Asymptotically Optimal Solution

R oberto M azzuca

El propósito de este trabajo es mostrar que el diagnóstico en la psiquiatría y en el psicoanálisis son dos operaciones de natu­ raleza esencialmente diferente en la medida en que responden a problemáticas clínicas específicas. Para hacer más concisa mi reflexión me referiré específicamente al DSM IV en cuanto al diagnóstico en la psiquiatría, y al diagnóstico estructural de la orientación lacaniana en relación con el psicoanálisis.

El diagnóstico se ha constituido en una operación clínica de máxima importancia para la determinación y orientación del tra­ tamiento tanto en la psiquiatría como el psicoanálisis. Por eso, aunque se entienda la oposición entre diagnóstico y tratamiento, sin embargo no se puede dejar de lado que diagnosticar es ya comenzar a operar y, en este sentido, el diagnóstico es parte inte­ grante de la operatoria terapéutica.

Por supuesto que hay excepciones que confirman la regla. No hace tanto tiempo el movimiento antipsiquiátrico -q u e fue, conviene recordarlo, un movimiento psiquiátrico con no pocas consecuencias- no sólo se propuso derribar las paredes de los manicomios sino también los tabiques de las clasificaciones no- sográficas. En parte esos ideales pasaron a la psiquiatría de su época y conservaron su prestigio durante cierto tiempo.

También en el psicoanálisis muchas orientaciones posfreudia- nas se pronunciaron contra la práctica diagnóstica y llegaron a

1 Revisión del trabajo presentado en el plenario "Problemática clínica y diagnóstica" del Encuentro Internacional de Psiquiatría, Psicología y Psi­

coanálisis organizado por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en sep­

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considerarla como contraria a la buena posición del analista para conducir la cura. Sobre todo se opusieron al diagnóstico previo, al que se le otorga la función de determinar el tratamiento, en la medida en que consideraban que constituía una opinión for­ mada, un prejuicio, un obstáculo para la posición de espera y de neutralidad del psicoanalista.

No fue ésta la posición de Sigmund Freud, ni tampoco la de Jacques Lacan, para quienes tanto las distinciones entre catego­ rías clínicas como el diagnóstico constituyeron siempre cues­ tiones clínicas de primer orden. Incluido el diagnóstico previo. Recordemos que en la práctica de Freud, lo que llamaba psicoa­ nálisis de prueba, tenía la principal función de verificar que no se tratara de un caso de psicosis, en el cual, según su posición mantenida hasta el final de su obra, el psicoanálisis resultaría contraindicado. En cuanto a Lacan, basta destacar que junto a la práctica semanal de su seminario -q u e sostuvo a lo largo de casi treinta añ os- sustentó paralelamente y hasta el final de su ense­ ñanza la práctica de las presentaciones de enfermos.

Ahora bien, hablam os del diagnóstico en psiquiatría y en psi­ coanálisis como si se tratara de la misma operación en un caso y en el otro, y muchas veces los tratamos como si fueran compara­ bles. De este modo, por ejemplo, los psicoanalistas lacanianos se permiten criticar al DSM IV por haber llegado a prescindir de la categoría de histeria o, a la inversa, también es sólo un ejemplo, hay quienes usan la categoría del trastorno obsesivo compulsivo creyendo que es equivalente a la neurosis freudiana del mismo nombre, a raíz de lo cual es frecuente presenciar discusiones clí­ nicas en que ambas categorías -la psiquiátrica y la psicoanalíti­ c a - se confunden.

Quisiera proponer una comparación rápida entre estas dos modalidades diagnósticas para mostrar que responden a m o­ delos completamente diferentes y, además, que esa diferencia proviene de la naturaleza propia de las prácticas terapéuticas de cada una de ellas. Para ello me apoyaré en la distinción entre clínica sincrónica y clínica diacrónica propuesta por un conocido historiador de la psiquiatría2 para caracterizar y distinguir dos

2 Bercherie, P., Los fundamentos de la clínica, Manantial, Buenos Aires, 1985.

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grandes etapas en el desarrollo de la psiquiatría clásica. Utiliza la primera de ellas, clínica sincrónica, para designar la m odali­ dad iniciada por Pinel y Esquirol en que las categorías clínicas se construyen a partir de la presencia simultánea de un conjunto de síntomas. La segunda, clínica diacrónica -cu y o paradigma en la psiquiatría clásica está representado por el sistema de Emil Kraepelin-, construye sus categorías, por el contrario, por medio de una secuencia temporal a través de la cual se suceden diferen­ tes conjuntos de síntomas que caracterizan distintas etapas de la enfermedad. No se trata entonces en este caso de un conjunto de síntomas simultáneos sino de una diversidad de síntomas que van cambiando según se trate de las formas de comienzo, del periodo de estado o de las fases terminales.

Para este trabajo utilizaré esas dos modalidades, no en fun­ ción del propósito con que fueron introducidas -e l de caracteri­ zar momentos históricos de las prácticas terapéuticas-, sino por representar dos modelos diagnósticos cuyras diferencias resultan paradigmáticas. Es claro que el modo en que cada uno de ellos construye las distinciones clínicas responde a una concepción psicopatológica diferente, pero también, y es lo que me interesa destacar en mayor medida, que cada uno de estos dos modelos sustenta una metodología diagnóstica diferente. El primero se basa en el reconocimiento de un conjunto de síntomas sim ultá­ neos en el presente del momento diagnóstico. En el segundo se debe construir una secuencia temporal de síntomas cambiantes que, sin embargo, remiten a una posición única.

Generalicemos esta oposición para extraer de ella dos mode­ los diagnósticos, e intentemos aplicarlos a la clínica psiquiátrica y psicoanalítica actuales.

De este modo, si examinamos la clínica freudiana desde esta perspectiva, debemos concluir que, sin duda alguna, constituye una clínica diacrónica. Su categoría de neurosis obsesiva, para continuar con el ejemplo introducido anteriormente, se desplie­ ga en una secuencia temporal que va desde la neurosis infantil -pasando por el periodo de normalidad aparente- hasta el des­ encadenamiento y desarrollo posterior de la neurosis. Secuencia que implica diferentes tipos de síntomas característicos de cada una de las etapas: síntomas primarios de defensa, síntomas pro­ piamente dichos, síntomas secundarios de defensa, síntomas en

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que la defensa se sexualiza, etcétera. De este modo, a través de itinerarios que se suceden pero que también se bifurcan, se cons­ tituyen formas clínicas muy diferentes entre sí que Freud subra­ ya destacando la diversidad clínica de la neurosis obsesiva. En el sistema freudiano no sólo la histeria engaña al clínico a través do una m ultiplicidad de síntomas muy diferentes. También ocurre que un obsesivo no se parezca en nada a otro obsesivo. Formas clínicas que presentan una sintomatología muy diversa entre sí y que, sin embargo, en el diagnóstico derivado del sistema freu­ diano, corresponden todas a la misma categoría clínica: en este caso, neurosis obsesiva.

Podríamos recorrer las otras categorías clínicas freudianas y verificar en cada caso, una por una, que la clínica diacrónica constituye su armazón fundamental: y en cada etapa, los sín­ tomas difieren. La psicosis, para agregar otro ejemplo. La con­ cepción freudiana de una primera fase psicótica -la enfermedad propiamente dicha-, y una segunda fase -e l intento de curación. La primera silenciosa, aunque no asintomática. La segunda rui­ dosa, caracterizada por la restitución alucinatoria o delirante.

Esta concepción diacrónica en la clínica y en el diagnóstico domina también las categorías lacanianas, que distinguen el m o­ mento del desencadenamiento de una psicosis, de la prim era fase de su desarrollo -llam ada prepsicosis-, y de las fases siguientes: la desestructuración imaginaria, la estabilización de la metáfora delirante o de otras form as de suplencia. Y lo que es más nota­ ble aún, reconocen una estructura psicótica anterior al desenca­ denamiento, una estructura psicótica sin psicosis, form a clínica que no sólo está muy lejos de lo que la tradición psiquiátrica y psicoanalítica entendieron por psicosis, sino que, en la mayoría de los casos, se confunde con lo que usualmente consideram os la normalidad y que es reconocible, sin embargo, por medio de sín­ tomas característicos abordados por el gran capítulo lacaniano de los fenómenos elementales. Síntomas muy diversos, entonces, según cada uno de esos estadios, y en todos los casos un diagnós­ tico único: estructura psicótica.

En este sentido la clínica lacaniana, al igual que la freudiana, si se las considerara desde el punto de vista de los DSM , podrían ser tachadas de reduccionistas ya que designan con el mismo tér­ mino, con la misma categoría clínica, una amplia gama de esta­

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dos muy diferentes entre sí. En esta perspectiva, el diagnóstico de psicosis por sí mismo no tiene ningún valor descriptivo, dice muy poco o nada sobre el estado actual del paciente. Sin embar­ go, es determinante en la práctica del psicoanálisis, ya que de esa distinción fundamental, estructura neurótica o psicótica, depen­ de la orientación en la dirección de la cura.

Examinemos ahora, también brevemente, la concepción que guía y sustenta la construcción de los sistemas diagnósticos ac­ tuales en psiquiatría, como la clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, o el más conocido entre nosotros, los DSM (en sus versiones actuales CIE 10 y DSM IV). Es una concepción que rechaza las teorizaciones y aun las expli­ caciones. Si la psiquiatría no ha logrado cumplir con el ideal de la medicina de delimitar la etiología ni tampoco la etiopatogenia de una supuesta enfermedad mental, entonces ¿para qué hablar de enfermedades? Construye entonces un sistema diagnóstico que delimita solo trastornos, no enfermedades.

Desprenderse de las categorías clínicas que han dominado la práctica psiquiátrica durante más de un siglo, no era tarea fá­ cil, ni podían realizarse de una sola vez; se requirieron varias etapas. Pero sobre todo, interesa destacar que, a partir de esta concepción, los DSM han construido un modelo diagnóstico que se deriva de una clínica sincrónica. De allí que se com ponga con categorías clínicas que integran conjuntos de síntomas cuya pre­ sencia simultánea en el momento actual (todos o cierta cantidad estipulada) es exigible para el establecimiento del diagnóstico. De esta manera, según la expresión de uno de los traductores e introductor en Francia del DSM IV, su "m odelo es más esquiro- liano que kraepeliniano".

Y si en una etapa ulterior del desarrollo de la enfermedad los síntomas cambian, es necesario cambiar la categoría diagnóstica. Este cambio en el diagnóstico es necesario también cuando los síntomas no han cambiado, han permanecido pero han superado cierta duración. En la modalidad diagnóstica del DSM esto no constituye ninguna deficiencia ya que su propósito no es, como en la clínica psicoanalítica, identificar una estructura permanen­ te, sino determinar el estado actual del paciente de una manera com partida por el conjunto de los operadores.

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por la capacidad para distinguir un trastorno de otro y por lo tanto sus categorías tienen un alto valor descriptivo. No identi­ fica una estructura subjetiva pero más satisfactoriamente otras funciones, que apuntan no tanto a la form ulación de una estrate­ gia terapéutica individual sino a la organización, administración, supervisión y control de la gestión de organizaciones terapéuti­ cas, para lo cual se requiere como herramienta fundamental un sistema de categorías clínicas que provean un lenguaje común altamente confiable en un conjunto muy amplio de practicantes. Aunque no figuraba entre sus propósitos iniciales, de su aplica­ ción ha resultado una extensión de su uso para la práctica tera­ péutica, en especial para la determinación de indicaciones far­ macológicas.

En síntesis, se trata de dos modalidades diagnósticas tan di­ ferentes que convendría preguntarse si conviene usar el mismo término, diagnóstico, para denominarlas: tan poco es lo que tie­ nen en común.

En un caso, la metodología para llegar a establecer el diag­ nóstico consiste en el reconocimiento de sim ilitudes observa­ bles cuy a meta es la inclusión en una categoría que delim ita un conjunto de síntomas típicos en el momento del diagnóstico. En el otro, se trata del reconocimiento de una estructura subjetiva permanente, no observable, sino inferida a partir de sus m ani­ festaciones y síntomas m uy variables en el tiempo y en la amplia variedad de la singularidad discursiva de cada sujeto. A lo lar­ go de su enseñanza, Lacan muchas veces ha llamado la atención sobre la diferencia entre las categorías de la lógica aristotélica y de la lógica moderna: las clases y los conjuntos. Una clase se compone con elementos iguales, un conjunto, en cambio, reúne componentes diferentes entre sí. Se puede acudir a esta distin­ ción para caracterizar las categorías clínicas de los dos modelos de los que nos venimos ocupando. En el caso de los DSM, se construyen clases, y en esa medida es un verdadero sistema de clasificación. El psicoanálisis lacaniano, en cambio, no clasifica, remite a conjuntos.

En el primer caso, la aplicación terapéutica del diagnóstico requiere del uso de numerosas categorías, son muchos los tras­ tornos delimitados por los DSM. En el segundo, por el contrario, aunque se dispone de un conjunto de categorías (muy pequeño

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en comparación con el DSM), para determinar la posición del analista y la dirección de la cura interesan sobre todo dos de ellas ya que, en lo esencial, lo que im porta en el diagnóstico previo a un psicoanálisis es establecer si trata de una subjetividad neuró­ tica o psicótica. Esta distinción es decisiva para el acto psicoana- lítico. Al punto que Freud, como se dijo, excluía las psicosis de la aplicación terapéutica del psicoanálisis. La orientación lacania- na, en cambio, no apunta a su exclusión, ya que ha desarrollado, después de Lacan pero basándose en las pautas que dejó con su enseñanza, una modalidad de aplicación del psicoanálisis a las psicosis que respeta, sin embargo, la prescripción freudiana en la medida en que su condición principal es no proceder con las reglas e instrumentos que el psicoanálisis utiliza en las neurosis: la asociación libre y la interpretación.

De allí que podamos concluir que deben considerarse inúti­ les y carentes de fundamento todos los planteos que pretendan comparar el diagnóstico psiquiátrico del DSM IV con el diagnós­ tico estructural psicoanalítico para determinar si uno es mejor que otro, o lo que sería peor todavía, si uno invalida al otro. Es decir, cualquier posición que suponga que uno puede sustituir al otro. Por el contrario, es necesario ver con claridad que cons­ tituyen dos modelos diagnósticos diferentes que responden a problemáticas clínicas diferentes: cada uno de ellos dotado de las características que le permiten enfrentar las problemáticas clí­ nicas específicas para las que ha sido construido.