4.7 Effect and Quantitative Analysis of Interstage Group Delay
4.7.5 Final Power Spectral Density Expressions
Procedimientos dentales operatorios a través de los cuales se elimina la dentina cariada de un órgano dentario.
Para efectos del estudio se consideraron dos tipos de procedimientos: a. Técnica químico mecánica: Procedimiento de remoción de dentina
infectada mediante el uso del gel Papacarie®.
b. Técnica convencional rotacional: Procedimiento de remoción de dentina infectada y afectada mediante el uso de instrumentos rotatorios accionados con pieza de mano de alta velocidad.
Y se evaluaron como eficientes en cada una de las variables dependientes estudiadas.
TIEMPO:
El tiempo fue evaluado en dos momentos:
I. El tiempo medido en minutos que tardó la remoción de dentina cariada en cada técnica aplicada. (Dentina infectada para la remoción químico mecánica con gel Papacaries® y Dentinas infectada y afectada para la técnica rotacional convencional).
II. El tiempo medido en minutos que tardó todo el procedimiento hasta la obturación final.
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COMPORTAMIENTO:
El comportamiento del paciente fue registrado según Escala de Frankl15: I Definitivamente Negativo: Rechaza el tratamiento, llora fuertemente, tiene miedo o cualquier otra evidencia de negativismo extremo.
II Negativo: Renuente a aceptar el tratamiento, no coopera, arisco, lejano y ausente, muestra alguna evidencia de actitud negativa pero no pronunciada.
III Positivo: Acepta el tratamiento pero con cautela, obedece y se muestra ansioso.
IV Definitivamente Positivo: Tiene buena cooperación con el dentista, interesado en el procedimiento dental y está contento con la situación.
DOLOR:
Luego de terminado el procedimiento operatorio se le interrogó al niño sobre si ella o él sintieron dolor durante el mismo, considerando las opciones:
- Si - No
COSTOS:
Se realizó un análisis de costos27 ─dinero que egresa para la elaboración de un bien o servicio─ en nuestro caso “costo” de una de las técnicas, es el dinero invertido en todo el procedimiento de la misma y se determinó en Nuevos Soles, sumando a + b:
a. Los materiales Odontológicos (el rollo de algodón, aislador, base cavitaria, eyector de saliva, aguja de inyección, cartucho de anestesia,
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radiografía, el campo del pecho del paciente, porción (s) de amalgama, porción (s) Gel papacarie®, porción (s) de Ionómero reconstructor, etc…) según requiera la técnica.
b. Considerando que el “costo” hora de 1 dentista en consultorio privado en el distrito de Trujillo 28 = 35.82 Nuevos Soles, para el presente estudio se estableció con el equivalente en Nuevos Soles del tiempo promedio que demoró cada operador en la aplicación de las diferentes técnicas.
2.3 Instrumentos de recolección de datos
Para la presente investigación se elaboró una ficha de recolección de datos conformada de 2 partes:
Datos generales y características evaluadas en cada una de las técnicas en estudio. Anexo 1
2.4 Procedimiento y análisis estadístico de datos 2.4.1 Método de selección:
- Se informó a los padres y/o tutores de los niños seleccionados sobre la propuesta de investigación y se procedió a solicitar su autorización mediante el consentimiento informado que debieron firmar para que su hijo participe como voluntario en el estudio. Anexo 2
- A los niños que participaron en la investigación se procedió a realizarles un exámen clínico oral y una toma radiográfica periapical para identificar la extensión de la lesión cariosa y así pre-seleccionar al paciente según lo establecido en los criterios de inclusión.
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- Posteriormente al niño preseleccionado se le realizó profilaxis con piedra pómez para clasificar su comportamiento en escala de Frankl, siendo seleccionados aquellos que registraron un comportamiento de tipo III y IV.
2.4.2 Diseño Experimental
Para determinar la aleatorización de la muestra se contó con la participación de un docente (∞) de la Clínica Estomatológica de la Universidad Nacional de Trujillo, quien por medio de ensayo de Bernoulli estableció el órgano dentario y la técnica que recibió.
El estudio siguió la siguiente secuencia: 1. Evaluación pre-tratamiento
2. Ficha clínica dental 3. Aleatorización 4. Remoción de caries 5. Inspección de la cavidad 6. Restauración 7. Entrevista al paciente 8. Análisis de costos
Para la ejecución de los procedimientos operatorios se contó con dos odontólogos (A y B, uno para cada técnica). Ambas técnicas fueron aplicadas en la misma sesión; los dientes a los que se aplicó la técnica convencional rotacional fueron anestesiados mediante la técnica troncular y se procedió a su aislamiento absoluto con clamps SS White y dique de goma (A), a los órganos dentarios a los que se aplicó técnica químico-
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mecánica con gel Papacarie® se le realizó aislamiento relativo con torundas de algodón (B).
Se procedió a la remoción de la dentina cariada según el método seleccionado para luego ser verificado por el odontólogo (A ó B) designado, quien a diseño ciego simple y a juicio de experto determinó cuando la cavidad estuvo libre de caries.
Todas las cavidades fueron restauradas con Amalgama de Plata (Pentalloy) en el caso de la técnica rotacional convencional (A) y con ionómero de vidrio (Ketac Molar) a las que se les realizó la técnica químico-mecánica con gel Papacarie® (B).
Técnicas de remoción:
En los molares deciduos que fueron tratados mediante la técnica rotacional convencional (A), se utilizó pieza de mano de alta velocidad (380,000 a 450,000 r.p.m) marca NKS pediátrica con fresas número 330 y redonda número 2 y 4, dependiendo de la extensión de la caries en el piso de la cavidad hasta que éste se encuentre libre de caries.
En los molares deciduos que fueron tratados mediante la técnica químico mecánica (B), se utilizaron curetas de remoción de dentina sin filo y el gel Papacarie®.
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2.4.3 Análisis estadístico
Las pruebas estadísticas se llevaron a cabo con el programa SPSS 11 para Windows, con una significación de 0.05 y las estimaciones con un intervalo de confianza del 95%.
Para el tiempo de remoción de dentina cariada, el tiempo total de procedimiento operatorio y el análisis de costos se utilizó el análisis paramétrico t; para la estimación del dolor y del comportamiento se utilizó el test de Mc Nemar.
2.5 Consideraciones Éticas
El presente estudio se sometió a la evaluación del jurado asignado por la Escuela de Postgrado para su aprobación, asimismo se ajusta a las recomendaciones establecidas por la Declaración de HELSINKI II adoptada por la 18 Asamblea Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y modificada por la Asamblea Médica Mundial en TOKIO, Enero 2004 26.
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III. RESULTADOS.
Con el propósito de determinar la eficiencia en la remoción de dentina cariada de las técnicas química mecánica con gel papacarie® y rotacional convencional se estudió una muestra de 60 primeras molares deciduas con lesiones cariosas 1.2 en 30 niños de 5 años, siguiendo un estudio de diseño cruzado; evaluándose la eficiencia de las técnicas a través de la medición del tiempo de remoción de caries, tiempo total del procedimiento, presencia de dolor, tipo de comportamiento del paciente y una estimación del costo del procedimiento.
El tiempo promedio de remoción de dentina cariada según la técnica aplicada fue de 3.77 minutos en la técnica químico mecánica con gel papacarie® mientras que en la técnica convencional rotacional fue de 2.33 minutos encontrándose una diferencia estadística muy significativa p< 0.01 (Tabla 1).
El tiempo promedio total del procedimiento según la técnica aplicada fue de 15.6 minutos en la técnica químico mecánica con gel papacarie® mientras que en la técnica convencional rotacional fue de 32.17 minutos, encontrándose una diferencia estadísticamente muy significativa p< 0.01 (Tabla 2).
La presencia de dolor fue evidenciada en el 3.33% de los tratamientos efectuados con la técnica químico mecánica con gel papacarie® y en el 53.33% de los efectuados con la técnica convencional rotacional, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa p< 0.01 (Gráfico 1).
En relación al tipo de comportamiento registrado durante el procedimiento este fue negativo sólo en el 3.33% de los tratamientos efectuados con la técnica químico mecánica con gel papacarie® y en el 10.00% de los
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efectuados con la técnica convencional rotacional, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa p> 0.05 (Gráfico 2).
Al evaluar los costos de los procedimientos se determinó para la técnica químico mecánica con gel papacarie® un valor promedio de 13.71 Nuevos Soles (4.57 US Dls. Americanos), y un valor de 26.29 Nuevos Soles (8.76 US Dls. Americanos) para la técnica convencional rotacional, encontrándose una diferencia estadística muy significativa p< 0.01 (Tabla 3).
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Tabla 1
Tiempo de remoción de dentina cariada en lesiones de caries 1.2 en primeras molares deciduas de niños de 5 años de edad según técnica.
Técnica aplicada Característica Químico mecánica Convencional rotacional - Media (x) 3.77 2.33 - Mediana 3.00 2.50 - Desviación estándar 19.4 0.76 - Coeficiente de variación 51.46% 32.62% - Mínimo 2.0 1.0 - Máximo 9.0 3.0 t = 3.77 p < 0.01
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DE POSGRADO
Tabla 2
Tiempo total del procedimiento operatorio en lesiones de caries 1.2 en molares deciduas de niños de 5 años según técnica.
Técnica aplicada Característica Químico mecánica Convencional rotacional - Media (x) 15.60 32.17 - Mediana 15.63 32.00 - Desviación estándar 2.11 3.89 - Coeficiente de variación 13.53% 12.09% - Mínimo 11 24 - Máximo 20 39 t = 20.52 p < 0.01
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DE POSGRADO
Gráfico 1
Presencia de dolor en el procedimiento operatorio en lesiones de caries 1.2 en dentición decidua de niños de 5 años según técnica.
3.33 96.67 53.33 46.67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Químico mecánica Convencional rotacional
Si No 2 MN
χ
= 15.0 p < 0.01BIBLIOTECA
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DE POSGRADO
Gráfico 2
Comportamiento durante el procedimiento operatorio en lesiones de caries 1.2 en dentición decidua de niños de 5 años según técnica.
3.33 96.67 10.00 90.00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Químico mecánica Convencional rotacional
Negativo Positivo 2 MN
χ
= 2.0 p > 0.05BIBLIOTECA
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DE POSGRADO
Tabla 3
Costos en Nuevos Soles de procedimientos operatorios en lesiones de caries 1.2 en dentición decidua de niños de 5 años según técnica.
Técnica administrada Característica Químico mecánica Convencional rotacional - Media (x) 13.71 26.29 - Mediana 13.21 26.04 - Desviación estándar 1.16 0.36 - Coeficiente de variación 8.46% 1.37% - Máximo 12.23 25.89 - Mínimo 15.72 26.86
Cotización del Dólar Americano = 3.00 Nuevos Soles t = 56.75 p < 0.01
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IV. DISCUSIÓN.
La práctica odontológica actual se ve inmersa en la búsqueda de nuevas alternativas de solución al problema de la rehabilitación de lesiones cariosas en poblaciones tan afectas y susceptibles a esta enfermedad como lo es la población infantil.
La técnicas empleadas en la remoción de la caries dental han venido sufriendo modificaciones a través del tiempo, desde la necesidad de extracción del diente para suprimir el dolor provocado por esta enfermedad (siglo XIX), pasando por la remoción de caries con rotores de baja velocidad, evitando la extracción, (principios de siglo XX), hasta lo más utilizado hoy en día que es la remoción de caries con alta velocidad, refrigeración y la aplicación de anestesia (técnica rotacional convencional aplicada desde mediados del siglo XX). Sin embargo estas técnicas eficaces para controlar y rehabilitar procesos cariosos involucran muchas veces una actitud negativa e inclusive el rechazo al procedimiento por su característica invasiva, por lo que otras alternativas como la remoción química mecánica de la dentina cariada con gel papacarie® vienen siendo evaluadas desde finales del siglo XX como alternativa de solución por su naturaleza no invasiva, disminuyendo el dolor durante el procedimiento, el tiempo operatorio y los costos y favoreciendo un mejor comportamiento del paciente, características que el presente estudio se propuso y logró evaluar, pretendiendo brindar a la Odontopediatría —como especialidad— el soporte científico de una alternativa rehabilitadora de caries, más eficiente y de mejor aceptación conductual por parte del paciente odontopediátrico.
Parte esencial del procedimiento rehabilitador de una lesión cariosa es la eliminación de la dentina cariada, que en el estudio se realizó con dos técnicas de última generación como lo fueron la químico mecánica con gel papacarie® (QM) y la rotacional convencional (RC), mismas que
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reportaron tiempos promedio diferentes (p< 0.01), evidenciándose que es más rápida la eliminación de la dentina cariada por medio de la técnica RC. A pesar de no contar con evidencia científica reportada que nos permita contrastar tiempos con otros estudios, es pertinente remarcar que tanto la anatomía del órgano deciduo en estudio, como las indicaciones de uso del gel papacaries® jugarían un papel fundamental en el tiempo de remoción disminuido para la RC, ya que en el procedimiento operatorio la utilización de la alta velocidad de la RC en comparación con la aplicación y tiempo de efecto del gel papacarie® resultaría ser una ventaja difícilmente superable por la técnica QM. La anatomía de la cara oclusal del primer molar deciduo, sobre la cual desarrollamos la investigación, favorecería igualmente a la técnica RC ya que el operador no incrementaría su tiempo operatorio tratando de remover dentina cariada dando a su vez una conformación de cavidad complicada, como estaríamos obligados a efectuar en segundos molares deciduos y en permanentes.
Al respecto Ríos T en 200829, efectuando un estudio similar al presente, pero en primeros molares permanentes, reporta un tiempo de remoción de dentina cariada menor para la técnica QM, coincidiendo en que serían los factores de anatomía dentaria los que estarían incrementando el tiempo de remoción en la técnica RC en un órgano dentario permanente. Por otro lado Lozano-Chourio M y cols. en 200630 , en Venezuela en un estudio aplicando las técnicas QM con el agente químico Carisolv y la RC en molares deciduas, reportaron un tiempo de remoción de dentina cariada de 7.51 +/- 1.83 minutos para la técnica QM y de 2.5 minutos para la RC. A pesar de que la técnica QM fue desarrollada con otro agente químico diferente al gel papacarie® (Carisolv) podemos comparar los tiempos de remoción de la técnica RC con la que coincidimos.
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Uno de los factores que se tienen en cuenta para determinar la eficiencia de una técnica es el tiempo total de su ejecución y al respecto el estudio reporta un tiempo total promedio de 15.6 minutos para la técnica QM con gel papacarie® y de 32.17 minutos para la técnica RC (p< 0.001). Esta diferencia en tiempos, que favorece a la técnica QM se debería a que ambas técnicas difieren durante su procedimiento.
No obstante no haberse encontrado estudios que evalúen el tiempo total del procedimiento operatorio en lesiones 1.2 en órganos dentarios deciduos, Advokaat J y cols en 199231 en un estudio realizado en
Amsterdan evaluaron el tiempo promedio de ejecución operatoria de amalgamas clase II para 3 superficies aplicando la técnica RC, estableciendo un tiempo promedio de 30 minutos y atribuyendo a las variables operador, tamaño de la restauración, y tipo de diente un efecto significativo sobre el tiempo de tratamiento.
Otro factor en la evaluación de la eficiencia de una técnica de remoción de caries es el control del dolor durante su ejecución, al respecto el estudio reporta que el dolor estuvo presente en más de la mitad de los procedimientos con la técnica RC, mientras que sólo en uno de los ejecutados con la QM con gel papacaries® (p< 0.01). Resultados que evidencian que la remoción de caries mediante la aplicación del gel papacarie® es más eficiente que la técnica RC ya que al controlar y casi suprimir el dolor le confiere una característica importante para su mayor aceptación por parte del paciente niño.
Lozano-Chourio M y cols. en 200630 , en Venezuela en un estudio
aplicando las técnicas QM con el agente químico Carisolv y la RC en molares deciduas, reportaron que sólo el 17.5% de los niños presentaron algún dolor con la técnica QM y el 40% con la RC.
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Balciuniene I y cols. En 200532 , en Lithuania evaluaron la eficiencia de las técnicas QM y RC en niños de 3 a 6 años y de 7 a 13 años encontrando que son más efectivos los tratamientos efectuados con la técnica QM al producir menos dolor y al reducir la necesidad de la aplicación de anestesia.
Kavvadia K y cols. En 200433 , en Grecia compararon la necesidad de aplicación de anestesia local y la cooperación del paciente en las técnicas QM con Carisolv y RC aplicadas en dientes deciduos estableciendo que la primera reduce la necesidad de anestesia local evidenciando un mejor manejo del dolor de esta técnica.
Nadanovsky y cols. En 200134 , en Brasil en un estudio de comparación de
las técnicas QM con Carisolv y la técnica mecánica con instrumentos de mano en molares permanentes reportaron que el 32% y el 65% de los participantes respectivamente, presentaron algún dolor cuando se aplicaron las técnicas y además que el 3% y el 8% de los pacientes requirieron anestesia local.
Los niveles de aceptación al tratamiento rehabilitador son indicadores del comportamiento y estaría íntimamente relacionado al control del dolor, los cuales determinarían una mayor eficiencia en la técnica. En el estudio se reporta un comportamiento positivo en la mayoría de los casos en ambas técnicas (mayor al 90% para la QM), pero no pudiendo determinarse cual de las dos es más eficiente al no hallar diferencia significativa (p> 0.05). Esto se debería a que la técnica QM con gel papacarie® además de ser aplicada como técnica no invasiva, posee un efecto anestésico20,23 incluido en su fórmula, que controlaría el dolor favoreciendo el manejo del comportamiento del paciente niño. A pesar de que la técnica RC necesita la aplicación de anestesia local lo cual por su técnica de aplicación invasiva implica una situación de dolor y stress en el paciente que influiría directamente en su conducta, los resultados indican un comportamiento
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positivo hacia la misma, debiéndose probablemente a un adecuado manejo del paciente durante su aplicación.
Lozano-Chourio M y cols.30 Quienes usando la técnica QM con Carisolv y la RC en una población similar a la del presente estudio, encontraron una mayor proporción de pacientes con un comportamiento positivo para la primera técnica coincidiendo con el presente estudio.
Por último el factor determinante en la evaluación de la eficiencia de todo procedimiento operatorio dental es el análisis de costos, el cual permite establecer el arancel del tratamiento ofertado que directamente establecerá su capacidad de oferta en el mercado27,28 . El presente
estudio evidencia que en cuanto a costos la técnica QM con gel papacarie® es más eficiente que la RC al encontrarse una diferencia estadística muy significativa (p<0.01) estableciendo dos veces su costo en relación a la RC.
A pesar de ser muy escasa la información publicada sobre estudios que analicen costos en la práctica odontológica, se halló que Alva Ch. en 200728 en Trujillo aplicó una encuesta sobre costos de una amalgama lesión 2.2 en dientes permanentes aplicando la técnica RC a odontólogos colegiados estableciendo un costo ideal promedio para el tratamiento en esta técnica de 26.25 Nuevos Soles (8.47 Dls. Americanos), coincidiendo con el hallado en el presente estudio.
El análisis de los resultados acepta la hipótesis planteada respecto a que la técnica QM con gel papacarie® es más eficiente al reportar un tiempo total menor de procedimiento operatorio, controlar mejor el dolor y al establecer un costo menor.
A pesar de ser fundamental hoy en día la aplicación del análisis de costos para el establecimiento de los aranceles en los tratamientos ofertados en
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odontología, no se han reportado hasta la fecha estudios clínicos sobre los mismos, razón por la cual, siendo este uno de los primeros estudios en nuestro medio se propone la apertura de una línea de investigación sobre el tema cuyos resultados favorecerán el estableciendo adecuado de los aranceles en un mercado altamente competitivo y mercantilista.
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V. PROPUESTA.
Es evidente que la salud bucal en nuestra población atraviesa una situación crítica debido a la alta prevalencia de patologías odontoestomatológicas —principalmente caries—, situación, que a pesar de múltiples esfuerzos realizados por el MINISTERIO NACIONAL DE SALUD (MINSA) durante los últimos años no ha podido revertir, debido a que las intervenciones realizadas han tenido diversos factores que inciden negativamente en el logro de sus objetivos. Por tal motivo y amparados