Las complicaciones de sangrado son las complicacio- nes no isquémicas que se observan con mayor frecuencia en el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Con base en todas las limitaciones respecto a las definiciones de sangrando (definición de TIMI y GUS- TO), se estima que la frecuencia de sangrado mayor está entre 2% a 8% en los síndromes coronarios agudos y depende del tipo de tratamiento usado, los procedimien- tos invasivos, el tipo y la dosis de antitrombóticos y antiplaquetarios, entre otros (Tabla 1).
Los predictores independientes de sangrado mayor en el registro GRACE fueron: edad (OR 1,22 por un incremento de diez años p = 0,0002), género femenino (OR 1,36, p = 0,0116), historia de sangrado (OR 2,18, p = 0,014), uso de intervención coronaria percutánea (OR 1,63, p = 0,0005), historia de insuficiencia renal (OR 1,53, p = 0,0062), uso de inhibidores de la GP IIb/ IIIa (OR 1,86, p = 0,0001), entre otros (Tabla 2).
La disfunción renal desempeña un papel crítico, por lo cual debe calcularse la depuración renal (fórmula de Cockcroft-Gault) y reajustar los medicamentos corres-
Tabla 2.
MODELO MULTIVARIADO PARA SANGRADO MAYOR EN PACIENTES CON INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST. HBPM: heparina de bajo peso molecular, HNF: heparina no fraccionada.
Variable OR ajustado IC 95% Valor de p
Edad (aumenta por cada diez años) 1,22 1,10-1,35 0,0002
Género femenino 1,36 1,07-1,73 0,0116
Historia de insuficiencia renal 1,53 1,13-2,08 0,0062
Historia de sangrado 2,18 1,14-4,08 0,014
Presión arterial media (por cada 10 mm Hg que disminuye) 1,14 1,02-1,27 0,019
Diuréticos 1,91 1,46-2,49 < 0,0001
HBPM 0,68 0,50-0,92 0,012
HBPM y HNF 0,72 0,52-0,98 0,035
Antagonistas de la GP IIb/IIIa 1,86 1,43-2,43 < 0,0001 Trombolíticos y antagonistas de la GP IIb/IIIa 4,19 1,68-10,4 0,002
Agentes inotrópicos 1,88 1,35-2,62 0,0002
Cateterización cardíaca derecha 2,01 1,38-2,91 0,0003 Tabla 1.
DEFINICIONES DE SANGRADO DE TIMI Y GUSTO. Clasificación de sangrado TIMI
Mayor Menor Mínimo
Clasificación de sangrado GUSTO Severo o que compromete la vida Moderado
Leve
Definición
Hemorragia intracraneal o sangrado clínico evidente (incluye imágenes) >o = 5 gr/dl de descenso de la concentración de hemoglobina.
Sangrado clínicamente evidente (incluyendo imágenes) con 3 a < 5 gr/dl de descenso de la concentración de hemoglobina.
Sangrado clínicamente evidente (incluyendo imágenes) con < a 3 gr/dl de descenso de la concen- tración de hemoglobina.
Definición
Hemorragia intracraneal o sangrado que causa compromiso hemodinámico y requiere intervención. Sangrado que requiere transfusión pero no produce compromiso hemodinámico.
pondientes. El sangrado tiene un gran impacto sobre el pronóstico. En el registro GRACE el sangrado mayor se asoció con mayor riesgo de muerte hospitalaria (OR 1,64; 95% 1,18-2,28, p < 0,001). En el estudio OASIS– 5, a 30 días el riesgo de eventos isquémicos se relacionó con la aparición de sangrado mayor. La tasa de muerte fue 12,9% vs. 2.8%, el riesgo de infarto de 13,9 vs. 3,6%, y el riesgo de ataque cerebrovascular de 3,6 vs. 0,8%, para pacientes que sufrieron sangrado contra los que no sangraron.
Varios factores contribuyen al peor pronóstico asocia- do con sangrado: falla renal asociada a las complica- ciones hemodinámicas del sangrado y el potencial efecto deletéreo de la transfusión (incremento de media- dores inflamatorios, alta afinidad del oxígeno a la hemoglobina por disminución del ácido 2,3 difosfoglicérico, alteraciones del eritrocito en la sangre almacenada). De manera adicional, el sangrado activa un estado pro-trombótico y pro-inflamatorio; durante éste se retiran los medicamentos antiplaquetarios y antitrombóticos, lo que incrementa el riesgo de eventos isquémicos por el efecto de rebote.
La prevención del sangrado ha llegado a ser una meta tan importante como el control de episodios isquémicos. En el estudio OASIS-5, la diferencia en mortalidad entre los dos grupos se asoció, casi en su totalidad, con la reducción del sangrado, en el grupo de fondaparinux. Por lo tanto, el médico debe establecer el riesgo trombótico y el de complicaciones hemorrágicas. En este punto las guías recomiendan fondaparinux en lugar de enoxaparina en los pacientes con alto riesgo de sangrado.
El sangrado menor no requiere la interrupción del tratamiento del síndrome coronario agudo, pero en casos de sangrado mayor tipo gastrointestinal, retro- peritoneal, hemorragia intracraneal o pérdida severa de sangre, es indispensable la interrupción y neutralización del tratamiento antiplaquetario y antitrombótico. En la práctica clínica el riesgo de suspender el tratamiento antiplaquetario y antitrombótico, debe balancearse con- tra el riesgo de un evento trombótico, en particular si el paciente ha sido sometido a revascularización e implan- te de stent. El riesgo de eventos trombóticos agudos después de suspender el tratamiento antiplaquetario y antitrombótico es máximo después de cuatro a cinco días pero persiste por treinta días.
La heparina no fraccionada puede ser inhibida por una concentración equimolar de sulfato de protamina, la heparina de bajo peso molecular en menor magnitud, y
para el caso del fondaparinux no tiene impacto la protamina sobre la neutralización del factor Xa. Para el sangrado asociado a fondaparinux se recomienda fac- tor VII. En caso de una corrección rápida del sangrado asociado a antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel, abciximab), se recomienda transfusión de plaquetas.
En algunos casos de sangrado es necesaria la trans- fusión de glóbulos rojos; sin embargo, ésta se ha asocia- do con mayor riesgo de muerte, infarto e isquemia recurrente. En anemia leve a moderada (hematocrito mayor a 25% o hemoglobina mayor a 8 g/dL) la transfusión puede asociarse con un riesgo mayor de muerte a treinta días y debe evitarse si la anemia es bien tolerada desde el punto de vista hemodinámico. En caso de niveles de hemoglobina más bajos, se recomienda transfusión.
De manera reciente se desarrolló otro puntaje de riesgo que predice sangrado mayor intrahospitalario, el cual fue elaborado a partir del registro CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/ AHA guidelines), en donde se analizó una población de 89.134 pacientes en 485 sitios de Estados Unidos. Describe ocho variables que clasifican a los pacientes en cinco categorías de riesgo de sangrado; de manera adicional discrimina a los pacientes que utilizaron menos de dos antitrombóticos, de los que utilizaron dos o más antitrombóticos, y compara los pacientes que fueron a terapia conservadora con los que recibieron tratamiento invasivo (Tabla 3 y 4).
Se ha reconocido que durante la práctica clínica rutinaria los médicos pueden utilizar dosis excesiva de anticoagulantes y antiplaquetarios, hecho que se reporta como una causa frecuente de sangrado. En informes del registro CRUSADE, se reportó al menos un error en la dosis de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular o de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, usadas para el manejo de los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, en 45% de los pacientes, y 15% de los eventos de sangrado se atribuyen a fallas en las dosis. Por ello se recomienda que las instituciones lleven listas de chequeo, evaluación y seguimiento de la aplicación de las guías con el objetivo de disminuir estos episodios.
La realización de estos puntajes debe llevar a los médicos a ser más estrictos en la selección del tratamiento y de las estrategias invasivas y en la dosificación de los antitrombóticos; por ejemplo en el uso de anticoagulantes
como la bivalirudina (con una estrategia invasiva) y el fondaparinux (en estrategia conservadora), se reporta- ron resultados similares en eficacia anti-isquémica cuan- do se compararon con la terapia estándar (heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada) con tasas de sangrado menores. De otra parte, el nuevo agente antiplaquetario prasugrel demostró superioridad en eficacia anti-isquémica pero con unas tasas de san- grado mayor; a diferencia del nuevo inhibidor reversible P2Y12 (ticagrelor), se asoció con buenos resultados en eficacia pero con menos episodios de sangrado.