Analysis of the item “non response”

Se anotará la firma y el número de Colegio de Enfermeras(os). e) Normas para la redacción de las anotaciones de enfermería:

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones Vitales. Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E. Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al realizar el registro. Las anotaciones de enfermería se pueden hacer en diferentes tipos estructurados: Método SOAPIE, explicado anteriormente. Notas Narrativas (PIE): incluyen P=el problema, I=Intervención, E=evaluación

f) Hoja de control de medicamentos o kardex:

Nombre del medicamento, dosis y vía de administración del medicamento. Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó. Las horas diarias en que se administra.

Además el plan de cuidado para el paciente. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura. Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización.

- Notas Narrativas: En este tipo de Anotaciones la información se registra cronológicamente en períodos de tiempos concretos, la frecuencia de la documentación dependerá del estado del paciente. Lo más habitual es que el profesional de enfermería documente las observaciones en el transcurso de su turno y que incluya datos de valoración, ejecución y respuesta del paciente ante las intervenciones realizadas.

- Notas Focus: Es un método de organizar la información que incluye 3 componentes; una columna de enfoque que pueda incluir signos, síntomas, preocupaciones o conductas del cliente, entre otros; notas de evaluación de enfermería el cual se encuentra organizado teniendo en cuenta los datos, las intervenciones realizadas y la

respuesta que incluye la evaluación de la eficacia de las intervenciones realizadas.

- Anotaciones de Regreso o Alta: Referidas a las anotaciones que registran las condiciones fisiológicas y psicológicas en las que egresa el paciente, persona con la que se encuentra y orientaciones impartidas para el cuidado en casa.

g) Importancia de las Anotaciones de Enfermería:

Valor Legal: las anotaciones de enfermería expresan literalmente las reacciones y evoluciones del paciente frente a la atención recibida, constituyéndose así en un documento legal que respalda la atención que se brinda; es por ello que deben responder a sus características; redactadas oportunamente, sin borrones, ni enmendaduras y refrendadas por la firma y numero de la colegiatura de la enfermera (o) que lo realiza, así como también debe evidenciar los problemas necesidades y riesgos del paciente. 53

Valor Científico: las anotaciones de enfermería describen determinadas reacciones y resultados del cuidado brindado, constituye una fuente de investigación de nuevos métodos para el cuidado de los pacientes, así mismo una valiosa fuente de información para identificar problemas, que necesitan atención de enfermería, así como para la valoración del progreso del paciente, para actualizar el plan de cuidados y evaluar los resultados del proceso de enfermería desarrollados en la atención que brinda, aspecto inherente a la profesión de enfermería.

h) Generalidades de los Factores Asociados a la Elaboración de Anotaciones de Enfermería:

Factores: se denomina a toda fuerza o condición que cooperan con otras para producir una situación o comportamiento. ―También se denomina factores a la influencia subyacente responsable de parte de la variabilidad de algunas manifestaciones conductuales, por consiguiente constituye una influencia sobre la conducta que es relativamente independiente de otras influencias y posee una naturaleza unitaria‖.

De acuerdo a lo mencionado podemos decir que existen diferentes factores que van a determinar la conducta de una persona, en este caso de los trabajadores de salud, también el modelo circundante social representa una parte vital de la relación de sus acciones y actitudes; así como también la orientación a sus motivaciones. Por lo tanto, el desempeño de una función, se ve favorecido o afectado por determinados factores, los cuales, según diversos autores, se pueden clasificar en:

 Intrínsecos o Personales: es decir aquellos referidos a los aspectos inherentes a las personas.

 Extrínsecos: o los que guardan relación con el entorno social, cultural, político, etc.

 Familiares: los que se relacionan con los factores que influyen en el individuo y que proviene de su grupo familiar.

 Organizacionales: o institucionales, son aquellos que guardan relación con el proceso administrativo y de organización de una institución y que afecta el desempeño de los trabajadores.

 Otros. En la presente investigación a desarrollar en una institución hospitalaria, cuyo personal se ve influenciado tanto por factores inherentes a su persona, así como de los que provienen de su entorno laboral; se ha considerado conveniente, describir dos de los factores de la clasificación antes mencionada, como son los factores personales e institucionales. Cabe revelar, sin embargo, que las conductas de las personas, no se deben a un solo factor; sino que, simultáneamente, existe más de un factor en juego.

a. Factores Personales: son aquellos referidos a aspectos inherentes a las personas que afectan su conducta, que favorecen o desfavorecen una determinada acción, entre ellos podemos mencionar:

Los registros de enfermería se justifican desde 4 puntos de vista: 1. Aspecto legal: los registros de enfermería sirven como evidencia

legal de los cuidados que proporcionan y son instrumentos valiosos para la memoria si es llevado a juicio. La responsabilidad de las enfermeras por los hechos se juzgan a través de:

Impericia: falta total o parcial de pericia (sabiduría), conocimientos técnicos, experiencia y habilidad en el ejercicio profesional.

Imprudencia: comprende la realización de un acto con ligereza sin las adecuadas preocupaciones.

Negligencia: es sinónimo de descuido u omisión. Es la falta de diligencia debida o del cuidado necesario en un hecho humano o en un acto jurídico.

Inobservancia de los reglamentos: comprende todas las disposiciones de carácter general dictadas por la autoridad competente, en la materia de que traten.

2. Aspecto asistencial: los registros de enfermería constituyen el informe del primer paso del proceso de atención de enfermería, plan de cuidados.

3. Aspecto ético: los registros de enfermería son de carácter confidencial y es imprescindible describir al usuario, la finalidad de la valoración y explicarle que la información se registra en su historia clínica. El informe está sometido a secreto profesional. 4. Desarrollo profesional: se basa en la posibilidad de

investigaciones a partir de un buen registro enfermero. La formación continua del personal y la motivación es fundamental para que se produzca un adecuado nivel de cumplimentación de los registros de enfermería.54

A la hora de registrar la información se consideran muchos factores, ya que la historia del paciente constituye un documento legal y puede ser utilizada como prueba judicial, por lo cual la enfermera no solo debe mantener la confidencialidad de la historia, sino también

satisfacer la normativa legal en el proceso del registro.

Todo enfermero para la realización de un registro debe basarse en las normas estándares para su confección:

Asignación temporal: hace referencia a la fecha y hora, la enfermera luego de realizar las prestaciones a los clientes, inmediatamente debe anotar en forma clara y detallada el día y la hora, no solo a los fines legales sino también para la seguridad de la enfermera/o misma.

Permanencia: los registros de enfermería deben confeccionarse siempre con tinta oscura, de manera que las anotaciones sean permanentes y puedan identificarse alteraciones.

Firma: Luego de cada anotación la enfermera debe firmar, es una manera de hacerse responsable de lo escrito. Quien realiza el registro lo debe firmar, para evitar posibles inconvenientes en un futuro. La firma debe incluir nombre y titulación, es decir especificando si se trata de:

…LE: Licenciado en Enfermería …EP: Enfermera Profesional …AE: Auxiliar de Enfermería …EE: Estudiante de Enfermería.

Exactitud: Es imprescindible que las anotaciones en los registros se anexa y correctas, todo error cometido en la escritura debe corregirse, empleando una sola línea sobre lo que se desea corregir, escribiendo sobre lo tachado la palabra error. No deben taparse ni borrarse los

errores, para que no haya duda de la atención de enfermería administrada, debido a que se utilizan los registros como prueba legal. Si aparece un espacio en un escrito, la enfermera debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional en ningún otro momento o por alguna otra persona y además firmara lo escrito. Secuencia: La enfermera/o documenta los acontecimientos en el orden en que se producen, como por ejemplo la enfermera/o registra las valoraciones después de las intervenciones de enfermería y después de las respuestas del paciente.

Empleo de terminología estándar: La enferma/o debe usar solo abreviaturas, símbolos y términos aceptados universalmente.

Redacción sin faltas de ortografía: Las notas escritas con falta de ortografía y con síntesis incorrecta crean la misma impresión negativa que la caligrafía ilegible. Para evitar faltas de ortografía y redacción haga lo siguiente:

- Tenga un diccionario en el Office de enfermería.

- Redacte frases claras y concisas. Evite frases inútiles e innecesariamente largas.

Un registro bien elaborado, nos da un gran margen de seguridad en el cumplimiento de los propósitos sobre los aspectos legales.55

―Las notas de la enfermera/o en el expediente del paciente, pueden servir como registro de las terapéuticas médicas y relacionadas incluyendo la atención de enfermería y las respuestas del enfermo a ella‖ (DUGAS).