En el contexto del manejo diagnóstico del SOD, el objetivo del EEF es la detección de alteraciones electrofisiológicas o el desencadenamiento de arritmias lo suficientemente importantes como para suponer que si éstas se produjeran espontáneamente darían lugar a síncopes[100]; es, por tanto, una prueba de provocación. Establecer el valor diagnóstico del EEF en general, y en el SOD en particular, es complicado por varios motivos, entre los que cabe señalar:
a) Muchos de los datos provienen de estudios en los que se realizó EEF a pacientes sin SOD, por lo que la extrapolación puede no ser del todo correcta.
b) El patrón-oro en el diagnóstico del síncope viene definido por la demostración de una correlación “síntoma-mecanismo”. Sin embargo, el EEF sólo permite descubrir arritmias que, de ocurrir espontáneamente, podrían ser la causa del síncope; la provocación de alteraciones electrofisiológicas en una situación controlada, en decúbito supino y a veces bajo cierto nivel de sedación no puede considerarse diagnóstico seguro de la causa sincopal.
c) Los conceptos habituales de Sensibilidad y Especificidad no son aplicables al EEF en el contexto del SOD. Extrapolando a todo el EEF al planteamiento de Bigger[101] sobre la EEP ventricular, para calcular la sensibilidad y especificidad del EEF sería necesario
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conocer qué pacientes han tenido arritmia espontánea previamente al procedimiento y cuáles no; en el SOD, por definición, es imposible saberlo. Por ello, en la mayor parte de estudios que abordan la cuestión se habla simplemente de porcentaje de positividad o negatividad del EEF.
d) En la mayor parte de trabajos iniciales, al no disponerse de otra metodología mejor, la valoración de los resultados del EEF se hacía en base a los eventos acaecidos durante el seguimiento. Un método alternativo para evaluar la eficacia del EEF en forma de valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN), disponible en los últimos años, consiste en realizar un seguimiento posterior mediante HI, que permite confirmar o rechazar el diagnóstico establecido en base al EEF. Sin embargo, el número de estudios que han utilizado esta metodología es relativamente escaso y la mayoría con pocos pacientes incluídos.
e) La selección de los pacientes, los protocolos de realización y los criterios diagnósticos aplicados en los diferentes trabajos han sido muy heterogéneos, lo que dificulta la generalización de los resultados y la comparabilidad entre los mismos.
I.5.2.1. Factores que influyen en el resultado del estudio electrofisiológico
Se sabe que el rendimiento diagnóstico del EEF (o índice de positividad del mismo) depende del tipo de pacientes (grado de sospecha de la causa, tipo y severidad de la cardiopatía subyacente,…), del protocolo utilizado, del tipo de arritmia observado durante el procedimiento y de los criterios diagnósticos considerados.
I.5.2.1.1. Selección de los pacientes
El rendimiento diagnóstico del EEF es máximo si se aplica a pacientes con alta probabilidad a priori de que sus síncopes sean de causa arrítmica. Por ello, el proceso de selección de pacientes en base a lo observado durante la evaluación inicial es primordial. Un trabajo que revisó los resultados del EEF en más de 600 pacientes con SOD encontró que los pacientes con cardiopatía orgánica tenían mayor probabilidad de inducción de TV (21% vs 1%) y de hallazgos sugestivos de bradiarritmia (34% vs 10%) que los pacientes sin cardiopatía
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estructural[81] (Figura 7). Gulamhusein et al[102] encuentran que en pacientes con SOD y ECG, Holter de 24 horas y ecocardiograma normales el EEF tiene un índice de positividad muy bajo (17%). Akhtar et al[103] también observan que en pacientes sin cardiopatía el EEF es positivo sólo en el 8%, cifra que se
multiplica por diez en presencia de cardiopatía; aunque los autores enfatizan que la positividad es especialmente alta en pacientes con cardiopatía isquémica (88%), la verdad es que sus propios datos dicen que en pacientes con cardiopatía no isquémica la positividad es también del 80%. Morady et al[104] encuentran que el
sexo femenino y la ausencia de cardiopatía estructural se asocian a un resultado negativo del
EEF, mientras que Reiffel et al[105] observan que en pacientes sin cardiopatía estructural con Holter ambulatorio de 24 horas normal la probabilidad de hallazgo patológico severo en el EEF es sólo del 7%. Dentro de las cardiopatías, la presencia de una cicatriz post-
infarto[106] es la que se asocia con mayor probabilidad de resultado positivo. Los pacientes
con extrasistolia ventricular frecuente y/o TVNS parecen tener un EEF positivo con más frecuencia[105-108] y varios autores han encontrado que la presencia de bloqueo de rama es otro predictor de resultado positivo[108].
Varios trabajos han intentado identificar los predictores independientes de positividad del EEF. Krol et al[107], en un trabajo realizado sobre una muestra de 104 pacientes con SOD, encontraron que una FEVI ≥40%, la ausencia de cardiopatía estructural, un ECG de 12 derivaciones normal y la ausencia de arritmias significativas en el Holter fueron predictores de resultado no diagnóstico en el EEF; además, la probabilidad de un EEF negativo aumentaba con el número y duración de los episodios de síncope, de tal manera que todos los pacientes con más de 6 síncopes y/o episodios de al menos 5 minutos de duración tuvieron un resultado negativo. La presencia de las cuatro variables en un paciente con múltiples episodios de síncope predijo un resultado negativo del EEF con >99% de probabilidad; no obstante, otros autores han encontrado un porcentaje mayor de resultados Figura 7. Frecuencia de criterios de bradi- o taquiarritmia en el
estudio electrofisiológico según presencia o ausencia de cardiopatía.
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positivos en estos pacientes sin predictores, de tal manera que hasta un tercio de los resultados positivos pueden ocurrir en ellos[109], o que un mayor número de episodios se asocia a mayor probabilidad de resultado positivo[110]. Por el contrario, un paciente con
FEVI <40% (el predictor individual más potente), alteración en el ECG e historia de lesión
secundaria al síncope tenía una probabilidad superior al 95% de EEF positivo, por lo que los autores recomiendan realizar EEF a un paciente con estas características aunque haya tenido un único episodio de síncope; el realizar EEF en pacientes con un único episodio ha sido también apoyado por otros autores, como Teichman[111].
Hay trabajos, como uno de Linzer et al[112], que han identificado diferentes predictores de positividad según el tipo de arritmia o alteración detectado: así, la presencia de cardiopatía estructural y >30 extrasístoles ventriculares (EV)/hora en Holter ambulatorio predicen inducibilidad de TV, mientras que el BAV de primer grado, el BR y la bradicardia sinusal predicen el hallazgo de alteraciones relacionadas con bradiarritmia; una vez más, la ausencia de todos estos factores se asoció con un rendimiento diagnóstico mínimo. El mayor estudio realizado hasta la fecha con la finalidad de identificar factores predictores de resultado positivo del EEF es el de Chen et al[113], que incluyó a 508 pacientes y en el que se identificaron los siguientes predictores de alteración del sistema His-Purkinje: BAV de primer grado, FEVI >35%, BR, historia de IM, arteriosclerosis obliterans y EV en Holter; los predictores de inducción de TV monomorfa sostenida (TVMS) fueron: TVNS en Holter, sexo masculino, historia de IM, FEVI <35% y arteriosclerosis obliterans.
I.5.2.1.2. Protocolo de realización
Se puede afirmar que la utilización de protocolos agresivos aumenta la proporción de resultados patológicos; sin embargo, muchos de estos hallazgos no guardan relación con la clínica del paciente y pueden suponer un descenso en la especificidad del EEF. Entre estos protocolos “agresivos” se pueden citar:
Sobrecarga farmacológica del sistema His-Purkinje: aumenta la probabilidad de encontrar alteraciones de la conducción AV. Igualmente, el bloqueo del sistema nervioso autónomo mediante propranolol y atropina[114] aumenta la positividad de las pruebas de función sinusal.
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Estimulación ventricular con introducción de extraestímulos múltiples, desde varios puntos de estimulación y/o con acoplamientos cortos (sobre todo <200 mseg): facilitan la inducción de TV, especialmente polimorfas, que pueden ser totalmente inespecíficas[115].
Isoproterenol intravenoso (iv): su empleo en pacientes con EEF negativo previo consigue un aumento de positividades. Brembilla-Perrot et al[116] encuentran que en 256 pacientes con SOD y EEF negativo previo, la repetición inmediata del mismo bajo perfusión de isoproterenol iv (2-4 µg/min) se asocia a inducibilidad de taquicardia supraventricular (TSV) en el 12.5% y de TV en el 14% de los pacientes.
Aún hoy no está claro cuál es el protocolo más adecuado y la variedad de los publicados es tal que dificulta la comparación de resultados entre diferentes series. Las GEMS de 2004[55] proponían un protocolo mínimo a realizar en todos los pacientes, propuesta que desapareció en la actualización de 2009[1]. El protocolo utilizado en nuestra UA se puede encontrar en “M.3.1.1. Descripción del estudio electrofisiológico”.
I.5.2.1.3. Criterios diagnósticos aplicados
La utilización de diferentes puntos de corte entre valor normal y patológico en los diferentes parámetros obtenidos en el EEF y la consideración o no de las TVNS y/o TV polimorfas (TVP)- fibrilación ventricular (FV) como resultado positivo (tema que se tratará en apartados siguientes) influyen decididamente en la proporción de resultados del EEF que se considerarán positivos y es uno de los aspectos metodológicos que más dificulta la comparación entre los diferentes trabajos publicados. Inevitablemente, el aumento de resultados positivos mediante el empleo de criterios diagnósticos más laxos conlleva un descenso de la especificidad[117].
La inducción de una TVP ó FV se considera un hallazgo inespecífico[118] que no se asocia con mayor riesgo de muerte, recurrencia de síncope o aparición de TV espontánea en el seguimiento[119, 120], tanto en pacientes con función sistólica normal como deprimida;
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con protocolos de estimulación agresivos, de hecho, se puede inducir una TVP-FV en casi la mitad de personas que nunca han tenido síncope ni TV documentada[121-123]. En un trabajo del grupo ISSUE[124] ningún paciente con arritmias ventriculares polimorfas inducibles en el EEF, resultado que se consideró negativo, experimentó eventos durante el seguimiento. No obstante, algunos autores sugieren que la inducción de FV mediante la introducción de dos extraestímulos sí podría asociarse a un riesgo aumentado de TV ó FV espontánea[125].
También existen razones para cuestionar el significado de la inducción de TVNS: aunque varios autores le conceden valor diagnóstico[103, 126, 127], sobre todo en publicaciones iniciales, se sabe que la inducción de las mismas es frecuente (hasta del 40%) en pacientes sin historia de TV documentada o sospechada, especialmente con la utilización de protocolos de estimulación agresivos en pacientes con cardiopatía [104, 115]; de hecho, se ha visto que la respuesta al tratamiento guiado por EEF era mucho mejor en pacientes con inducción de TVMS que de TVNS, apoyando la baja especificidad de este último hallazgo. Doherty et al[106] encuentran que la presencia de TVNS espontánea no predice la inducción de TV sostenida. Es necesario tener esto en cuenta a la hora de valorar los resultados de las series expuestas en la Tabla 8 (pag. 56) que se comentarán más adelante, ya que en muchas se consideró resultado positivo la inducción de una TVNS y/o TVP-FV; algunos autores[115], para evitar en lo posible el descenso de especificidad que conlleva la introducción de un tercer extraestímulo, prueban con uno o dos extraestímulos a más de una longitud de ciclo base desde más de un punto ventricular antes de introducir el tercero.
I.5.2.1.4. Arritmia específica a considerar
A continuación se comenta el valor del EEF en función de los diferentes tipos de arritmia sospechadas a priori o inducidas durante el mismo.
I.5.2.1.4.1 Sospecha de disfunción sinusal
La disfunción del nodo sinusal en sus diferentes modalidades puede ser detectada mediante el EEF con una alta especificidad pero baja sensibilidad. Rara vez es necesario recurrir al EEF para establecer este diagnóstico como causa probable de síncope y, de hecho,
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las pruebas de función sinusal prácticamente no se realizan en los laboratorios actuales. La prueba más utilizada consiste en sobreestimular la aurícula derecha mediante trenes de impulsos de frecuencia y duración determinados y medir el tiempo que tarda el nodo sinusal en volver a descargar tras la finalización de dichos trenes; a este tiempo se le conoce como tiempo de recuperación sinusal (TRS): cuanto más prolongado sea, mayor es el grado de disfunción sinusal. De este parámetro se deriva otro, considerado de mayor valor, que es el TRSC (TRS corregido por la FC). Se estima que un TRS >1500 mseg y/o TRSC >525 mseg tienen una sensibilidad del 38-83% y una especificidad >95% [128-132]. Existen otros posibles parámetros [133] pero son todavía menos utilizados que éstos y, de hecho, las guías actuales no los contemplan, así como tampoco la realización de bloqueo autonómico.
I.5.2.1.4.2 Sospecha de bloqueo aurículo-ventricular de alto grado inminente
Se sabe que los pacientes con BR bifascicular asociado o no a intervalo PR prolongado tienen un riesgo aumentado de desarrollar un BAV de alto grado durante el seguimiento. Este riesgo difiere según las series y oscila entre el 1-62% en series retrospectivas y el 4.4% en series prospectivas[134]; ya se expusieron en “I.4.4. Síncope de origen desconocido:
¿diagnosticar o tratar?” los motivos por lo que no se puede asumir que el SOD en pacientes
con BR se relaciona necesariamente con un BAV avanzado transitorio. En el conjunto de pacientes con SOD este riesgo es del 15-20%, pero existe evidencia de que el EEF puede ayudar a individualizarlo más.
El EEF permite estudiar el estado de la conducción AV en sus tres niveles anatómicos (suprahisiano, intrahisiano e infrahisiano) mediante la medición de ciertos intervalos. Las alteraciones suprahisianas rara vez justifican el implante de un MP, salvo que de manera excepcional sean severas y sintomáticas. Por ello, el EEF se centra en las alteraciones intra- e infrahisianas, que se evaluan analizando el comportamiento de la duración del hisiograma y, sobre todo, del intervalo HV (que representa el tiempo de conducción desde el tronco del haz de His proximal hasta el miocardio ventricular; ver Figura 8); en caso de no encontrar alteraciones significativas en situación basal, se puede aumentar la sensibilidad del EEF sobrecargando el sistema His-Purkinje mediante sobreestimulación auricular y/o bolos intravenosos de fármacos antiarrítmicos del grupo IA ó IC.
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Se considera que, en pacientes con BR, el intervalo HV valora el estado de los fascículos no afectados por el bloqueo: una peor capacidad de conducción de los mismos (expresada
Protocolo del EEF Hallazgo Frecuencia BAV avanzado espontáneo a medio-largo plazo (VPP) Basal HV <55 mseg*[135-137] 31-47% 4-5% HV 55-69 mseg[136, 137] 32% 2-6% HV 70-99 mseg[136-138] 19-32% 3-21% HV >100 mseg[136, 137] 5% 24% Sobreestimulación auricular ΔHV >10 mseg[139] 6% 30-40% BAV 2º-3er grado[134, 140] 5-9% 47-78% Fármacos antiarrítmicos IA ó IC
BAV alto grado [141] 15-24% 68-75%
HV ≥120 mseg[139, 141]
20-75%
ΔHV >50%[141, 142] 19%
Tabla 6. Probabilidad de bloqueo aurículo-ventricular avanzado futuro en pacientes con bloqueo de rama según el valor del
intervalo HV o el comportamiento de la conducción infrahisiana en el estudio electrofisiológico.
BAV: bloqueo aurículo-ventricular; ΔHV: incremento del intervalo HV; EEF: estudio electrofisiológico; VPP: valor predicitivo positivo.
Todos los hallazgos hacen referencia a alteraciones intra-/infrahisianas. *Intervalo HV normal.
Figura 8. Medida del intervalo HV.
A) Se muestra la porción septal de aurícula y ventrículo derechos expuestos mediante apertura de su pared libre. El extremo distal del electrocatéter que registra el hisiograma se coloca en la zona del tronco del haz de His. AV: aurículo- ventricular.Fuente: www.google.es
B)El intervalo HV se mide (en mseg) desde el inicio del hisiograma más precoz (en este caso, el registrado en HISp) hasta la primera actividad ventricular (en este caso, inicio de la onda R en V1). I-II-V1-V6: derivaciones del electrocardiograma de superficie; ADAd: registro bipolar distal del electrocatéter colocado en aurícula derecha alta; HISp y HISd: registros bipolares proximal y distal del electrocatéter situado en zona del tronco del haz de His.
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como un intervalo HV más prolongado) implica un mayor riesgo de BAV avanzado en el seguimiento[143]; por un razonamiento análogo, el hallazgo de un intervalo HV prolongado en el SOD con BR orienta al BAV avanzado como causa probable del síncope. Los resultados de varios trabajos se resumen en la Tabla 6. Curiosamente, el incremento del intervalo HV superior al 50% tras sobrecarga farmacológica, que según estudios como el citado en la tabla se asocia de manera importante a la aparición de BAV avanzado intermitente durante el seguimiento, no forma parte de los criterios diagnósticos contemplados en las GEMS. En resumen, se puede concluir que el EEF en pacientes con BR tiene una sensibilidad baja- moderada y una especificidad aceptable, con un VPP entre bajo y moderado según el hallazgo encontrado.
Un resultado negativo del EEF en pacientes con BR no excluye la posibilidad de BAV espontáneo futuro, por lo que su VPN no es alto. En el estudio ISSUE (International Study on
Syncope of Uncertain Etiology)[144] se observó
que el 42% de los pacientes con SOD, BR y EEF negativo presentaron BAV avanzado detectado mediante HI tras un seguimiento mediano de tan sólo 48 días (Figura 9); otros estudios no han encontrado cifras tan elevadas, aunque en todo caso sí superiores al 5%[140].
Un aspecto importante e inquietante del BR es que los pacientes tienen un riesgo de muerte elevado durante el seguimiento (28% a los 3 años), siendo súbita un tercio de ellas, riesgo que se asocia con la duración del intervalo HV pero no se elimina con el implante de un MP [126, 136]. Por tanto, aunque el BAV es la causa, o una de las causas, más probable de síncope en estos pacientes, no parece ser la causa de la muerte en la mayor parte de ellos. Se sabe que en pacientes con BR se puede inducir alguna TV durante el EEF en el 18- 44%[126, 140, 145, 146]; aunque este hallazgo tiene un significado incierto, ya que algún estudio no encontró asociación entre inducibilidad de TV y eventos adversos a medio plazo[145], indudablemente sugiere un posible papel causal de las TV en la MS de estos pacientes. Cabe recordar, en relación con lo anterior, que el BAV avanzado no es la única Figura 9. Eventos en pacientes con bloqueo de rama
y estudio electrofisiológico negativo (estudio ISSUE). AV: aurículo-ventricular.
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causa posible de síncope en pacientes con BR y ni siquiera necesariamente la más probable. En 1974 Dhingra et al[147] observaron en una cohorte de 186 pacientes con BR bifascicular que el 16% presentaron síncope durante un seguimiento de 10±2 meses; inesperadamente, la causa probable o posible de síncope más frecuente fue la TV en el 30% de los casos, seguida del BAV avanzado en el 17%, causas no cardíacas en el 20% y desconocida en el 30% (otros trabajos con resultados parecidos ya se han comentado en “I.4. SÍNCOPE DE ORIGEN
DESCONOCIDO”).
I.5.2.1.4.3. Sospecha de taquiarritmia I.5.2.1.4.3.1 Taquicardia supraventricular
En ausencia de palpitaciones acompañantes, la TSV es causa rara de síncope. Si durante un EEF se induce algún tipo específico de TSV, incluyendo como tal también la fibrilación auricular (FA) y el flutter auricular, se exige que se acompañe de sintomatología y/o alteración hemodinámica significativa para poder considerarla como causa del síncope. Generalmente, la caída de TA aparece al inicio de la TSV (por fenómenos vasomotores