Antecedentes: La enfermedad renal diabética (nefropatía) es una de las causas principales de insuficiencia renal terminal.
Objetivos: Determinar si la restricción proteica lentifica o previene la progresión de la nefropatía diabética hacia la insuficiencia renal.
Estrategia de búsqueda: Se buscó en MEDLINE (1976-1996) y EMBASE (1974-1996) usando como términos de búsqueda diabetes mellitus, nefropatía diabética, proteínas de la dieta, dieta, restricción proteica y uremia. Los números recientes de revistas seleccionadas (Diabetic Medicine, Diabetología, Diabetes Care, Kidney International,
Nephrology, Dialysis & Transplantation) se exploraron manualmente para artículos todavía no existentes en las
bases de datos computarizadas. Se consideraron también las citas bibliográficas de los artículos.
Criterios de selección: Esta revisión no se limitó a ensayos clínicos aleatorizados, sino que incluye todos los realizados con personas con diabetes de tipo 1 que siguieron una dieta hipoproteica durante 4 meses al menos, ya que el carácter rectilíneo de la progresión reflejado por la tasa de filtrado glomerular significa que los pacientes pueden actuar como sus propios controles en una comparación antes y después.
Obtención de datos y análisis: Se extractaron datos sobre duración del seguimiento, cuantía de la restricción proteica, función renal y cumplimiento de la dieta. No se encontró ningún estudio del impacto de la dieta sobre la necesidad de diálisis o de trasplante. Los ensayos publicaron solamente el efecto a corto plazo sobre indicadores como el aclaramiento de creatinina.
Principales resultados: En conjunto, una restricción de proteínas en la dieta (0,3 a 0,8 g/kg) parece, efectivamente, lentificar la progresión de la nefropatía diabética hacia la insuficiencia renal.
Conclusiones: Los resultados muestran que la reducción de la ingesta proteica parece lentificar la progresión a la insuficiencia renal, pero algunas preguntas permanecen sin respuesta. La primera es: ¿qué grado de restricción proteica debe utilizarse? Los ensayos procuraron una ingesta proteica diaria entre 0,3 y 0,8 g/kg. La segunda se refiere al cumplimiento de la dieta en la rutina clínica: ¿qué cuantía sería aceptable para los enfermos? La tercera concierne a la evolución a largo plazo: los ensayos presentes utilizan indicadores subrogados tales como el aclaramiento de creatinina en vez de evoluciones tales como el tiempo en llegar a diálisis o la prevención de la insuficiencia renal terminal. Todos los ensayos se realizaron en pacientes con diabetes del tipo 1. Está por ver si una ingesta proteica más baja podría lentificar la progresión de la nefropatía en la población diabética no insulinodependiente.
de las plaquetas) y de los genes glomerulares que regu- lan la síntesis de matriz y que contribuyen a la esclerosis glomerular.
No se ha demostrado la aplicación práctica de estos resultados en humanos. Sabemos que proteínas anima- les y mezclas de aminoácidos pueden inducir aumento del filtrado glomerular, mientras que las proteínas ve- getales y la clara de huevo solas tienen poco o ningún
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efecto. Esta ausencia de efecto podría deberse a su bajo contenido en aminoácidos vasodilatadores renales (gli- cina y alanina) y a menor estimulación de prostaglan- dinas vasodilatadoras.
El efecto de la restricción proteica en nefropatías pro- teinúricas no diabéticas se ha estudiado, con resultados poco convincentes, en varios ensayos. Los problemas fundamentales son: pequeño número de casos; difí- cil cumplimiento terapéutico que minimiza las dife- rencias entre los grupos control y tratado, estimación grosera de los cambios en el filtrado glomerular y he- terogeneidad de las enfermedades de base estudiadas. Un estudio italiano(2) y el MDRD (3), ambos con gran
número de pacientes, han demostrado escaso beneficio de las dietas hipoproteicas. Una revisión sistemática re- ciente evaluó ocho ensayos clínicos controlados y alea- torizados que comparaban dietas con bajo contenido proteico (0,3 a 0,6 g/kg/día) con una ingesta proteica convencional (de más de 0,8 g/kg/día) en más de 1.500 pacientes con nefropatía crónica no diabética. Las die-
tas hipoproteicas se asociaron con menor riesgo de ne- cesidad de diálisis, trasplante o muerte(4). El problema
es que los ensayos proceden de una época anterior a la tendencia vigente de bajar la tensión arterial de forma drástica y administrar IECA/ARA II. No sabemos si la dieta hipoproteica aportaría beneficio hemodinámico adicional.
Teóricamente la nefropatía diabética podría ser una de las más beneficiadas. Dos pequeños ensayos, efecti- vamente, mostraron beneficio(5,6)(Figura 5) al lentifi-
car de forma significativa la disminución del filtrado glomerular.
Este beneficio no se apreció en un estudio prospec- tivo aleatorizado de 82 diabéticos de tipo 1 con nefro- patía: el descenso anual del filtrado glomerular fue de 3,8 mL/min con una dieta de 0,6 g/kg/día y de 3,9 mL/min con una dieta convencional(7).
En resumen, una marcada restricción de las proteí- nas de la dieta (pobre en fósforo, por tanto) probable- mente lentifica la progresión a costa de un esfuerzo importante del médico y del enfermo. En la práctica, nos encontramos con dos problemas: 1) casi imposible cumplimiento terapéutico si la restricción es impor- tante; y 2) alto riesgo de malnutrición. Su papel bene- ficioso en el control de los síntomas digestivos no debe suponer retraso para iniciar tratamiento sustitutivo. El énfasis del documento de consenso elaborado por el Grupo de Expertos de la SEN es más bien escaso e impreciso, pues se limita a recomendar restricción de proteínas en casos de insuficiencia renal(8). Por último,
existe un estrecho paralelismo entre ingesta proteica y función renal, de modo que, a medida que se redu- ce la función renal, el enfermo de forma espontánea disminuye la ingesta proteica, probablemente por la anorexia.
1. Meyer TW, Anderson SA, Rennke HG, Brenner BM. Reversing glomerular hypertension stabilizes established glomerular injury. Kidney Int 1987; 31: 752-9.
2. Locatelli F, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, Re- daelli B, Giangrande A. Prospective, randomized, mul- ticentre trial of effect of protein restriction on progres- sionl of chronic renal insufficiency. Lancet 1991; 337: 1299-304.
FIGURA 5. La restricción proteica en
dos estudios (A y B) realizados en
diabéticos con nefropatía disminuyó un 75 % la pérdida de filtrado
glomerular a los 18 y a los 36 meses(5,6)
*Se muestran separadas para microalbuminuria baja y microalbuminuria alta. 0 −1,2 −1 −0,6 −0,4 −0,2 C am b io s en el fil tr ad o g lo m er ul ar (m L/ m in /m es ) −0,8 A B Control Hipoproteica
3. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, Striker G; for the MDRD Study Group. The effects of dietary protein restriction and blood pres- sure control on the progression of chronic renal disease. N Eng J Med 1994; 330: 877-84.
4. Fouque D, Laville M, Boissel JP. Low protein diets for chronic kidney disease in non-diabetics adults. Co- chrane Database Syst Rev 2006; CD001892.
5. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, Raskin P, Jacob- son HR. Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin- dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1991; 324: 78-84.
6. Walker JD, Bending JJ, Dodds RA, Mattock MB, Mur- rells TJ, Keen H, Viberti GC. Restriction of dietary protein and progression of renal failure in diabetic ne- phropathy. Lancet 1989; 2: 1411-2.
7. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in pa- tients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002; 62: 220-8.
8. Documento de consenso sobre detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España [2002 consensus document about the detection, prevention and treatment of diabetic nephropathy in Spain]. Ne- frologia 2002; 22: 521-30.
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