Appendix C: Supplementary materials

Es indispensable la individualización de dosis si se quieren evitar los errores de medicación y mejorar la eficacia de los tratamientos farmacológicos. Es obvio que las diferencias o variaciones que presenta la población pediátrica en relación con los adultos añaden variabilidad e inseguridad en la absorción oral de fármacos debido especialmente a los constantes cambios en la farmacocinética y en la respuesta farmacológica que tiene lugar durante el tiempo que trascurre entre el nacimiento y la edad adulta.2

En el CUADRO Nº 01 y CUADRO Nº 02, observamos las Edades de pacientes Hospitalizados y pacientes de Consulta Externa respectivamente, beneficiados con las FML de uso pediátrico. A dichos pacientes pediátricos los clasificamos en los mencionados cuadros según la edad, la cual consideramos:

Neonatos pre término("prematuros") son aquellos de menos de 37 semanas de gestación. Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (típicas las apneas pos anestesia) y cardiovascular; tienen patologías características, como la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el síndrome de la membrana hialina, etc., que requieren frecuentemente tratamiento quirúrgico. Neonato desde el nacimiento hasta el mes de vida, de acuerdo a lo obtenido en el CUADRO Nº 01 que se refiere a pacientes hospitalizados encontramos 28 Neonatos. Lactante entre 1 mes y 12 meses, encontramos 61 lactantes. Niño de los 2 a 12 años (Preescolares hasta los 5 años y escolares a partir de los 6 años), encontramos 13 niños. Adolescente de los 12 a los 18 años, encontramos 4 adolescentes.24_{(ANEXO 9)}

Los niños en sus primeros años de vida presentan unas características fisiológicas que van a influir en la farmacocinética de los fármacos y que es importante conocer. a) pH gástrico: Al nacer sus valores se encuentran entre 6-8 y permanece dentro de ese intervalo disminuyendo gradualmente hasta alcanzar el valor de los adultos a la edad de 2-3 años. En Neonatos Prematuros el pH del estómago es especialmente elevado debido a la inmadurez de su

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mucosa gástrica. Esta disminución en la secreción ácida produce un aumento en la absorción de fármacos ácido-lábiles como por ejemplo la Penicilina ya que se reduce su degradación. Asimismo se puede producir un aumento o disminución en la absorción de ácidos o bases débiles debido a variaciones en su ionización, por ejemplo se enlentece y reduce la absorción de fármacos ácidos como Fenitoína o Fenobarbital. b) Peristaltismo: Durante los primeros seis meses de vida está reducido con lo cual el vaciado gástrico es relativamente lento. Además, durante este periodo de tiempo presenta variaciones en función de la edad gestacional y postnatal, de patrones alimenticios y del tipo o naturaleza de los alimentos. c) Secreción biliar: está disminuida y como resultado se reduce la solubilización de fármacos liposolubles. d) Otros factores: Variaciones en la colonización por la microflora intestinal, altos niveles de betaglucuronidasa en el intestino, vómitos y otros comportamientos debidos a la edad.2

No obstante, algunos medicamentos, como por ejemplo la Cafeína utilizada para tratamiento de apneas, son administrados vía oral con buenos resultados a bebés que toleran leche y derivados. La concentración de Proteínas plasmáticas está reducida en neonatos así como su afinidad y capacidad de unión a fármacos, pudiendo existir una competición de los lugares de unión por compuestos endógenos como la bilirrubina. Así fármacos cuya unión a proteínas es muy significativa se ve disminuida en neonatos (Fenitoína, Furosemida, Indometacina u otros). Por tanto en neonatos y niños pequeños el volumen de distribución, así como los niveles de fármaco libre serán mayores que en adultos.2

En el CUADRO Nº 03 y CUADRO Nº 04, se refiere al sexo de pacientes Hospitalizados y de Consulta Externa beneficiados con las FML de uso pediátrico, en los cuales obtuvimos 106 pacientes (51 de sexo femenino y 55 de sexo masculino) y 211 pacientes (116 de sexo femenino y 95 de sexo masculino) respectivamente.

Es importante conocer el número de nacimientos en un periodo de tiempo determinado (normalmente anual) para medir la natalidad y poder comparar los

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nacimientos de unos países y otros independientemente de su tamaño o de la población total; en el Hospital Belén de Trujillo se registro en el periodo Setiembre 2010- Agosto 2011 un total de 4255 nacimientos de los cuales 2018 fueron de sexo femenino y 2237 de sexo masculino, así podemos tener una idea de cuantos bebes alberga dicho nosocomio anualmente y a la par conocer si el sexo femenino o masculino fue de mayor número. (ANEXO 10)

En el GRAFICO Nº 05, observamos elPorcentaje de FML de uso pediátrico elaboradas para los pacientes Hospitalizados, el cual refleja que la solución de mayor elaboración fue la de Captopril con 25.1%, es un antihipertensivo (IECA) utilizado en el Departamento de Pediatría para el tratamiento de cardiopatías la dosis es de 1mg/kg/día c/8-12h con aumento progresivo dosis máxima de 6mg/kg/día.; también, podemos mencionar a la suspensión de Omeprazol la cual la encontramos en un porcentaje alto de 24.7%, es un antiulceroso utilizado en el tratamiento de la úlcera gástrica y/o tratamiento del reflujo gastroesofágico sintomático la dosis es de 0.4-0.8mg/kg/día c/24h hasta dosis máxima de 40mg/kg/día.; y por último mencionaremos a la solución de Fenitoína con 18.9%, es un antiepiléptico utilizado en convulsiones tónico crónicas del Gran Mal y convulsiones parciales de epilepsia focal la dosis inicial es de 10-20mg/kg/Do, dosis media de 3-8mg/kg/día c/8-12h hasta dosis máxima 250mg/Do. 24, 26

Las formulaciones magistrales han sido y sigue siendo en la actualidad una actividad fundamental del ejercicio profesional del Químico Farmacéutico, a pesar de que la Industria ofrece cada vez más especialidades con dosificaciones y formas farmacéuticas que cubren las necesidades terapéuticas de la mayoría de los pacientes. Sin embargo, existe un grupo especial de enfermos, que es la población pediátrica, que muchas veces no dispone de las dosificaciones y/o formas farmacéuticas idóneas para su tratamiento. Esta falta de adecuación de las especialidades es a menudo suplida en los hospitales mediante la elaboración de formulas magistrales diseñadas a medida según las características particulares de cada paciente. Dentro de las formulaciones

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formulaciones orales liquidas que reúnen dos características: flexibilidad en la dosis y facilidad en su administración; en el Departamento de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo estas características se hicieron posibles de realizar por el trabajo en conjunto con el personal de salud que allí labora el cual en los diálogos directos manifestaban que en la praxis y para la facilidad en la administración de las soluciones se considere la cantidad que fluctúe de acuerdo a la edad en: 0 – 6meses en 1m L, >6meses – 1 año máximo en 3 m L, > 1 año entre 3 m L hasta 5 m L de solución liquida. 2_{(ANEXO 11)}

En el GRAFICO Nº 06, observamos el Porcentaje de FML de uso pediátrico elaboradas para los pacientes de Consulta Externa, en donde encontramos que al igual que en los pacientes Hospitalizados, la solución de mayor elaboración fue la de Captopril con 33.5%; seguida, por la solución de Isoniazida con 22.9%, es un antituberculoso considerada como la droga primaria para la quimioterapia de la tuberculosis en primera línea, debido a que posee un mayor nivel de eficacia y menos tóxica que otros fármacos antituberculosos la dosis diaria es de 5mg/kg c/24h hasta dosis máxima 300mg/día; y también, la solución de Digoxina con 9.8%, es un digitálico obtenido de la Digitalis lanata

utilizado en el tratamiento de Insuficiencia Cardiaca la dosis 10 µg/kg/día en menores de 10kg y 5µg/kg/día en mayores a 10kg c/12h. 26, 27, 28

Un gran número de preparaciones liquidas emplean el agua como vehículo, en la mayoría de estas el agua actúa como solvente del principio activo o del aromatizante en otras funciona como vehículo para suspender sustancias insolubles y así proveer una forma conveniente de administración o aplicación. Su falta de sabor, su carencia de acción irritante y de actividad farmacológica lo hacen el solvente ideal para estos propósitos. 29

Es por ello que se ha optado por promover la utilización de estas formulaciones magistrales orales liquidas cuyo único solvente sea el agua, evitando así la adición de conservantes; los procedimientos de las FML se los ha detallado en el presente informe en la parte de material y método en los cuales adecuándolo a la realidad del Servicio de Farmacotecnia del Hospital Belén de Trujillo se utiliza como vehículo acuoso para preparar las soluciones, el jarabe simple

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para enmascarar el sabor y el olor de los medicamentos que son utilizados por los pacientes pediátricos.

Los jarabes son soluciones concentradas de un azúcar por ejemplo sacarosa, en agua u otro liquido acuoso. Cuando para disolver la sacarosa se utiliza el agua purificada, el jarabe resultante se llama jarabe simple; cuando se le añade una o más sustancias medicinales se llama jarabe medicinal. En la preparación de los jarabes se debe tener cuidado al elegir la calidad de la sacarosa, la cual debe ser del mayor grado de pureza obtenible, igual cuidado debe tenerse con el agua, la cual debe ser purificada y libre de sustancias extrañas, los recipientes en los cuales se preparan los jarabes deben estar completamente limpios para evitar la contaminación y la ulterior descomposición del producto. Es muy importante que la concentración de la sacarosa no se aproxime mucho a su punto de saturación ya que esta condición puede dar lugar a cristalización por cambios de temperatura. Las soluciones diluidas de sacarosa constituyen un excelente medio de cultivo para muchos microorganismos en cambio las soluciones concentradas retardan su crecimiento. 21, 29

Cuando se prepara el jarabe en caliente se produce una ligera inversión de la sacarosa, la velocidad de esta inversión es grandemente acelerada por la presencia de ácidos, ya que el ion H+ actúa como un catalizador en esta reacción hidrolítica. El azúcar invertida fermenta con mayor facilidad que la sacarosa y tiende a dar un color oscuro al jarabe, sin embargo los azucares reductores (dextrosa y levulosa), formados en el jarabe como resultado de la inversión son de gran importancia para evitar la oxidación de otras sustancias.29

Según la FARMACOPEA AMERICANA un litro de jarabe simple se prepara con 850 gr. de azúcar y 450cc de agua ya sea por percolación o por simple disolución. El producto resultante debe tener una densidad de 34.5ºBe a temperatura ambiente. Para obtener un jarabe más transparente es aconsejable clarificarlo por filtración con pasta de papel cuando se prepara en caliente, por clarificación con albúmina de huevo.21, 29

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En el GRAFICO Nº 07 podemos observar el porcentaje de la Morbilidad atendida en los pacientes Hospitalizados y de Consulta Externa del Departamento de Pediatría que requiere el uso de FML, entiéndase que es la cantidad de personas o individuos que son considerados enfermos o que son víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo determinados. La morbilidad es, entonces, un dato estadístico de altísima importancia para poder comprender la evolución y avance o retroceso de alguna enfermedad; en este grafico contamos con la totalidad de los pacientes que suman 317 los que se benefician del consumo de las FML elaboradas en el Servicio de Farmacotecnia. La Insuficiencia Cardiaca Congestiva es la patología con el mayor porcentaje 25.87% cantidad de pacientes que se registró 82, seguido de Ulcera Gástrica con 15.77% cantidad de pacientes que se registro 50 y del Síndrome Convulsivo con 15.14% cantidad de pacientes que se registro 48. Es importante conocer como está distribuido el Departamento de Pediatría, del HBT, el cual consta de dos servicios: Servicio de Pediatría el cual lo conforman aproximadamente 30 camas de las cuales se subdividen en 4 camas en UCIP, 5 camas en Neumología I, 4 camas en Neumología II, 3 camas en Aislamiento, 3 camas en Intermedios, 3 camas en Neuropediatría, 2 camas en Infectología I, 3 camas en Infectología II y 3 camas en Gastroenterología; y el Servicio de Neonatología el cual consta de aproximadamente 36 camas y/o incubadoras de las cuales se subdividen en 12 a 14 incubadoras en UCIN, 12- 10 camas Intermedio I y 12 camas Intermedio II.

En el GRAFICO Nº 08 se observa el porcentaje FML de uso pediátrico, No elaboradas en el servicio de Farmacotecnia, y necesarias en los pacientes Hospitalizados del Departamento de Pediatría, en este grafico contamos con la totalidad de FML NO elaboradas y necesarias que fue un numero de 138 formulaciones que no son elaboradas en el Servicio de Farmacotecnia, este dato es un aproximado debido a que en la recolección se consulto primero en la hoja de estancias hospitalaria y de seguimiento farmacoterapeútico (ANEXO 12 y 13) para luego revisar recetas de los pacientes hospitalizados de dicho

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Departamento que se les haya prescrito una FML para alguna patología determinada en el periodo de investigación establecido y por ultimo después de seleccionar a los pacientes hospitalizados recurrir a la historia clínica para confirmar en el tratamiento que se le prescribió; también para la obtención de estas FML necesarias y no elaboradas se recurrió a la entrevista directa con el personal de salud que alterna en dicho Departamento. La solución de mayor necesidad fue la Cafeína anhidra con 29%, es un estimulante del SNC utilizada en el Departamento de Pediatría para el tratamiento de la apnea neonatal la dosis inicialmente de 10 a 15 mg/kg c/24h , dosis de mantenimiento de 2.5 mg/kg/día debiendo ser ajustada según la respuesta clínica y la dosis de mantenimiento puede oscilar entre 2,5 y 4 mg/kg; también podemos mencionar a la solución de Hidrato de Cloral con 21.7%, es un ansiolítico/ sedante/ hipnótico utilizada como sedante cuando se realizan pruebas diagnosticas o intervenciones quirúrgicas u odontológicas la dosis 25-50-100 mg/kg/Do máximo 1g/Do; Morfina con 15.2% es un analgésico opiáceo utilizada por el Servicio de Neonatología en síndrome de abstinencia (Depresión respiratoria) en recién nacidos dosis 0.1-0.2mg/kg/Do c/4-6h dosis máxima 15 mg/Do. 17, 26, 30, 31

En el GRAFICO Nº 09 podemos observar Tratamientos y número de FML de uso pediátrico, No elaboradas en el Servicio de Farmacotecnia, y necesarias en los pacientes hospitalizados del Departamento de Pediatría; en este grafico encontramos con 40 FML que son utilizadas en el tratamiento de apnea neonatal, con 10 FML utilizadas en el tratamiento de glomerulonefritis, con 30 FML utilizada como sedante, con 11 FML utilizadas en el tratamiento de hipertensión arterial, con 21 FML utilizadas en el tratamiento de síndrome de abstinencia en el RN, con 11 FML utilizadas en el tratamiento arritmias ventriculares, con 6 FML utilizada como alcalinizante, con 9 FML utilizadas la atresia de vías biliares; todas ellas antes mencionadas son no elaboradas en el Servicio de Farmacotecnia y necesarias en el Departamento de Pediatría. No son elaboradas por falta de suministros, equipos y material necesarios para la realización de dichas FML; cabe mencionar que el costo de dichas formulaciones es irrisorio por que el valor neto de cada suspensión o solución

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es de 2.20 y 1.60 respectivamente, estos valores son mencionados en un Trabajo de Investigación titulado: Análisis costo- beneficio de la implementación del Área de Redosificación de Medicamentos en el Departamento de Farmacia del HBT. 18, 32

Las FM son el grupo de medicamentos sobre los que existe una menor regulación, prácticamente las únicas limitaciones legales son que: Sólo puede utilizarse sustancias de acción e indicación reconocidas legalmente; no pueden utilizarse órganos o glándulas de origen animal; no pueden asociarse en una misma fórmula anorexígenos, psicótropos, hormonas, laxantes y diuréticos entre sí o con otros medicamentos (excepcionalmente se podrán asociar dos de estas sustancias acompañando la prescripción de un informe haciendo constar la necesidad, eficacia y seguridad de esta asociación en el tratamiento peculiar que se implanta). Esta situación, en principio favorable, implica que toda la responsabilidad sobre la prescripción y el uso racional de estos medicamentos queda depositada en los profesionales sanitarios implicados en su utilización. Por este motivo, a la hora de prescribir y dispensar fórmulas magistrales es especialmente importante ajustarse a unos criterios de uso racional. 33

Éstos podrían ser los siguientes: -Utilizarlas para cubrir vacíos terapéuticos o adaptar los medicamentos a pacientes concretos, es evidente que la producción industrial de las especialidades farmacéuticas permite obtener, en general, los medicamentos con una mejor relación calidad/precio que la formulación magistral, salvo que mediante una variación del excipiente se pretenda una adaptación del medicamento a la situación clínica del paciente, no debe hoy en día considerarse justificada la prescripción de una fórmula magistral cuya composición en principios activos y forma farmacéutica sea igual que la de una especialidad ya comercializada. - No prescribir principios activos que han sido retirados del mercado por su mala relación beneficio/riesgo, ni otros en los que esta relación sea desfavorable. - No asociar más de dos p.a. salvo en aquellos casos en los que esa asociación este claramente indicada, según los criterios de uso racional de medicamentos son pocas las ocasiones en que es necesario asociar más de dos principios activos, por tanto, es evidente que en la mayoría de las

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ocasiones es más conveniente prescribir los principios activos por separado, recomendando el uso simultáneo de dos preparados diferentes durante un corto espacio de tiempo, por otra parte, la asociación de distintos p.a. aumenta los riesgos de incompatibilidades físico-químicas y puede afectar negativamente a aspectos de tanta trascendencia para el efecto farmacológico como la solubilidad. - No prescribir más cantidad de la necesaria, puede estimular al paciente a utilizar una dosis mayor o a prolongar innecesariamente el tratamiento, con el consiguiente aumento del riesgo de efectos secundarios y toxicidad, supone un encarecimiento de la fórmula., desde el punto de vista de conservación del preparado, prolonga innecesariamente el tiempo que permanece el medicamento en poder del paciente, si una vez finalizado el tratamiento el paciente dispone de una gran cantidad de medicamento sobrante, puede verse estimulado a guardarlo y utilizarlo incorrectamente en otra ocasión, da lugar a un incremento en la cantidad de residuos de medicamentos, que pueden constituir un peligro para el medio ambiente. - No usar como excipiente especialidades farmacéuticas ni cosméticos, esta práctica era frecuente hace unos años y ha ido desapareciendo a medida que se han establecido los criterios de calidad en la prescripción y elaboración de fórmulas magistrales, aunque aparentemente simplifica la labor del farmacéutico (se limita sólo a mezclar) tiene graves inconvenientes, desaparece la principal ventaja de la fórmula magistral: la adaptación del medicamento al paciente; no es posible garantizar el resultado, puesto que el laboratorio que fabrica la especialidad sólo garantiza ésta y no las manipulaciones que se hagan con ella. Por otro lado, el farmacéutico formulador no puede garantizar la estabilidad ni la eficacia de un producto cuya composición desconoce y además él no ha preparado. 33

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