grado de humidificación hasta conseguir el efecto deseado y se realizará higiene exhaustiva de nariz y boca siempre que sea posible.
– Relacionadas con la indicación de la técnica (2): exis- ten en la literatura algunas complicaciones excepcionales derivadas del uso inadecuado de la técnica como son: • Dehiscencia de suturas en pacientes intervenidos
recientemente de cirugía esofágica o gástrica
• Mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia respi- ratoria aguda que se ventilan con VNI y posteriormen- te requieren VMI respecto a los que inician VMI desde el primer momento.
– Otras (1)(4):
• Dolor. Su origen puede ser multicasual. Puede deberse a la enfermdedad de base por neumonía, cirugía o traumatismo, al uso de los músculos accesorios de la respiración antes del inicio de la terapia, a distensión abdominal, a cefalea por sinusitis u otitis, a irritación de la mucosa respiratoria e incluso, a dolor facial por presión excesiva de la interfase.
• Se debe valorar el dolor y se debe administrar el trata- miento apropiado, reevaluando su efecto.
• Acumulación de secreciones. Suele ser el efecto con- junto de múltiples causas como son el aumento en la producción de secreciones de la enfermedad de base, el efecto irritante del flujo de aire sobre las mucosas que hace que las secreciones sean espesas, una humi- dificación deficiente, hipoventilación por deterioro neu- rológico o por dolor, disminución del reflejo de la tos y dificultad para expectorar de forma eficaz, deshidrata- ción general del paciente y postura inadecuada que dificulta los movimientos toracoabdominales.
• Se deberá mantener la vía aérea permeable, aspirando las secreciones si fuese necesario. Se colocarán humi- dificadores y se controlará su correcto funcionamiento. Se estimulará al paciente para la realización de ejerci-
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un adecuado estado de hidratación y se colocará al paciente en una postura adecuada.
PUNTOS CLAVE
– Ofrecer información sobre la técnica al paciente y su fami- liar, intentar un entorno lo más tranquilo posible, darle confianza y pedir su colaboración valorando continua- mente la tolerancia y respuesta a la terapia ventilatoria. – Escoger la interfase que mejor se adapte a la fisonomía
del paciente, procurar que no aprieten y alternar varias si es posible.
– Realizar una adecuada higiene de ojos, fosas nasales y boca de forma rutinaria.
– Hidratar las zonas de presión adecuadamente y colocar apósitos especiales en las zonas más vulnerables. – Administrar analgesia adecuada y mantener un adecuado
estado de nutrición e hidratación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abad Corpa E, Hernández González M, Ortells Rodríguez MJ, Ríos Risquez MI, Ruíz García JF. Complicaciones de la ventilación mecánica no invasiva. Enferm Global 2002; 1: 1-12.
2. Pons M, Balaguer M. Complicaciones y problemas técnicos de la venti- lación no invasiva. En: Medina A, Pons M, Martinón-Torres F. Ventilación no invasiva en pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon, 2009; p 85-90. 3. Hill NS. Complications of noninvasive ventilation. Respir Care 2000; 45:
480-1.
4. Pomer Sancho C, Giner Bonora I, Gracia Pérez J. Complicaciones de la VMNI. Prevención y cuidados de enfermería. En: Esquinas Rodríguez AM, coordinador. Consensos clínicos en ventilación mecánica no inva- siva. Madrid: Aula Médica, 2008; p 689-697.