Appendix D The R 0 like threshold R

Mujer de 48 años con antecedentes de síndrome anti- fosfolipídico primario diagnosticada hace 10 años a raíz de abortos de repetición, accidente vascular cerebral de arteria cerebral media izquierda y superficial derecha, plaquetopenia y anticuerpos anticardiolipina positivos. Los ANA fueron positivos con anti-DNA, anti-Ro, an-

ti-Sm y anti-RNP negativos. Se desestimó el diagnós- tico de LES por no cumplir con suficientes criterios de la ARA. El estudio vascular cerebral mostró lesiones en vasos distales y en el territorio de arteria cerebral media derecha e izquierda. Desde entonces recibía tratamien- to con anticoagulantes orales y corticoides. Ingresó por presentar edemas de tres meses de evolución que avan- zaron hasta la anasarca. A la exploración física desta- caba una hemiparesia derecha, y una afasia mixta con alexia, agrafia y acalculia (secuelas antiguas) así como edemas generalizados. Las articulaciones y la piel eran normales. Analíticamente destacaba la presencia de un síndrome nefrótico (proteinuria: 11 g/24 h; albúmina: 10 g/L, col.: 7,8 mmols/L) con sedimento de orina nor- mal. El proteinograma mostró un aumento de alfa-2 e hipogammaglobulinemia. Los parámetros de función renal mostraron una creatinina de 122 mmols/L, una urea de 8,5 mmols/L y un aclaramiento de creatinina de 30 mL/min. En el hemograma destacó una discre- ta anemia Coombs negativa, una cifra de plaquetas de 110.000 y una cefalina normal. La VSG fue de 118 mm a la primera hora. En el estudio de autoinmunuidad se constataron unos ANA 1/320, DNA negativos, con Ro, Sm y RNP negativos. El C3 fue de 65 mg/dL, y

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el C4, de 11 mg/dL. Los anticuerpos anticardiolipina de tipo IgM fueron positivos. Se realizó una biopsia renal en la que se obtuvo un cilindro que contenía 10 glomérulos (2, esclerosados). En todos los glomérulos se objetivaron depósitos mesangiales de material eosi- nófilo acelular con tendencia a formar nódulos. Tam- bién se observaron depósitos en las paredes vasculares de las arterias y en el intersticio. Los citados depósitos son rojo Congo positivos y exhiben reactividad para la proteína AA. La tinción de inmunofluorescencia fue negativa. No se observaron lesiones sugestivas de afec- tación renal por el síndrome antifosfolípidico. Por todo esto se diagnosticó de síndrome nefrótico secundario a amiloidosis AA. No encontramos ninguna enferme- dad reumatológica, infecciosa o hereditaria asociadas al síndrome antifosfolipídico. Se inició tratamiento con infliximab con reducción de la proteinuria y estabiliza- ción de la función renal (18 meses de seguimiento).

Discusión

El síndrome antifosfolipídico es una enfermedad au- toinmune que se caracteriza por un cuadro de hiper- coagulabilidad debida a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Las manifestaciones clínicas más comunes son la trombosis venosa o arterial, los abortos de repetición y la plaquetopenia. El diagnóstico clínico de esta entidad se basa en el cumplimiento de una serie

de criterios. Según Harris, se precisa, al menos, un cri- terio clínico (trombosis arteriales o venosas, abortos o muertes fetales de repetición o trombocitopenia), junto con un criterio de laboratorio (anticuerpos anticardio- lipina IgM, IgG o anticoagulante lúpico en más de una ocasión separados un intervalo de 3 meses). Alarcón- Segovia propone criterios diagnósticos parecidos, pero introduciendo dentro de las manifestaciones clínicas las úlceras en las piernas, presencia de livedo reticularis y anemia hemolítica; y considera que la existencia de dos criterios y la presencia de anticuerpos, junto con una evolución superior a un año, permiten determinar el diagnóstico. El reciente consenso también defiende estos criterios clínicos y analíticos(2)_.

Este síndrome ocurre de forma aislada (síndrome an- tifosfolipídico primario) o en asociación con enferme- dades del tejido conectivo (síndrome antifosfolipídico secundario), en particular el lupus eritematoso sistémi- co o, más raramente, la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica o la enfermedad de Sjögren.

Aunque en el curso del síndrome antifosfolipídico pueden verse afectados diversos órganos, el riñón cons- tituye con frecuencia el órgano diana principal tanto en el síndrome primario como en el secundario. La afec- tación renal en el síndrome antifosfolipídico incluye la estenosis o trombosis de la arteria renal, los infartos renales, la trombosis de la vena renal y la nefropatía

FIGURA 1. Material eosinófilo acelular en

A: Síndrome antifosfolipídico con afectación renal. Nos parecía poco probable al faltar la anemia hemolíti- ca y la insuficiencia renal.

B: una nefropatía asociada a LES, hecho que hubiese convertido el síndrome antiofosfolípidico en secundario.

C: Alguna de las glomerulopatías que se han descrito asociadas al síndrome antifosfolipídico primario (glo- merulonefritis membranosa, nefropatía con depósitos mensagiales de C3, nefropatía con cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria(6) _{y glomerulo-}

nefritis mesangial por IgA).

En el presente caso la biopsia renal reveló depósitos amiloideos en el mesangio y en las paredes de las arte- riolas y de las arterias interlobulares, sin que se identi- ficasen ni los cambios venooclusivos característicos de la nefropatía del síndrome antifosfolipídico primario ni ninguna de las otras alteraciones renales descritas en el contexto de este síndrome. Esta paciente, pues, presenta un síndrome antifosfolipídico primario asociado a una amiloidosis renal de tipo AA. Esta asociación, de la que no hemos encontrado ninguna descripción previa, plan- tea interesantes preguntas sobre los mecanismos implica- dos en la amiloidosis que presenta nuestra enferma, que no sufría ninguna de las enfermedades reumatológicas, infecciosas o de otra índole (fiebre mediterránea familiar u otras) que de forma típica se asocian a la amiloidosis secundaria. Es posible que el síndrome antifosfolipídico incluya en su compleja patogenia estímulos inductores del depósito de material amiloide en el riñón, y entonces debe tenerse en cuenta la asociación aquí descrita.Res- pecto al tratamiento, al igual como ocurre en otras en- fermedades reumatológicas, hemos obtenido resultados aceptables con el tratamiento con infliximab(7)_.

del síndrome antifosfolipídico, caracterizada por una enfermedad venooclusiva de vasos intrarrenales de pe- queño tamaño(3-5)_{. La nefropatía del síndrome antifos-}

folipídico es la forma de afectación renal más frecuente en el curso del síndrome antifosfolipídico primario, y se caracteriza desde el punto de vista histológico por la siguiente tríada: hiperplasia fibrosa de la íntima, atro- fia cortical focal y microangiopatía trombótica. Esta forma, desde el punto de vista clínico, suele cursar con anemia hemolítica microangiopática y plaquetopenia junto con grados variables de insuficiencia renal. La hipertensión arterial se presenta en más de la mitad de casos, y el síndrome nefrótico, más raramente.

En nuestro caso, la presencia de un síndrome nefróti- co como manifestación clínica más relevante nos hizo pensar en las siguientes posibilidades:

FIGURA 3. Proteína amiloide AA

(inmunohistoquímica)

1. Harris EN, Gharavi AE, Boey ML, Patel BM, Mackworth-Young CG, Loizou S, Hughes GR. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus. Lancet 1983; 8361: 1211-4.

2. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW,

Brey RL, Cervera R, Derksen RH, DE Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.