La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más frecuente y puede presentarse con signos y síntomas variados desde un dolor abdominal vago e inespecífico hasta la clínica típica, cuyo diagnóstico es básicamente clínico y mayormente dependiente de la experiencia clínica individual del cirujano, representando un reto para los jóvenes cirujanos y para los médicos no especializados en áreas quirúrgicas15. Dicha
variabilidad clínica hace que la certeza diagnóstica de esta patología continúe siendo un reto a pesar de las múltiples herramientas diseñadas para su correcto diagnóstico en etapas precoces y por ende la disminución de las tasas de apendicectomías negativas, siendo los métodos clínicos (Sistemas de puntuación) los más prácticos y usados, como el score de Alvarado, Eskelinen, Ohmann, Lintula y últimamente el score de RIPASA13, 23. El propósito de este estudio es determinar la eficacia del score de RIPASA en el diagnóstico de apendicitis aguda.
En el presente estudio se comprobó que la apendicitis aguda fue más frecuente en el sexo masculino que en el femenino sin encontrarse una diferencia significativa (p>0.05), con una relación Masculino: femenino de 1.23:1 (TABLA N°1), lo cual concuerda con lo reportado y descrito en muchos estudios y en la literatura clásica1,2,4.
En lo que respecta a la edad a pesar que el presente estudio se limitó a pacientes mayores de 18 años, se comprobó que la apendicitis aguda tiene mayor incidencia en la segunda y tercera década de vida con una ligera mayor frecuencia en esta última,
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encontrándose una edad promedio de 29.17 años mientras que en los pacientes sin apendicitis la edad promedio fue de 35.5 años, no encontrándose una diferencia significativa (p>0.05) (TABLA N°2), lo cual concuerda con los estudios de Chong C et al en el Hospital RIPAS (Brunei) quien encontró un promedio de edad de 26 ± 13.5 años siendo más frecuente en la tercera década de vida19; con el estudio de Ceresoli L et al, que analizó 16544 casos de apendicitis en Italia encontrando una edad promedio de 29.5 ±16.17 años24; y con la investigación de Rojas que encontró una mayor incidencia de apendicitis aguda en el Perú en el grupo etáreo comprendido entre 18-29 años25.
El tiempo de enfermedad (T.E) que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta que se diagnostica la apendicitis es importante, pues la demora en el diagnóstico y tratamiento, resulta en un incremento de la morbilidad y mayor estancia hospitalaria26. En el presente estudio se encontró que el 59.21% de los pacientes con
diagnóstico de apendicitis aguda tuvieron un T.E≤ 24h, con un promedio total de 34.71h (TABLA N°3) guardando relación parcial con el estudio de Sanabria et al en el Hospital Pablo Tobón Uribe (Colombia), que encuentra que el 62.7% de pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda presentó un T.E≤24h con un promedio de 28.1
h27, el cual difiere con el promedio hallado; en otro estudio realizado por Alarcón en el Centro Médico Naval, encontró un T.E promedio de 21h5 difiriendo con nuestro resultado, ambos casos pueden ser explicados por la presencia de un 26.54% de pacientes con T.E >48h donde intervienen factores culturales (atribución de síntomas
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a otras enfermedades, automedicación, etc.), económicos y geográficos que retardan la atención necesaria, incrementando de esta forma el promedio del T.E.
En la distribución de pacientes según el puntaje del Score de RIPASA obtenido en el presente estudio se encontró una diferencia significativa (p<0.001) (TABLA N°4) es comparable con el estudio de Ali et al que en una muestra de 100 pacientes encuentra un 23% de pacientes en el intervalo de 7.5-11,5 puntos y un 60% de pacientes en el intervalo de 12-15 puntos28. De igual forma la distribución según el puntaje de Alvarado obtenido en el presente estudio se obtuvo una diferencia significativa respecto a la enfermedad (p<0.05) (TABLA N°5), es comparable al estudio de Agilinko et al donde la mayor cantidad de pacientes se ubica en el intervalo de 7-10 puntos29.
La frecuencia de apendicectomías negativas fue de 6.17% (Gráfico N°1), comparado con otros estudios como los de Canavosso et al que encontró 8.69%30, Hassan et al que encontró 6.38%31, siendo valores muy cercanos a los de este trabajo. Sin embargo existen frecuencias mucho más altas como la de Chong C, Reyes y Rodrigues et al que reportan 16.3%, 18,6% y 18.09% respectivamente13, 15,32 considerándose un rango adecuado de apendicectomías negativas hasta un 14.3-16.1%15.
Para el presente estudio se consideró como diagnóstico de apendicitis aguda la obtención de un puntaje ≥7.5 en el score de RIPASA y ≥7 en el score de Alvarado, en base a esto se determinó la distribución de los pacientes con y sin apendicitis aguda
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(TABLA N°6 Y 7) encontrando una diferencia estadísticamente significativa con la enfermedad (p<0.001 y p<0.05 respectivamente).
En relación a los parámetros con los que se evalúa una prueba diagnóstica, este trabajo encontró que el score de RIPASA a un punto de corte ≥7.5 tuvo una sensibilidad de 96.05%, especificidad de 60% , VPP de 97.33% , VPN de 50% y área ROC de 0.96 (p=0.003); mientras que para el score de Alvarado a un punto de corte
≥7 se halló una sensibilidad de 83.55%, especificidad de 50%, VPP de 96.21%, VPN
de 16.67% y área ROC de 0.76 (p= 0.003) evidenciando que el score de RIPASA tiene una mejor eficacia diagnóstica en comparación con Alvarado, situación que puede deberse a la mayor cantidad de parámetros que evalúa RIPASA en comparación con Alvarado (TABLA N°8 y GRÁFICO N°2).
Al comparar estos resultados con los obtenidos en el primer trabajo de Chong C et al realizado en el hospital RIPAS, donde desarrolla el score de RIPASA, evaluándolo de forma retrospectiva con un punto de corte ≥7.5 indicativo de apendicitis, encontrando una sensibilidad de 88.46%, especificidad de 66.67%, VPP de 93%, VPN de 53%, y área ROC de 0,8112 evidenciamos que dichos resultados son comparables a los hallados en este es estudio, variando la sensibilidad.
Así mismo en otro trabajo realizado por Chong C et al, compara el score de RIPASA con Alvarado, prospectivamente, encontrando que el score de RIPASA con un punto de corte ≥7.5 tiene una sensibilidad de 98.02%, especificidad de 81.32%, VPP de 85.34%, VPN de 97.37% y área ROC de 0.91; para el score de Alvarado se obtuvo
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una sensibilidad, especificidad, VPP ,VPN y área ROC de 68.3%, 87.9%, 86.3%, 71.4% y 0.86 respectivamente mostrando el score de RIPASA una mejor eficacia diagnóstica con respecto a Alvarado13; como podemos ver para el score de RIPASA
la sensibilidad es similar a la hallada en este trabajo, sin embargo difiere en los demás parámetros, hecho que puede deberse a la significativa mayor presencia de verdaderos negativos, es decir pacientes clasificados como no apendicitis tanto por el score de RIPASA como el gold estándar. En referencia a Alvarado podemos ver que los resultados reportados por Chong difieren a los hallados en este estudio. En lo que respecta a la eficacia diagnóstica tanto de RIPASA como la comparativa con Alvarado esta muestra un resultado concordante con lo hallado en este trabajo, siendo RIPASA más eficaz que Alvarado.
En otro estudio realizado por Butt et al en India, evaluó el score de RIPASA tomando como punto de corte ≥7.5, encontrando que la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, área ROC fue de 96.7%, 93.0%, 94.8%, 95.54%, 0.95 respectivamente33 mostrando una sensibilidad, VPP y área ROC similar a la hallada en el presente estudio, variando en los demás parámetros, situación que puede ser explicada por la mayor cantidad de verdaderos negativos debido a que dicho estudio incluyó a todo paciente con dolor abdominal a diferencia del presente trabajo que solo incluyó a pacientes con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda.
Liu et al comparó el score de RIPASA, Alvarado y la tomografía en el diagnóstico de apendicitis aguda, encontrando que la sensibilidad, especificidad y área ROC del score de RIPASA (punto de corte ≥7.5) fue de 95.2%, 63.6% y 0.87 respectivamente.
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Mientras que para Alvarado fue de 63.1%, 80.9% y 0.697 respectivamente concluyendo que el score de RIPASA es una mejor herramienta para el diagnóstico de apendicitis en comparación con Alvarado35 siendo los resultados para RIPASA
similares a los hallados en este estudio, sin embargo nuevamente vemos que difieren con los de Alvarado, Morrow y Newman36 describen esta variabilidad entre autores a que factores como el tiempo de enfermedad, edad, estadios de la enfermedad así como complicaciones difieren significativamente entre las investigaciones.
Malik et al evaluaron el score de RIPASA en una población irlandesa, tomado como punto de corte ≥7.5, encontrando una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de 85.39%, 69.86%, 84.06%, 72.86% respectivamente y área ROC de 0.834; siendo resultados comparables con los hallados en la presente investigación aunque con ligeras variaciones situación que se explica por lo dicho por Morrow y Newman36, concordando que el Score de RIPASA es eficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Nanjundaiah et al comparó el score de Alvarado y RIPASA, encontrando que el score de RIPASA presentó un sensibilidad de 96.2% y especificidad de 90.5%; el score de Alvarado presentó una sensibilidad de 58.9% y especificidad de 85.7%16. Vemos que la sensibilidad de RIPASA en similar a la reportada en este estudio, sin embargo la especificidad difiere bastante, al igual que los resultados obtenidos para Alvarado, situación que puede ser explicada por la variabilidad de factores que hay entre investigaciones36. Sin embargo la conclusión es similar en ambos estudios el score de
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RIPASA es más conveniente y preciso que el score de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda16
Alnjadat I et al, evaluó ambos scores encontrando una sensibilidad, especificidad VPP, VPN y área ROC para los scores de RIPASA y Alvarado de 93.2% vs 73.7%, 61.8% vs 68.6%, 92.2% vs 92%, 64.9% vs 34.8% y 0,91 vs 0.74 respectivamente, todos ellos muestran que la eficacia diagnóstica obtenida por el presente estudio se encuentra entre los valores reportados por otras series, lo cual demuestra de que es posible evaluar pacientes en una manera racional, usando un simple score diagnóstico que podría indicar cuales pacientes deberían ser observados y cuáles deberían tener cirugía, además se muestra que este nuevo score de RIPASA tuvo mejor rendimiento en comparación con el ya conocido y extensamente usado score de Alvarado