Nuestra red de proveedores factura sus servicios y medicamentos cubiertos directamente al plan, por lo tanto, usted no debería recibir una factura por servicios o medicamentos cubiertos. Si le envían una factura por cuidado médico o medicamentos que recibió, debe enviarnos esa factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que debemos cubrirlo, le pagaremos al proveedor directamente. Si usted ya pagó los servicios o los medicamentos cubiertos por el plan, puede pedir a nuestro plan que le devuelva lo que usted pagó (esto se suele llamar “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le haga un reembolso cada vez que haya pagado servicios médicos o
medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. Cuando nos envíe la factura que usted ya pagó, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios o medicamentos. Si decidimos que se deben cubrir, le reembolsaremos los servicios o medicamentos.
Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede ser necesario que pida a nuestro plan un reembolso o que pague una factura que usted ha recibido.
1. Cuando haya recibido cuidado de emergencia o cuidado médico requerido de urgencia de un proveedor que no está en la red de nuestro plan
Puede recibir servicios para emergencias de cualquier proveedor de los Estados Unidos, independientemente de que el proveedor forme parte de nuestra red o no. Cuando reciba cuidado de emergencia o servicios requeridos de urgencia de un proveedor que no forme parte de nuestra red, debe pedir al proveedor que facture al plan.
• Si usted paga la cantidad total en el momento de recibir el cuidado, debe pedirnos que le devolvamos el dinero. Envíenos la factura, junto con la documentación de los pagos que haya realizado.
• En ocasiones, es posible que reciba una factura de un proveedor en la que se le pide un pago que usted considera que no debe. Envíenos esa factura, junto con la documentación de los pagos que ya haya realizado.
-Si le debemos algo al proveedor, le pagaremos directamente a él. -Si usted ya pagó el servicio, le devolveremos el dinero.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no le corresponde pagar
Los proveedores de la red deben facturar directamente al plan. Pero, en ocasiones, pueden cometer un error y pedirle a usted que pague los servicios.
• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nos
comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. • Si usted ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura junto con la
documentación del pago que haya hecho. Debería pedirnos que le devolvamos el dinero por sus servicios cubiertos.
Capítulo 6: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por
servicios médicos o medicamentos cubiertos 6-3 3. Si su inscripción en nuestro plan fue retroactiva
En ocasiones, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que ya ha pasado el primer día de su inscripción. Es posible que la fecha de inscripción sea incluso del año anterior).
Si su inscripción en nuestro plan fue retroactiva y usted tuvo gastos de su bolsillo por cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que le devolvamos el dinero. Deberá presentarnos los documentos
necesarios para que procesemos el reembolso. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo pedirnos el reembolso y las fechas límite para presentar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).
4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de ID de miembro para surtir una receta, es posible que la farmacia no nos pueda enviar el reclamo directamente. Cuando esto ocurra, usted deberá pagar el costo total de su medicamento con receta. (Cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Para obtener más información, consulte la sección 2.5 del capítulo 5). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta porque no lleva su tarjeta de ID de miembro del plan con usted
Si no lleva consigo su tarjeta de ID de miembro del plan, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que consulte su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesitan de inmediato, es posible que usted deba pagar el costo total de su medicamento con receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso.
6. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones
Es posible que deba pagar el costo total de la receta porque descubre que por alguna razón el medicamento no está cubierto.
• Por ejemplo, puede suceder que el medicamento no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan; o que esté sujeto a un requisito o una restricción que
usted desconocía o que usted piensa que no debería aplicarse a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del medicamento. • Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En algunos
casos, es posible que su médico deba proporcionarnos más información para que le reembolsemos lo que usted pagó por el medicamento.
Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el servicio o el medicamento deberían estar cubiertos. A esto se le dice tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos el servicio o medicamento. Si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El capítulo 8 de esta guía (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja decisiones de cobertura, apelaciones, quejas”) tiene
Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018 Capítulo 6: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por
servicios médicos o medicamentos cubiertos 6-4