Las magnitudes más apropiadas para la medición indirecta de las dosis son la dosis acumulada en el punto de intervencionismo (Ka,r) y producto dosis área (PKA). Las otras magnitudes tales como el tiempo de fluoroscopía y cine son complementarias.
Los niveles de referencia de los procedimientos más frecuentes en las salas de hemodinamia del Tec salud son lo siguientes:
Tabla 17. Media del kerma en aire en el punto de intervención y del producto dosis área de los 20 procedimientos
más frecuentes en las salas de hemodinamia de Tec Salud.
Las estrategias fundamentales del programa de protección radiológica del paciente en las salas de hemodinamia del Tec salud son consistentes con las recomendaciones por instancias internacionales. PROCEDIMEINTO M e d ia P 7 5 M e d ia 2 P 7 5 Angiografía coronaria 1.07 1.26 16.44 12.74 Angioplastia 1 vaso 2.06 3.03 16.61 23.10
Angiografía coronaria más angioplastia 1 vaso 2.77 3.38 29.73 28.69
Angiografía coronaria más angioplastia 2 vasos 4.05 4.95 31.88 39.72
Angiografía coronaria más angioplastia 3 vasos 5.31 6.19 56.39 51.55
Angiografía periférica 1.31 0.77 11.97 14.93
Angiografía periférica mas angioplastia 1.33 1.97 44.30 48.61
Cateterismo cardiaco derecho 0.11 0.12 1.40 1.28
Marcapaso temporal 0.10 0.12 4.13 2.62 Marcapaso definitivo 0.31 0.32 7.51 6.16 Endoprótesis aórtica 4.48 5.91 115.78 140.81 Biopsia endomiocárdica 0.10 0.10 1.03 1.07 Angiografía cerebral 1.34 1.11 16.00 22.00 Embolización cerebral 1.81 2.02 52.58 38.00 Angiografía hepática 1.01 1.76 13.06 16.64 Embolización hepática 2.05 2.05 40.18 31.64
Venografía de miembros inferiores. 0.15 0.19 3.33 5.24
Trombolisis periférica 0.01 0.03 0.31 0.70
Angiografía mesentérica 1.92 3.59 29.18 36.95
Filtro de vena cava 0.36 0.65 6.98 9.38
El primer pilar de nuestro programa es identificar los factores de riesgo previos al procedimiento (diabetes, lupus, procedimientos recientes, peso >120kg).
La implementación del sistema de alertas de dosis acumulada durante el procedimiento es una medida que fortalece y sensibiliza la práctica de los operadores durante el procedimiento. Se establecieron en su momento los niveles arbitrarios de Nivel 1 > 2.5Gy, Nivel 2 > 6Gy y Nivel 3 >9 Gy, sin embargo conforme a la distribución de las media y los rangos para el indicador de la dosis acumulada en el punto de intervencionismo (Ka,r) se sugiere adoptar los percentiles 50, 75 y 95 por cada uno de los procedimientos como los nuevos niveles alerta.
La tarea de capacitación e involucro del staff de hemodinamia en el programa de protección radiológica del paciente debiese ser una constante. El personal en sala debiese poder aplicar los principios técnicos oportunos para reducir y distribuir la dosis en piel, para ello el involucro de los médicos hemodinamistas es indispensable.
La captura en una base de datos en la plataforma SAP que realizan técnicos y enfermeras del staff es una tarea invaluable que nos permitirá completar el ciclo de los DRLs proceso y establecer así procedimientos para un programa de vigilancia y gestión de los datos de dosis que ayude a mantener y mejorar el programa dentro de la institución.
Los procedimientos intervencionistas tienen un riesgo potencial a utilizar dosis altas, como fue descrito en tablas de frecuencias de los indicadores de dosis, por lo cual la práctica de los operadores debiese estar guiada por principios básicos que permitan disminuir la exposición tales como:
• Minimizar el tiempo de rayos X en el modo de fluoroscopía o adquisición.
• Uso óptimo del colimador.
• Posición óptima del receptor de imagen (lo más cerca del paciente que sea posible) y la fuente de rayos X (lo más lejos del paciente).
• Usar la menor cantidad de imágenes magnificadas, sin perder calidad de interpretación.
• Conocer y utilizar los componentes de reducción de dosis de la unidad.
• Variar el sitio de entrada del haz rayos X.
• Recabar los indicadores de imagen y compararlos (una práctica que debiese ser de interés directo del operador).
• Mantenimiento oportuno y calibración de la unidad rayos X.
Un área de oportunidad en el programa de protección radiológica del paciente es generar los canales e instancias adecuadas para comunicar al paciente y al médico tratante los riesgos de efectos determinísticos y medias para su oportuna detección y manejo. Werner & cols emitieron recomendaciones generales para el paciente y médico tratante en relación con los niveles de dosis del indicador para efectos determinísticos (Ka,r), las cuales pudiesen ser adoptadas en nuestro programa.(25)
▪ 0-2 Gy → No es necesario informar al paciente. No hay evidencia de efectos visibles.
▪ 2-5 Gy →Notificar al paciente del riesgo de eritema y que este debiese desvanecerse con el tiempo.
▪ 5-10 Gy→Notificar al paciente y recomendar auto exploración o enviar con médico tratante para realizar exploraciones periódicas en búsqueda de lesiones en piel en un rango de 2-10 semanas.
▪ 10-15 Gy→El seguimiento médico es apropiado, debido al riesgo de lesiones en piel (dolor y necrosis).
▪ >15Gy→ El seguimiento médico es necesario: la lesión en piel pudiese progresar a una úlcera o necrosis.
La ICRP recomienda el uso metodológico del DRL proceso con el objetivo de optimizar la exposición del paciente. Podemos reconocer que existe la factibilidad en nuestro medio y que son en demasiados los beneficios que obtenemos con la generación de DRLs valor local, nacional o regional. Es nuestra tarea generar el ambiente idóneo para que este proceso sea flexible y dinámico para todos los involucrados.
El proceso de generación de DRLs no debe olvidar que la calidad de imagen debiese considerarse como prioridad en este proceso de optimización.
Conforme lo establecido en los principios fundamentales de seguridad por la International Atomic Energy Agency (IAEA) en su publicación SF-1º. Podemos destacar que la responsabilidad primordial de la seguridad en la instalación radiológica descansa en la persona o organización
responsables de ella. Y es el gobierno quien debe establecer y sostener un marco legal efectivo para la seguridad, incluyendo la asignación del órgano regulador que debiese ser independiente. Nos recuerda que nuestro papel es establecer y sostener liderazgo, así como la generación de un sistema de gestión para la seguridad en las instalaciones. Y que nuestro actuar debiese fundamentarse en el principio de justificación del procedimiento; en donde el beneficio debe superar al riesgo. Es fundamental que la protección radiológica se optimicé adoptando medidas de control de riesgos.