Assessing Reflective Measurement Model

DISCUSIÓN DE LA METODOLOGÍA

Los dientes seleccionados no presentaban obturaciones de amalgama ni coronas protésicas para evitar lecturas erróneas con el dispositivo electrónico. Trope realizó un estudio con 127 dientes en el que evaluaba el localizador Sono-Explorer y afirmó que la presencia de conductores como obturaciones de amalgama, coronas protésicas o instrumentos en el interior de un segundo conducto del diente, podían proporcionar lecturas erróneas (92). Esto es debido a que los materiales conductores podrían estar en contacto directo con el ligamento periodontal o con la encía, resultando la medición corta. De igual manera, los dientes con reabsorciones, ápice abiertos, perforaciones, fracturas o pertenecientes a dentición primaria, también fueron descartados por la dificultad que implica realizar la medición en tales casos, o bien por alterar o impedir ésta (93). En todos los estudios se confirmó la permeabilidad apical de los dientes ya que ElAyouti y col. (15) observaron que, en los dientes obliterados, los LEAs presentaban medidas inconsistentes. Previo a la obtención de medidas con los LEAs, se realizó un preflaring con una lima SX del sistema Protaper, ya que varios autores han observado que esto puede incrementar la precisión de los LEAs (94, 95).

Tras realizar el preflaring, se irrigó el conducto con NaOCl al 4%, aspirando el exceso de fluido de la cámara pulpar sin secar el conducto radicular (7). El NaOCl es un gran conductor eléctrico que se infiltra dentro de los túbulos dentinarios, resultando en una mayor reducción de la impedancia de la pared del conducto; esto afecta a la medición de los localizadores de 1ª y 2ª generación, no siendo así en los de 3ª y 4ª, para los cuales la determinación de la posición de la constricción apical no está influenciada por la presencia de NaOCl (85). Posteriormente, se realizó la conductometría con limas K manuales del #15 y el localizador correspondiente, siguiendo las instrucciones del fabricante. Al utilizar los tres LEAs, la lima se introdujo en el conducto hasta observar “APEX” en la pantalla del Root ZX, “0.0” en la del iPex, y la línea roja (foramen mayor) en el Raypex 5, para luego volver a la posición “0.5” en ambos localizadores o a las tres líneas verdes en el Raypex 5, posición que indica constricción apical según los fabricantes. Según varios autores, el hecho de sobrepasar ligeramente el foramen y volver hacia atrás hasta la posición “0.5” aumenta la exactitud de las lecturas de los localizadores (96, 97). Siguiendo las directrices de Plotino y Venturi, las mediciones se consideraron válidas si la lima permanecía estable en su posición al menos durante cinco

segundos, puesto que las mediciones inestables no se consideran válidas para medir la exactitud de cualquier localizador (27, 98).

Una vez realizada la conductometría, se fijaron las limas al diente mediante la aplicación de grabado ácido, adhesivo dentinario y composite fluido (73, 99), aunque hay autores que difieren en la metodología puesto que, tras la medición, extraen el diente sin la lima en su interior (98, 100). De esta forma, estos autores afirman que puede medirse la exactitud de más de un localizador bajo exactamente las mismas condiciones (en un mismo diente); sin embargo, no permite evaluar la posición de la lima en el conducto bajo SEM, lo cual era el objetivo de nuestro estudio, y se pueden producir errores de procedimiento como un ajuste inadecuado del tope de goma a la referencia oclusal o el movimiento del tope de goma durante las mediciones. Wrbas y col. (20) realizaron un modelo con composite después de cada medición con el Root Zx y el Raypex 5 para poder utilizar el mismo diente con los diferentes LEAs y, de esta manera, superar los problemas que presenta la utilización de topes de goma. En nuestro estudio no nos decantamos por este método ante la posibilidad de no reposicionar de forma correcta el modelo de composite.

Para evaluar la posición de la lima dentro del conducto, se limaron longitudinalmente los 4 mm apicales de la raíz bajo microscopio operatorio, al igual que en los estudios realizados por Welk, Keller, Mayeda y McDonald (80, 101-103). Este desgaste se realizó con una fresa de carburo de tungsteno hasta que la capa de dentina que recubría a la lima era tan fina que ésta se transparentaba. La mayoría de autores prefieren el uso de hojas de bisturí del nº 15 (96, 103) para llevar a cabo el desgaste final; sin embargo, el estudio se realizó con discos de pulir, al igual que hizo Kuttler en el año 1955 (27), por considerarlo un método más fácil y rápido.

Existen varios procedimientos descritos en la literatura para observar la posición de la lima en el interior del conducto radicular, una vez preparadas las muestras tal y como se ha explicado en la metodología. Uno de estos métodos es la diafanización del diente, utilizado en los estudios de Vera o Shabahang (104, 105); de esta forma, se obtiene una visión tridimensional del sistema de conductos radiculares, facilitando la medición de la distancia de la punta de la lima hasta el foramen apical. A pesar de que la diafanización de los dientes empleando la técnica de Robertson modificada tiene como

ventajas la ausencia de pérdida de tejido dental (106), en el estudio de Vera los dientes sufrieron cierta reabsorción en su estructura dentaria como consecuencia de la diafanización, por lo que propone realizar otro tipo de estudios para evaluar la exactitud del localizador (105).

Otro sistema para evaluar la posición de la lima y corroborar si el localizador de ápices determina realmente la posición de la constricción apical, es mediante cortes longitudinales en los últimos milímetros apicales de la raíz y la observación bajo estereomicroscopio. Sin embargo, la facilidad con la que se puede dañar la muestra y los escasos aumentos que proporciona este método, hicieron decantarnos por el microscopio electrónico de barrido (SEM) para realizar las mediciones. Con este tipo de microscopio se pueden obtener tres modos de imagen a partir de una fuente de electrones: High

Vacuum, Low Vacuum (utilizado en este estudio) y ESEM (microscopio electrónico de

barrido ambiental). La principales ventajas de este microscopio son la alta resolución de las imágenes (podemos llegar a conseguir imágenes hasta 600000x), y que no necesitan una preparación previa de las muestras (pueden estar hidratadas y no es necesario que sean conductoras) (107). Actualmente existen muy pocos estudios que utilicen estos medios para evaluar la eficacia de los localizadores, debido principalmente a su elevado coste económico.