En la Tabla 8 se resumen los resultados de las principales series publicadas sobre el papel del EEF en el diagnóstico etiológico del SOD. En total son 26 series publicadas entre 1981 y 2005[102-108, 111-113, 126, 127, 156, 162-174] que incluyeron a 2589 pacientes (media: 99 pacientes/estudio; mediana: 87); sólo dos series incluyeron más de 150 pacientes.
Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013
Tabla 8. Resumen de las principales series publicadas sobre el papel del estudio electrofisiológico en el diagnóstico etiológico del síncope de
origen desconocido.
AVNS: arritmias ventriculares no sostenidas; BR: bloqueo de rama; Bradi: bradicardia; DS: disfunción sinusal; ECG: electrocardiograma; EEF (+): estudio electrofisiológico positivo; EEG: electroencéfalograma; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; H-P: His-Purkinje; MS: muerte súbita; N: número de pacientes incluídos; SOD: síncope de origen desconocido; TAC: tomografía axial computerizada cerebral; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; TVP: taquicardia ventricular polimórfica; WPW: preexcitación (WolfF-Parkinson-White); ♥Cardiopatía estructural.
*5/16 EEF (+) fueron por TVNS; **6/14 TV fueron TVP y/o TVNS; ***24/28 TV fueron TVP y/o TVNS; †7 EEF (+) fueron por TVNS; ††Considera diagnóstico sólo la TVMS; $No se consideró el diagnóstico de TSV; ¿?No se comunica el porcentaje de pacientes con EEF positivo. A partir del estudio de Linzer de 1991 se empieza a considerar sólo la TVMS como criterio diagnóstico. La MB se empieza a utilizar en la década de los ´90.
Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013 I.5.3.1. Población estudiada
La edad media fue de 60±15 años y el 64% eran varones. Presentaban BR el 25% de los pacientes en los que disponemos de este dato y cardiopatía el 54% (en su mayoría isquémica); cabe señalar que tres series excluyeron a pacientes con BR, dos excluyeron a pacientes con TVNS y sólo cinco aportan información sobre la FEVI de sus pacientes. Cuatro de las series exigían una valoración neurológica y/o EEG normales.
I.5.3.2. Protocolo de realización
El protocolo de realización del EEF incluyó sobrecarga farmacológica del sistema His- Purkinje en 8 estudios (31%), principalmente con ajmalina o procainamida, y uso de isoproterenol para aumentar la inducibilidad de taquiarritmias en una proporción similar. La EEP ventricular se realizó en ≥2 puntos en todas las series salvo una; 10 series (39%) emplearon como máximo dos extraestímulos y el resto hasta tres.
I.5.3.3. Rendimiento diagnóstico
El EEF se consideró positivo en el 42% de los pacientes. La serie con menor índice de positividad (17%)[102] no utilizó fármacos en el protocolo y sólo incluyó a pacientes sin cardiopatía con ECG y Holter normales. En contraposición, la serie con mayor índice de positividad (78%)[164] incluyó a cualquier paciente con SOD (53% con BR, 75% con cardiopatía) e incluía en el protocolo la sobrecarga farmacológica. Los autores de la segunda serie con menor proporción de resultados positivos (19%)[112] sugieren como posibles motivos el bajo porcentaje de pacientes con insuficiencia cardíaca, menor proporción de pacientes con cardiopatía isquémica (26%) que en otras series y la aplicación de criterios más estrictos. Estos dos extremos del espectro sirven para ilustrar la dificultad a la hora de comparar resultados entre diferentes series con selección de pacientes, protocolos y criterios diagnósticos distintos.
El resultado positivo más frecuente fue la inducción de taquiarritmia ventricular en el 21% de los pacientes. Muchos estudios consideraron resultado positivo la inducción de TVNS y/o TVP-FV y en algún estudio como el de Olshansky et al[127] el 86% de las TV inducidas fueron formas polimorfas o no sostenidas; sólo a partir del año 1991 se generalizó la
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consideración de TVMS como el único criterio de positividad por taquiarritmia ventricular. La serie con menor inducción de taquiarritmia (0%)[102] excluyó a pacientes con cardiopatía, BR ó arritmias ventriculares no sostenidas (AVNS) previas y empleó 2 extraestímulos como máximo, mientras que en la serie con mayor inducibilidad (44%)[126] se exigió la presencia de BR (el 88% con cardiopatía) y se introdujeron hasta 3 extraestímulos.
Se observó algún criterio de bradiarritmia en el 19% de los pacientes: la mitad de las series en que se realizó sobrecarga farmacológica tuvieron una positividad por encima de la media, frente al 29% de las que no la incluyeron en el protocolo. En general, la inducibilidad de TSV fue muy baja (5%).
I.5.3.4. Valor pronóstico del estudio electrofisiológico
En general, se dice que los pacientes con SOD y EEF negativo tienen buen pronóstico[108, 169, 175]. Sin embargo, a pesar de ello continúan teniendo síncopes recurrentes el 19-43% de los pacientes a medio-largo plazo, con la morbilidad y deterioro de calidad de vida consiguientes; además, algunos de estos mismos estudios que sugieren un buen pronóstico detectan un cierto riesgo de MS que se comentará más adelante. Link et al[176], en un seguimiento durante 30±18 meses a 68 pacientes con SOD, cardiopatía isquémica y EEF negativo (FEVI 42±16%) encontraron 4 episodios de MS o descarga apropiada de DAI (2.4% anual), todos en pacientes con FEVI ≤25%, y recurrencia de síncope en el 25% de los pacientes, la mitad de ellos por bradiarritmia (más frecuente en pacientes con BR).
La Tabla 8 ofrece información al respecto. La duración del seguimiento posterior al EEF fue de 19±15 meses (rango de medias: 14-47). La recurrencia de síncope fue mayor en pacientes con EEF negativo (27% vs 15%; p<0.001) y la MS más frecuente en aquellos con EEF positivo (8% vs 2%; p<0.001); por tanto, recurrencia de síncope y MS siguen una tendencia inversa. Para intentar explicar estos datos es necesario tener en cuenta que la historia natural de los pacientes con EEF positivo se ve inevitablemente alterada por las medidas terapéuticas adoptadas en función de ese mismo resultado (lo contrario no sería ético). Los pacientes con resultado positivo probablemente reciben un tratamiento sintomático adecuado con más frecuencia que aquellos con resultado negativo cuyos
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síncopes, además, obedecen más frecuentemente a causas con tratamientos actualmente menos eficaces (causas extracardíacas, mecanismo reflejo). Sin embargo, y a pesar de ello, el EEF positivo identifica a un subgrupo de pacientes con peor pronóstico vital. Un ejemplo extremo es la serie de Bass et al[108], en la que detectaron un 44% de MS en pacientes con EEF positivo; los autores sugieren tres motivos: alto porcentaje de cardiopatía, alto porcentaje de AVNS (el 43% tenían TVNS previa) y seguimiento más prolongado.
Los motivos por los que la MS es más frecuente en pacientes con EEF positivo a pesar de que probablemente estén recibiendo un tratamiento considerado adecuado pueden ser varias:
a) eficacia incompleta del tratamiento (implante de MP ó DAI, fármacos antiarrítmicos,
ablación de taquiarritmias)
b) efecto deletéreo del propio tratamiento: hay que recordar que muchos de estos
estudios están realizados en la época en que se usaban profusamente fármacos antiarrítmicos para prevenir la aparición de taquarritmias ventriculares, antes de que el estudio CAST[99] advirtiera a la comunidad médica de los riesgos del uso de estos fármacos en pacientes con cardiopatía estructural.
c) mayor grado de cardiopatía estructural y/o de progresión de la misma.
Se puede afirmar, por tanto, que el principal factor pronóstico en pacientes con síncope no es el síncope per se, sino el tipo y severidad de la cardiopatía subyacente: el síncope actúa como un marcador de riesgo, más que como un factor de riesgo. En pacientes con cardiopatía isquémica, SOD e inducción de TVMS (más frecuente en pacientes con disfunción ventricular), la mortalidad a medio-largo plazo es importante a pesar de evitarse la MS mediante implante de DAI[151, 156]. Estos eventos también son más frecuentes en pacientes con disfunción ventricular severa[155], en los que el papel pronóstico del EEF es muy bajo: en aquellos con EEF negativo el riesgo de MS en el seguimiento también parece disminuir con el implante de un DAI[177].
Ignacio Mosquera Pérez – Tesis Doctoral – Universidade da Coruña 2013 I.5.3.5. Complicaciones del estudio electrofisiológico
Curiosamente, existen pocas series que comuniquen la frecuencia de complicaciones relacionadas con este procedimiento. Di Marco et al[178] detectaron 20 complicaciones en 1062 EEF realizados a 359 pacientes (2% del total de EEF): 9 tromboembolismos, 6 infecciones locales o sistémicas y 5 neumotorax; todas se recuperaron sin secuelas y no hubo muertes asociadas al procedimiento. Horowitz et al[179], en una serie de 1000 pacientes sometidos a 2210 EEF (la mayor que hemos detectado) tuvieron las siguientes complicaciones: 1 muerte (0.45‰), lesión arterial (0.4%), tromboflebitis (0.6%), embolia sistémica (0.1%), embolia pulmonar (0.3%), perforación cardíaca (0.2%) y BAV completo permanente (1 paciente: 0.45‰). Denniss et al[172], en un estudio sobre 111 pacientes, encontraron un 8% de complicaciones, todas ellas leves (hematoma inguinal 5%, FA persistente al finalizar el procedimiento 4%), sin muertes en los primeros 30 días. En una serie de 529 pacientes a los que se realizó EEP ventricular, el 75% de ellos con cardiopatía estructural (cardiopatía isquémica en las tres cuartas partes), Vandepol et al[148] no observaron mortalidad asociada al procedimiento ni secuelas cardíacas o neurológicas derivadas de la necesidad de cardioversión eléctrica y/o desfibrilación.