Se debe prestar atención especial al riesgo/beneficio de las terapias que se instauren, e individualizar los medicamentos y medidas que se inicien; en especial, el uso de antitrombóticos ha sido revisado en el registro CRUSADE, el cual ha documentado que en pacientes de edad avanzada se dosifica en exceso y esto conlleva mayores eventos de sangrado.
Al revisar un meta-análisis de estudios sobre el efecto terapéutico de los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa), el beneficio es menor en pacientes mayores de 70 años, con un riesgo de sangrado 60% más alto. Aunque algunos reportes observacionales sugerían que no había mayor beneficio en el uso de medidas invasivas en este grupo de edad, un análisis de los estudios aleatorizados en el que se usaron estrategias invasivas (adicionalmente al uso de stents e inhibidores de la Gp IIb/ IIIa), demostró favorabilidad por cuanto en pacientes mayores de 75 años de edad hubo una disminución relativa del riesgo de muerte e infarto de 56%. Aún así se documenta un riesgo de sangrado tres veces mayor.
Las guías norteamericanas del American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA), discuten los siguientes puntos en referencia a los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Debido a la mayor frecuencia de insuficiencia renal y de factores que afecten el meta- bolismo de fármacos, se debe prestar atención especial a la dosificación de estos agentes. En general se deben ajustar según la depuración de creatinina (reducciones de por lo menos 50% de la dosis). Por ende, se calcula la depuración de creatinina en todos los pacientes, principalmente en los de edad avanzada. Se ha docu- mentado que en el uso de inhibidores de la Gp IIb/IIIa en la comunidad, los pacientes de edad avanzada reciben dosis excesivas.
Cobra particular importancia calcular siempre la depuración de creatinina en estos pacientes a fin de dosificar anticoagulantes (inhibidores directos e indirec- tos de la trombina) y antiplaquetarios (inhibidores de la Gp IIb/IIIa) de la manera más apropiada.
La implementación de estrategias invasivas (cateterismo e intervención) han sido evaluadas en detalle. Las guías europeas discuten y hacen énfasis en el beneficio que se obtiene con esta estrategia en pacientes de alto riesgo. Citan cómo en el estudio FRISC-2 que comparó estrategia invasiva versus no-invasiva, la mayor reducción en morta- lidad e infarto ocurrió en pacientes mayores de 65 años (24,4% vs. 31,5%, OR 0,77; IC 0,64-0,93).
Recomendaciones para pacientes de edad avanzada Pacientes de edad avanzada (> 75 años) cursan con síntomas atípicos.
Se inicia tamizaje para identificar síndrome coronario agudo ante sospecha clínica, a un nivel o umbral más bajo que en pacientes más jóvenes.
Las decisiones de tratamiento en el anciano deben ser individualizadas según expectativa de vida, deseos del paciente y co-morbilidades a fin de minimizar el riesgo y mejorar los resultados en morbi-mortalidad en este gru- po lábil y de alto riesgo.
En pacientes de edad avanzada se considera en forma rutinaria una estrategia invasiva, luego de revisar detalladamente los riesgos inherentes al procedimiento (incluyendo revascularización quirúrgica).
Al considerar las guías de las organizaciones norte- americanas (ACC/AHA) se hallan los siguientes con- ceptos:
- El término edad avanzada se utiliza para describir un rango de subgrupos de edad. Aunque es necesario definir grupos de edad para efectos de comparación de tratamiento y resultados (< 65, 65 a 74, 75 a 84, y > de 85 años), en la práctica clínica la edad biológica de los pacientes varía en relación con la edad cronológica. Ejemplo: pacientes mayores de 75 años de edad en muy buen estado general versus pacientes menores de 65 años con múltiples co-morbilidades y severo deterioro de su condición cardiovascular.
- Los pacientes de edad avanzada que cursan con
síndrome cronario agudo en la comunidad, tienen mayor riesgo y más co-morbilidades que aquellos evaluados en estudios clínicos aleatorizados.
- El concepto actual de limitar el reclutamiento de pacientes de edad avanzada en estudios clínicos, restrin- ge la aplicabilidad de la evidencia disponible.
- Se requieren mayor entendimiento y estratificación del riesgo relacionado con la edad y con la enfermedad; específicamente, fragilidad fisiológica, co-morbilidades (cáncer, falla cardíaca o renal), cambios psicológicos (depresión, aislamiento social), minusvalía con limitacio- nes de actividades diarias, y cambios en la comprensión. Todos éstos afectan los resultados finales luego de un evento cardíaco agudo.
- Las presentaciones atípicas, como ausencia de dolor precordial y electrocardiogramas no diagnósticos, son frecuentes en el paciente de edad avanzada; por ello se requiere un alto grado de sospecha clínica.
- Se debe tener en cuenta y reconocer oportuna-
mente que los síndromes coronarios agudos también ocurren de manera concomitante, durante el curso de otras enfermedades agudas (ejemplo: infecciones, even- tos neurológicos o traumáticos).
- Las poblaciones de edad avanzada tienen mayor
mortalidad temprana y tardía; también presentan más episodios de falla cardíaca, falla renal y complicaciones de sangrado, cuando a la vez tienen síndrome coronario agudo.
- Se requieren más estudios aleatorizados que evalúen el uso de agentes antitrombóticos en estos pacientes a fin de identificar su seguridad y eficacia, y de manera adicio- nal el uso de terapias invasivas versus conservadoras.
Mujeres
Consideraciones generales
En general se observa que las mujeres cursan con el primer evento cardiovascular diez años más tarde que los hombres. Por ello tienden a padecer síndrome coronario agudo en una edad más avanzada y con más co- morbilidades (insuficiencia renal y falla cardíaca). En los registros europeos el promedio de edad de las mujeres es seis años mayor que los hombres (71 vs. 65 años). También se describe más frecuencia de diabetes que en los hombres (26% vs. 22%).
Un registro de 201.114 pacientes con infarto del miocardio reporta información valiosa. El análisis multivariado del mismo documentó que las mujeres jóvenes tenían 25% más mortalidad a treinta días, en comparación con los hombres. La interacción entre edad y género también mostró mayor mortalidad pre-hospita- laria en hombres.
Las mujeres tienen menor posibilidad de recibir tera- pias basadas en evidencia, incluyendo procedimientos diagnósticos. Los registros europeos muestran que las mujeres reciben menos intervenciones que los hombres, en especial terapias percutáneas (22,9% vs. 24,4%) y utilizan menos clopidogrel (39% vs. 49%) e inhibidores de la Gp IIb/IIIa (23,8% vs. 24,8%). De otra parte, la revascularización tanto percutánea como quirúrgica, fue menor en mujeres.
Consideraciones terapéuticas
Para la mayoría de tratamientos no se ha encontrado una diferencia farmacológica que se atribuya al género; tanto hombres como mujeres se benefician igual. Sin embargo, se reporta mayor frecuencia de eventos adver- sos en las mujeres (inhibidores de la Gp IIb/IIIa, revascularización quirúrgica o percutánea), en especial cuando las mujeres tratadas tienen un riesgo isquémico bajo.
De allí la necesidad de balancear el riesgo-beneficio y proporcionar adecuada estratificación de riesgo (a mayor riesgo isquémico, se obtiene mayor beneficio de las intervenciones farmacológicas y de revascularización). Además, los medicamentos se deben dosificar según peso, edad y creatinina, con el objetivo de evitar compli- caciones.
En general, se recomienda que se evalúe y trate a las mujeres con la misma intensidad que a los hombres con síndrome coronario agudo.
Con relación al uso de inhibidores de la Gp IIb/IIIa, se reconoce que el mayor beneficio ocurre en pacientes con troponinas positivas. En ausencia de riesgo isquémico alto o de presencia mínima de aterotrombosis, el uso de estos agentes tiene beneficio mínimo.
En los análisis de los estudios con abciximab no hubo diferencias isquémicas inducidas por género, pero sí mayor sangrado en mujeres. Los beneficios de una estrategia invasiva en ellas, aumentan cuando hay eleva- ciones en los niveles de troponina T (OR 0,47; 95% IC 0,26-0,83).
La colaboración Cochrane reportó en un meta- análisis que las mujeres tienen mayor beneficio a largo plazo en términos de muerte o infarto (RR 0,73; 95% IC 0,59-0,91) con una estrategia invasiva versus conser- vadora, en el manejo del síndrome coronario agudo; no obstante, tienen mayor riesgo temprano de compli- caciones.
Se recomienda que las terapias y estrategias invasivas se consideren en mujeres con criterios de alto riesgo, como por ejemplo isquemia y elevación de troponinas, teniendo en cuenta co-morbilidades existentes.
Recomendaciones para mujeres
Evaluar y tratar de la misma forma que a los hom- bres, prestando especial atención a sus co-morbilidades.