CHAPTER 6: DATA ANALYSIS AND RESULT
6.4 National Survey for Testing Proposed PDL Model
Aceptado y pendiente de publicación en la Rev Esp Endod 2012.
Evaluación de la exactitud de los localizadores electrónicos de ápice
Raypex 5 e iPex. Estudio in vitro.
E.K. Stöber Blázquez1, Dr. F. Durán-Sindreu Terol2, Dra. M. Mercadé3, Dr. M. Roig Cayón4.
1Especialista en Endodoncia y Ortodoncia por la Universitat Internacional de Catalunya.
2,3Especialista en Endodoncia. Profesor asociado del Master de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya.
4Director del Área de Odontología Restauradora Estética y de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya.
Resumen
Objetivo: El propósito de este estudio in vitro es comparar la exactitud de dos localizadores electrónicos de ápice (LEAs), el Raypex 5 y el iPex.
Material y métodos: La longitud de trabajo (LT) se determinó electrónicamente en 40 conductos de dientes humanos utilizando limas K y uno de los dos LEAs. Los 4 mm apicales de cada conducto se desgastaron hasta que la lima quedó expuesta. Las muestras se observaron bajo el microscopio electrónico de barrido ambiental, midiéndose la distancia desde la punta de la lima a un punto situado 0.5 mm coronal al foramen mayor (LT real).
Resultados: No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos LEAs. La distancia media desde la LT real a la punta de la lima fue de 0.271 ± 0.30 mm para el Raypex 5 y de 0.179 ± 0.33 mm para el iPex.
Conclusiones: Bajo las condiciones de este estudio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos LEAs.
Palabras clave: Localizador electrónico de ápice; foramen mayor; longitud de trabajo.
Introducción
La determinación y mantenimiento de la longitud de trabajo (LT) es un paso crítico en el tratamiento de conductos radiculares (1,2). En endodoncia se define la LT como la distancia de un punto de referencia coronal al punto donde debe acabar la instrumentación y obturación de los conductos (3). Las mediciones cortas pueden derivar en una limpieza insuficiente del conducto radicular, mientras que las largas pueden resultar en un daño de los tejidos periapicales, retrasando o impidiendo la curación (1,2,4). Sjögren y cols. (4) observaron que los dientes con obturaciones radiculares infraextendidas más de 2 mm tuvieron una tasa de éxito menor que los dientes con obturaciones sobreextendidas que, a su vez, tuvieron una tasa de éxito menor que los dientes obturados entre 0 y 2 mm del ápice radiográfico.
El método tradicional para determinar la longitud del conducto radicular está basado en la interpretación radiográfica de un instrumento colocado en el interior del conducto. El inconveniente más obvio de este método es la imposibilidad de determinar la posición de la constricción apical y el foramen apical con sólo radiografías (5-7). El foramen del conducto radicular principal se puede localizar en un lado del ápice anatómico, a veces a incluso a distancias de hasta 3 mm (8).
Además, las radiografías proveen una imagen bidimensional de una estructura tridimensional y están sujetas a distorsión, magnificación y son sensibles a la interpretación. Por último, la superposición de estructuras óseas puede dificultar la observación del ápice radiográfico de algunos dientes (6). Algunos autores han demostrado que la estimación de la LT mediante LEAs es más precisa que con radiografías (9,10).
El uso de dispositivos electrónicos para la determinación de LT fue propuesta inicialmente por Custer (11) en 1918, y el primer LEA fue desarrollado siguiendo la investigación de Suzuki sobre las propiedades de resistencia eléctrica de los tejidos orales (12). La primera generación de LEAs se basó en la resistencia eléctrica, mientras que la segunda generación trabajaba en base a la impedancia. El principal inconveniente de estos dos tipos, pobre precisión en presencia de electrolitos, se superó con la aparición de la tercera generación de LEAs, como el Root ZX (J. Morita Corp., Tokyo, Japón) (13).
Un gran número de estudios reflejan los beneficios y el funcionamiento clínico de los diversos modelos de LEAs que se han desarrollado en los últimos años, entre ellos el Raypex 5 (VDW, Munich, Alemania) y el iPex (NSK, Tochigi, Japón). EL LEA Raypex 5 utiliza dos frecuencias diferentes (8 y 0.4 kHz), y sus mediciones se basan en la media de la raíz cuadrada de los valores de las señales (14). El iPex (NSK, Tochigi, Japón) se presenta como un LEA de cuarta generación. Este LEA mide la capacitancia y resistencia simultáneamente para determinar la posición de la punta de la lima en el conducto radicular (15). Hasta la fecha, pocos estudios han analizado la precisión del localizador iPex en dientes con ápice cerrado (15,16).
Las mediciones contradictorias observadas en los estudios de laboratorio que han evaluado los LEAs pueden explicarse por errores de procedimiento como resultado de un ajuste impreciso del tope respecto al punto de referencia coronal, o por el movimiento del mismo durante las mediciones (17,18). Estos factores pueden condicionar los resultados de los estudios, especialmente cuando se comparan diferentes LEAs (17). La determinación exacta de la posición de la punta de la lima sólo es posible si los dientes se examinan histológicamente (19,20). En este caso, la distancia entre el instrumento y el foramen mayor o menor se determina después de realizar un desgaste transversal de la porción apical de la raíz (17,19,20,21). Este modelo reduce el número de variables involucradas y permite una medición más precisa (21).
Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la exactitud del Raypex 5 respecto al iPex en la determinación de la LT real a través de visualización directa, una vez desgastada transversalmente la porción apical de la raíz de los dientes.
Material y métodos
Se seleccionaron para este estudio treinta y ocho dientes (premolares, caninos e incisivos), con un total de 40 conductos radiculares, extraídos por motivos periodontales, con ápices cerrados, sin reabsorciones radiculares, sin reabsorción radicular ni fracturas. Inmediatamente tras la exodoncia, todos los dientes se sumergieron en hipoclorito de sodio (NaOCl) al 4% para la remoción del ligamento periodontal y se numeraron. Tras aclararse en agua corriente, los dientes se examinaron mediante un microscopio óptico (D.F.Vasconcellos, Sao Paulo, Brasil) bajo una magnificación de x16 para comprobar la ausencia de fracturas y la formación radicular completa. Finalmente, los dientes se guardaron en solución salina al 0.9%. Todos los procedimientos clínicos y mediciones se llevaron a cabo por el mismo operador.
Se realizó la apertura cameral y se ensanchó el tercio coronal de todos los conductos con una lima SX del sistema Protaper (Maillefer, Ballaigues, Suiza). Todos los dientes se asignaron aleatoriamente a uno de los dos grupos (cada uno de los cuáles constaba de 20 conductos) y las raíces se sumergieron hasta la unión cemento-esmalte en una mezcla reciente de alginato. Todas las mediciones se realizaron en el intervalo de 2 horas desde la preparación del modelo para asegurar que el alginato permanecía húmedo. Cada conducto se irrigó con NaOCl al 4%, retirándose el exceso de irrigante de la cámara pulpar mediante una jeringa de aire, sin tratar en ningún caso de secar el conducto completamente.
Ambos LEAs, Raypex 5 e iPex, se utilizaron de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Para ambos dispositivos, el clip labial se sumergió en alginato y el electrodo se conectó a una lima K del #15. Para el Raypex 5, la lima se introdujo en el conducto radicular hasta un punto justo pasado el foramen mayor (línea roja) y posteriormente se retiró hasta observar las tres líneas verdes. Para el iPex, la lima se introdujo en el conducto hasta que se observó la señal “APEX” en el monitor y posteriormente se retiró la lima hasta alcanzar la marca 0.5. Las mediciones se consideraron válidas si el instrumento permanecía estable al menos 5 segundos en el interior del conducto. Las limas K se fijaron con composite fluido fotopolomerizable (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) en la posición determinada electrónicamente. La LT se comprobó nuevamente de forma electrónica tras haber fijado la lima para confirmar que la posición de fijación era correcta.
Los 4 mm apicales de cada raíz se desgastaron longitudinalmente utilizando una fresa fina de diamante (Gebr. Brasseler, Lemgo, Alemania) mediante un microscopio óptico (D.F. Vasconcellos, Sao Paulo, Brasil) bajo una magnificación de ×16, hasta dejar la lima expuesta. La remoción adicional de dentina se realizó cuidadosamente con un disco de pulir (OptiDiscTM Coarse/Medium soflex; KerrHawe, Bioggio, Suiza) hasta la completa visualización tanto de la punta de la lima como del conducto radicular. La porción apical de la muestra se observó bajo microscopio electrónico de barrido ambiental (FEI Quanta™ 200 FEG Environmental Scanning Electron Microscope - ESEM; FEI™ Co., Hillsboro, Oregon, E.E.U.U.) en modo “low-vacuum”, midiéndose la distancia de la punta de la lima al foramen mayor (el borde más coronal del foramen mayor) (fig. 1). Dos examinadores, ignorando qué localizador se había usado, determinaron la posición del foramen mayor y la punta de la lima para cada conducto. Si existía desacuerdo, un tercer examinador tomaba la decisión final. La LT real se estableció 0.5 mm coronal al foramen mayor (16,22,23).Una vez establecida la distancia entre la punta de la lima y el foramen mayor, se calculó la distancia entre la punta de la lima y la LT real, registrándose con valores negativos (si la LT determinada era menor que la LT real) o positivos (si la LT determinada era mayor que la LT real).
Las mediciones de la LT se compararon entre ambos LEAs utilizando el test de la “t” de Student. El nivel de significancia se estableció en una p< 0.05.
Figura 1. Posición de la punta de la lima en relación a la LT real. Una vez medida la distancia entre el foramen mayor y la punta de la lima (en este caso, 0.114 mm), se calculó la distancia entre la punta de la lima y la LT real, determinada a 0.5 mm desde el foramen mayor (en este caso, 0.386 mm).
Resultados
El análisis estadístico no mostró diferencias significativas entre los dispositivos Raypex 5 e iPex en relación a su precisión para determinar la LT real (p = 0.37). La distancia media desde la LT a la punta de la lima fue de 0.271 ± 0.30 mm para el Raypex 5 y de 0.179 ± 0.33 mm para el iPex. En cuanto a la determinación de la LT real, establecida a 0.5 mm del foramen mayor, el Raypex 5 fue exacto en el 80% de los casos para un intervalo de distancia de ± 0.5 mm y en el 100% de los mismos para un intervalo de ± 1 mm; la exactitud del iPex en la determinación de la LT real fue del 80% para un intervalo de distancia de ± 0.5 mm y del 100% para un intervalo de distancia de ± 1 mm (Tabla 1).
TABLA 1. Posición de la punta de la lima en relación a la LT real determinada por el Raypex 5 e iPex. Distancia a la longitud de trabajo real (mm) Raypex 5 iPex (n=20) % (n=20) % -1 to -0.5* 0 0 1 5 -0.49 to 0.0* 5 25 5 25 0.01 to 0.5 11 55 11 55 0.51 to 1 4 20 3 15
Discusión
Las ventajas de los estudios in vitro son la sencillez, la facilidad para realizar muestras y que permiten mantener un control estricto sobre las condiciones experimentales (18,22). La dureza relativa del alginato podría prevenir el movimiento de fluidos en el interior del conducto, evitando lecturas electrónicas prematuras (23). Por tanto, sería posible superar las limitaciones de los modelos in vitro (23). El estudio de Huang (24) apoya el uso de los modelos in vitro para la evaluación de LEAs al concluir que cuando la lima pasa por el estrecho foramen apical, las propiedades físicas del foramen por sí mismo producen un gradiente de resistencia eléctrica. Estos resultados se ven corroborados por el estudio de Duran-Sindreu y cols. (25) donde no se observaron diferencias significativas al evaluar la exactitud del Root ZX en un modelo in vivo versus uno in vitro.
Numerosos estudios han descrito la precisión de los LEAs para determinar la posición de la constricción apical del conducto radicular o del foramen mayor (7,16,19,21,26,27). Sin embargo, varios autores han sugerido que no puede determinarse la localización exacta del foramen menor, habiéndose demostrado que no siempre existiría (28,29). En este estudio, el foramen menor no se utilizó como referencia porque fue imposible determinar su localización en la mayoría de muestras, mientras que la posición del foramen mayor se pudo localizar sistemáticamente (16,21). En consecuencia, la LT real en este estudio se estableció 0.5 mm coronal al foramen mayor, como han sugerido varios autores (16,22,23).
Los hallazgos del presente estudio son similares a los de otros estudios (16,19,30). Para el Raypex® 5, se encontró que la media de distancia desde la LT real a la punta de la lima fue de 0.271 mm (0.229 mm corta respecto al foramen mayor, ya que la LT real en este estudio se estableció a 0.5 mm del foramen mayor). Ding y cols.(30) y Wrbas y cols. (19) observaron una distancia media desde la punta de la lima de 0.367 mm y 0.15 mm, respectivamente, corta respecto al foramen mayor al utilizar el Raypex 5, mientras que Stöber y cols. (31) observaron una distancia media de 0.174 mm desde la punta de la lima a foramen mayor. En cuanto al iPex, los resultados indicaron una distancia media desde la punta de la lima a la LT real de 0.179 mm. Estos hallazgos coinciden con los obtenidos por Stöber y cols. (16), quienes registraron una distancia media de 0.128 mm desde la punta de la lima a la LT real.
En el presente estudio, la lima sobrepasó el foramen mayor en el 20% de las muestras para el grupo del Raypex 5 y en el 15% de las mismas para el grupo del iPex. Así mismo, la punta de la lima fue tangencial al foramen mayor en el 15% de las muestras para el grupo del Raypex 5 y en el 5% para el grupo del iPex. Estos resultados concuerdan con los de Stöber y cols. (31) y Wrbas y cols. (19), quienes observaron que la lima sobrepasaba el foramen mayor en el 15% y 20% de los casos al utilizar el Raypex® 5, respectivamente. De igual forma, coinciden con los resultados obtenidos por Pascon y cols. (32), quienes observaron que para el Raypex 5 la lima sobrepasó el foramen mayor en el 10% de los casos siendo tangencial a éste en el 24% de los mismos. Nuestros resultados también son similares a los de Stöber y cols. (16), quienes observaron que con el iPex la lima sobrepasó el foramen mayor en el 26.3% de los casos. Wrbas y cols. (19), Shabahang y cols. (25), Dunlap y cols. (27), y Stöber y cols. (16) observaron que con el LEA Root ZX® la punta de la lima sobrepasó el foramen mayor en el 40%, 30.8%, 26%, y 16.7% de las muestras, respectivamente. Estos resultados cuestionan el funcionamiento de los LEA en cuanto a si la determinación de la LT debería ser en el punto donde los LEAs indican la posición de la constricción, o si debería establecerse a una cierta distancia coronal a ese punto (7).
Conclusiones
Bajo las condiciones de este estudio in vitro, los LEAs Raypex 5 e iPex funcionaron con la misma precisión en relación a la determinación de la LT real (establecida 0.5 mm corta respecto al foramen mayor).
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