Scanning Electron Microscopy

– Promover un clima relajado para conseguir la adaptación paciente/ventilador5_{. Enseñar al paciente y familia a reco-}

nocer las posibles complicaciones (de las que deberán informar al personal sanitario).

– Monitorización clínica3, 9_{: confort, nivel de conciencia,}

estado psicológico, movimientos de la pared torácica, uso de musculatura accesoria, coordinación del trabajo respiratorio con el ventilador.

– Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, fre- cuencia respiratoria y cardíaca, volumen corriente, satu- ración de oxígeno, capnometría, ECG, diuresis6_{. La nece-}

sidad de gasometría viene indicada por el progreso clíni- co del paciente (1-2 horas tras el inicio de VMNI y poste- riormente cada 4-6 h)9_{. Es necesario esperar 15-20 minu-}

tos después de modificar los parámetros del ventilador o de realizar aspiración de secreciones, para que se pro-

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– Evitar la aparición del dolor mediante la analgesia preven- tiva adecuada6_.

– Agrupar los cuidados referentes a la alimentación, hidra- tación y eliminación para disminuir y evitar desconexio- nes innecesarias. Fomentar el descanso nocturno5_.

– Los pacientes deben ser reevaluados regularmente (valo- rar respuesta al tratamiento y optimizar parámetros respi- ratorios)9_.

Atención a la aplicación de la técnica

– Ir ajustando los parámetros ventilatorios según la res- puesta obtenida por parte del paciente10 _{y siguiendo}

órdenes médicas. Anotar la hora y los cambios efectua- dos.

– Comprobar periódicamente el respirador y conexiones, para evitar fugas aéreas6_.

– Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado (relación I:E, líquido en las tubuladuras; espiración de otros gases añadidos al sistema; espiración del volumen añadido en aerosoles; aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, tubu- laduras de mayor tamaño, sensores de análisis de gases7_{. El aumento de la temperatura condiciona una}

mayor demanda de O2, lo que se puede traducir en un

aumento de la demanda ventilatoria del paciente4_).

– Vigilar el volumen minuto: indica la capacidad de ventila- ción del paciente (disminuye por cansancio, somnolen- cia, volumen corriente escaso, presión de soporte inade- cuado, disminución del nivel de agua en la cámara de

humidificación; aumenta si taquipnea o mejoría del paciente)7_.

– Vigilar la frecuencia respiratoria (aumenta en síndrome de abstinencia y para compensar insuficiencia respiratoria; disminuye por cansancio, sueño, sedación, disminución del nivel de conciencia)7_.

– Presión de la vía aérea alta (observar acodamiento de tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador)7_.

– Presión de la vía aérea baja (desconexión del paciente, fugas, otras conexiones mal ajustadas o sin válvulas uni- direccionales)7_.

– Evitar la hipoxemia: evitar desconexiones accidentales del sistema; realizar cambios de tubuladuras y humidifi- cadores en el menor tiempo posible; aspirar secreciones en intervalos que permitan la recuperación del paciente; preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando7_.

– Administrar aerosoles, si precisa, según pauta médica5_:

asegurar que el paciente reciba la mayor dosis; liberar de secreciones y de condensación de vapor las tubuladuras; utilizar sistemas de nebulización o inhaladores presuriza- dos que puedan acoplarse al respirador o ser parte del mismo7_.

– Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el fun- cionamiento del sistema7_.

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– Prevenir la aparición de conjuntivitis aplicando lágrimas artificiales o pomada epitelizante6_.

– Duración del tratamiento: si se consigue buena adapta- ción y adecuados volumen corriente, frecuencia respira- toria y gases arteriales, se debe mantener la VMNI de forma continua durante unas horas; generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 minutos después de un período inicial de 3-6 horas3_.

Detección precoz de complicaciones

– Por presión excesiva de la interfase: erosiones en tabi- que nasal y en fosas nasales; dependen del tiempo que el paciente deba estar conectado a la VMNI y se produ- cen más frecuentemente en pacientes agudos10_{, incluso a}

los pocos minutos de tratamiento3_{. Es preciso valorar}

puntos de presión o fricción del arnés y mascarilla y cam- biar las zonas de apoyo y sujeción como mínimo cada dos horas. Valorar el estado de los parches de protección y reemplazarlos si fuera necesario11_.

– Por fugas de aire: las fugas orales se producen siempre, pero se deben minimizar. Hay más posibilidades de que ocurran con la mascarilla nasal; se puede recurrir a la sujeción de la mandíbula, con prótesis bucal o sustitu- yendo la mascarilla por una facial. Las fugas por ajuste inadecuado de la mascarilla se corrigen utilizando la que mejor se adapte al rostro del paciente; si es necesario, se probarán varios modelos10_{. Conviene ajustarla frecuente-}

mente6_.

– Por exceso de secreciones: Aportar una hidratación adecuada para fluidificar las secreciones, y enseñar a eli- minarlas5_{. En pacientes mayores o con procesos neuroló-}

gicos que dificultan la tos, se puede generar una tos efectiva mediante una presión sobre la tráquea por enci- ma del hueco supraesternal o mediante técnicas de fisio- terapia respiratoria. Además de las secreciones visibles en la interfase hay una serie de signos que indican la pre- sencia de las mismas4_{: sonidos respiratorios gorgotean-}

tes o ásperos, disnea súbita, crepitantes en la ausculta- ción, aumento de las presiones transtorácicas y caída del volumen minuto, caída de la saturación de O2y aumento

de la PCO2. Cuando sea necesario aspirar las secrecio-

nes es conveniente disponer de todo el material antes de comenzar la maniobra; el modo y frecuencia en que se realice estará en función de la patología del paciente4_{. No}

de debe aspirar de manera innecesaria, ya que la técnica tiene una serie de riesgos: hipoxia (además de secrecio- nes también se le aspira oxígeno), arritmias (provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago; es preciso controlar la frecuencia y ritmo cardíaco en todo momento), hipotensión (como resultado de la hipo- xia , bradicardia y estimulación del vago, por lo que es necesario controlar la TA)4_{. Realizar la aspiración con la}

mayor asepsia posible7_.

– Por desadaptación paciente/ventilador: puede llevar a un aumento de la sensación de claustrofobia, aumento de la ansiedad e incapacidad para dormir. Hay que valo- rar el nivel de ansiedad y reconocer las causas que la provocan (necesidad de información, dificultad para expresar sus sentimientos, miedo hacia el medio ambien- te en que se encuentra, falta de contacto familiar, hipo- ventilación, asincronía con el ventilador)4_.

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de insuflación mayor a la del esfínter esofágico, que en adultos normales, en reposo, es de 33+/-12 mm Hg. En la mayoría de los pacientes no se alcanzan estas presio- nes inspiratorias3_{. Al producirse la entrada de aire en el}

estómago se puede palpar una vibración en epigastrio y escucharse un borborigmo con el fonendoscopio, por lo que estos sonidos deben ser tenidos en cuenta en el momento de instaurar VMNI, sobre todo en las primeras horas. En caso necesario, descargar la tensión mediante la colocación de SNG6_.

DESPUES DE LA APLICACIÓN DE LA VMNI