Apprenticeship as a Paradigm of Learning

TRATAMIENTO

El objetivo es lograr la consolidación con una alineación humeral aceptable con objeto de recuperar el nivel funcional previo del paciente.

El tratamiento definitivo depende de las características del paciente y de la fractura, como la edad, la presencia de lesiones asociadas, el estado de las partes blandas y el tipo de fractura.

Tratamiento conservador

La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral (>90°) consolidan con tratamiento conservador.

Son aceptables 20° de angulación anterior, 30° de angulación en varo y hasta 3 cm de yuxtaposición en bayoneta; no producen compromiso funcional ni estético.

El yeso colgante emplea la tracción debida a la gravedad por el peso de la escayola para reducir la fractura.

Está indicado en fracturas de la diáfisis media desplazadas con acortamiento, sobre todo en las espiroideas u oblicuas. Las fracturas transversales u oblicuas cortas constituyen una contraindicación relativa, debido al riesgo de separación y de complicaciones durante la consolidación.

Para que el tratamiento sea eficaz, el paciente debe permanecer siempre erguido o semierguido, con el yeso en posición colgante.

A menudo se sustituye por un dispositivo ortopédico funcional 1 ó 2 semanas después de la lesión.

La férula de coaptación emplea la tracción de la gravedad para reducir la fractura, pero proporciona una mayor estabilización y una menor separación que el yeso colgante. El antebrazo cuelga de un manguito con collar.

Está indicada en el tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis humeral con mínimo acortamiento y de fracturas oblicuas cortas o transversales que puedan desplazarse con el yeso colgante.

Sus inconvenientes son la irritación axilar, el gran tamaño y el riesgo de deslizamiento.

La férula suele sustituirse por un dispositivo ortopédico funcional a las 1 ó 2 semanas de la lesión.

La inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau) se emplea en ancianos o niños que no toleran otros métodos terapéuticos y en los cuales la preocupación principal es su comodidad.

Esta técnica está indicada en fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas que no requieren reducción. Pueden realizarse ejercicios pasivos de balanceo con el

hombro 1 ó 2 semanas después de la lesión.

Puede sustituirse por un dispositivo ortopédico funcional 1 ó 2 semanas después de la lesión.

El yeso en espiga de hombro no tiene muchas aplicaciones ya que generalmente se realiza tratamiento quirúrgico para las mismas indicaciones.

Está indicado cuando las características de la fractura exigen una abducción y rotación externa importantes de la extremidad superior.

Sus inconvenientes son la dificultad para aplicar el yeso, el peso y tamaño de éste, la irritación cutánea, la incomodidad del paciente y la posición forzada de la extremidad superior. Los dispositivos ortopédicos funcionales emplean la compresión hidrostática de las partes blandas para conseguir y mantener la alineación de la fractura, a la vez que permiten mover las articulaciones adyacentes.

El dispositivo se aplica habitualmente 1 ó 2 semanas después de la lesión, cuando la tumefacción ha disminuido; mientras, el paciente ha permanecido con un yeso o una férula de coaptación.

Sus contraindicaciones son: lesión extensa de partes blandas, paciente poco fiable e incapacidad para obtener o mantener una reducción aceptable de la fractura.

Para sostener el antebrazo puede emplearse un manguito con collar; la aplicación de un cabestrillo puede provocar una angulación en varo.

El dispositivo ortopédico funcional se emplea durante 8 semanas o hasta observar la consolidación radiológica.

Tratamiento quirúrgico

Se asocia a un mayor riesgo de infección, parálisis del nervio radial y seudoartrosis. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:

Politraumatismos.

Reducción cerrada en posición inadecuada. Seudoartrosis.

Fractura patológica.

Lesión vascular asociada.

Parálisis progresiva del nervio radial tras la manipulación de la fractura.

«Codo flotante».

Fractura segmentaria. Extensión intraarticular.

Fracturas humerales bilaterales. Fractura abierta.

Lesión neurológica por un traumatismo penetrante.

Los abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral son los siguientes:

Abordaje anterolateral: es el preferido en las fracturas del tercio proximal de la diáfisis humeral; se identifica el nervio radial entre los músculos braquial y braquiorradial y se sigue proximalmente. Puede extenderse proximalmente hasta el hombro o distalmente hasta el codo. Abordaje anterior: espacio entre los músculos bíceps y braquial. Abordaje posterior: proporciona una exposición excelente de la mayor parte del húmero, pero no puede extenderse proximalmente hacia el hombro; emplea el espacio entre las cabezas lateral y larga del tríceps.

Reducción abierta y fijación con placa Proporciona un mejor resultado funcional.

Permite la reducción directa de la fractura y la fijación estable de la diáfisis humeral sin dañar al manguito de los rotadores.

Las indicaciones para la utilización de placas y tornillos son:

Húmeros con canales medulares pequeños o deformidad previa. Fracturas de la diáfisis humeral proximal y distal. Fracturas de húmero con extensión intraarticular.

Fracturas de húmero que requieren exploración para evaluar y tratar una lesión neurológica o vascular asociada. Seudoartrosis humerales.

Principios generales.

Pueden emplearse radiografías del húmero contralateral indemne como modelo preoperatorio. Deben utilizarse siempre que sea posible tornillos de compresión. Se emplea una placa de compresión dinámica de 4.5 mm con 8 a 10 fijaciones corticales proximales y distales a la fractura.

Fijación intramedular

Las ventajas sobre la fijación con placa son las siguientes:

Una mejor aproximación al eje mecánico, por lo que las cargas de arqueamiento y el riesgo de fracaso por fatiga son menores. El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso. Menor proporción de refracturas tras la retirada del implante, al formarse menos puntos de sobrecarga y producir una menor osteopenia cortical.

Las indicaciones son las siguientes:

Fracturas segmentarias en las cuales la colocación de una placa exigiría

una disección considerable de las partes blandas. Fracturas humerales sobre hueso osteopénico. Fracturas humerales patológicas.

Se ha descrito una elevada incidencia de dolor de hombro tras el enclavado humeral anterógrado.

Entre los clavos intramedulares flexibles empleados figuran los clavos de Ender, de Rush y de Hackenthal.

Implantes múltiples; pueden insertarse de forma retrógrada o anterógrada; se ha observado que la rotura del manguito de los rotadores provoca dolor y rigidez del hombro.

Desventajas: ausencia de fijación rígida, riesgo de acortamiento de la fractura y falta de control rotacional.

Puede requerir una estabilización complementaria con un dispositivo ortopédico funcional.

Los clavos bloqueados basan su estabilidad en un tornillo proximal o distal.

Pueden emplearse para estabilizar fracturas que se producen desde 2 cm distales al cuello quirúrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraniana, y mantienen la longitud, la alineación y la rotación; también pueden insertarse de forma anterógrada o retrógrada.

El fresado aumenta la superficie de contacto endóstico y, por tanto, mejora la estabilidad, reduce el riesgo de incarceración

del clavo, permite colocar clavos de mayor diámetro y proporciona astillas óseas para autoinjerto.

El fresado puede dañar la irrigación endóstica, por lo que hay que tomar precauciones para mantener la irrigación perióstica.

Cuando la inserción es anterógrada debe avellanarse el extremo proximal del clavo para evitar el atrapamiento subacromial.

El nervio axilar puede lesionarse durante la inserción del tornillo de bloqueo proximal.

Fijación externa Indicada en:

Seudoartrosis infectadas. Defecto óseo.

Pacientes quemados con fracturas.

Fracturas abiertas con afectación extensa de partes blandas. Complicaciones: infección del trayecto de la aguja, lesiones neurovasculares, seudoartrosis, dispositivo voluminoso.