ATAC Workflow and Challenges

Origen y Definición:

Se origina a partir de 1982 en el contexto de asesorías realizadas por organizaciones internacionales (OMS – UNICEF)). Los primeros pasos se realizaron en Honduras y Nicaragua, dirigidos por la Junta Ejecutiva de UNICEF, para la vigilancia de enfermedades trasmisibles y fue utilizada por primera vez a escala internacional en la campaña para erradicar viruela.

En 1984, se dieron en la India otros 2 ejercicios grandes de medición que orientaron la metodo- logía. Uno fue el desarrollo de una serie de técnicas para medir el impacto de una inundación sobre la

se utilizaron por primera vez los “sitios” como ahora se conocen dentro de la metodología, y más tarde en la noche del 2 al 3 de diciembre en Bhopal, una fuga de isocianato de metilo (MIC) desde una industria

fabricante de pesticidas, Union Carbide de India (UCI), causó la muerte de alrededor de 2.500 personas

y afectó a más de 100.000 (un 20% de la población total de la ciudad). Algunos periódicos reportaron la muerte de 5.000 a 8.000 personas como consecuencia del accidente.

El término sitios centinela ha sido adoptado de diversas maneras para referirse a procedimientos

(conjunto de técnicas, métodos y conceptos) utilizados en la evaluación de programas de desarrollo.

Se habla de un estilo de análisis enfocado hacia la medición y comunicación de impacto, la cobertura

y a qué costo. Aprovecha el conocimiento de la gente y lo complementa con datos concretos, “duros” y ac-

tualizados que se buscan directamente en los hogares. Su enfoque principal es el desarrollo de capacidades descentralizadas que dejen, además de la evaluación del impacto, la capacidad de utilizar los datos disponi- bles y la confianza para incorporar la opinión comunitaria en la planificación. Vinculado al desarrollo de

la Epidemiología de los Servicios de Salud.

Metodología de los Sitios Centinela

Los sitios centinela concentran recursos de medición en tiempo y lugar, creando una fuente de

datos complementarios al sistema rutinario de información, lo cual permite monitorear indicadores

nacionales y evaluar el impacto de las intervenciones en salud. La información que se obtiene mediante esta metodología sirve para validar y enriquecer los datos recolectados por otras fuentes y a su vez capacita al personal a nivel local, intermedio y nacional en los problemas de salud priorizados (UNICEF, 1991).

Mediante ciclos breves de recolección de 3 categorías de datos (impacto, cobertura y costos), sobre 1 ó 2 problemas prioritarios de salud, es posible lograr un mayor dinamismo en los distintos ni-

veles, desde el constituido por los planificadores hasta los miembros de las comunidades. El análisis y su divulgación a tiempo en forma resumida, proporciona información útil sobre la realidad de las comunidades para el proceso descentralizado de planificación.

Problemas de Salud seleccionados

La metodología es aplicable a medir el impacto de las intervenciones sobre variados problemas de salud. Inicialmente fueron utilizados para problemas como las diarreas, las infecciones respiratorias agudas y la mortalidad infantil, problemas nutricionales.

Definición y Selección de un Sitio Centinela

Los sitios centinela son localidades representativas, de las distintas condiciones de salud, de los diferentes niveles de acceso a los servicios de salud, de la diversidad étnico-cultural y de la densidad de la población. Son comunidades donde se realiza la recolección cíclica de información detallada, confiable y utilizable en la planificación.

La selección debe cumplir con los requisitos de la representatividad, o sea si se repite la selección, se obtendrán los mismos resultados. Para seleccionar los sitios centinela, se prefiere utilizar el muestreo

por conglomerado por su poder estadístico, por razones logísticas y por su utilidad. Esto se justifica en

el hecho, de que una muestra probabilística de hogares dispersos, por ejemplo, con gran heterogeneidad, no permite la evaluación de los factores locales que influyen en la salud. Además, implica un costo y duración elevados y permite el establecimiento de vínculos entre los diferentes niveles del sistema, entre la población y el equipo de salud. En algunos países han utilizado otro tipo de muestreo como el aleatorio simple para identificar la población objetivo sobre la cual se realizaran los ciclos de recolección de la información (Ej. Población de 2 Cantones en Costa Rica utilizados para la vigilancia nutricional)

En Nicaragua, por ejemplo, la definición de sitio coincidió con la de sector y en Costa Rica con la de un Cantón. En Honduras, se aceptó la misma definición del Estado de Guerrero, México, por la cual un sitio centinela es un punto para empezar: un árbol, una iglesia dentro de un pueblito, una esquina dentro de una zona urbana. Con su delimitación bien definida, permite que se encueste sin dejar a nadie. La informa- ción obtenida se compara con los datos oficiales de rutina que se tienen en el mismo sector, cantón o área.

Un sitio centinela NO ES:

• un área piloto donde se prueban intervenciones especiales o experimentales, • una instalación ni unidad de atención médica.

Vínculo de lo Cuantitativo con lo Cualitativo

Una de las mayores fortalezas de la metodología de sitios centinela es la capacidad de vincular los datos cualitativos con apreciaciones cuantitativas en el análisis, lo que trae consigo diferentes niveles de interpretabilidad de la realidad y amplía el campo de acciones. El mesoanálisis ofrece herramientas para vincular datos cuantitativos con los cualitativos como apreciaciones, religión, cosmología con algo más cuantitativo como “tiene diarrea ahora, aquí”.

Por ejemplo, se pueden conocer los datos de quiénes enferman de diarrea en una vivienda, cuántas personas acuden al centro de salud por el mismo problema. De igual forma, es posible indagar en las far- macias acerca de la demanda por medicamentos para controlarla. Con el vínculo de esos datos al caso que sucede en esa misma comunidad, se tiene una calidad superior de datos, mejor interpretabilidad y posibi- lidades de actuar.

La vigilancia epidemiológica mediante sitios centinela fue originalmente concebida como un ins- trumento para desarrollar o mejorar hábitos de análisis de la información existente, para obtener y orientar los datos esenciales en la toma de decisión. Como nivel inicial en la toma de decisiones fue considerada la región, pero actualmente se incrementa la demanda a nivel de distritos y áreas, a fin de obtener datos y tomar decisiones para acciones locales. Esto ha abierto el camino hacia el dinamismo completo inherente al esquema mientras entra la fase más interesante: la movilización social basada en medidas de impacto.

Algunos problemas identificados

• Alto Costo: Se pueden conocer los datos de quiénes enferman de diarrea en una vivienda, cuántas personas acuden al centro de salud, es posible indagar en las farmacias acerca de la demanda por me- dicamentos. Canadá tiene 1 Sitio Centinela para la Vigilancia de las diarreas, mantener esta estrategia demanda 2 millones de dólares (canadiense) por año.

• Se sustenta en el hecho de que se requiere de mucha capacidad para el inicio y actualización con el objetivo de mantener el proceso, renovación y “reciclaje” regular del personal, que tienen que ir com- partiendo los éxitos y evitar que se repitan los errores.

• Como el proceso produce muchos datos de manera ágil y rápida, en gran cantidad de países se han ob- servado incompatibilidades con algunos gobiernos o gerentes de sistemas, que guardan relación política con cifras que subestiman y sobreestiman ciertas realidades.

• Se ha podido notar que algunas personas, por ser gerentes de un sistema ágil que genera mucha infor- mación, han decidido “des-centralizar” hasta ellos mismos, y han tomado el proceso como propiedad personal y base de su poder.

• Existen deficiencias en el regreso de datos a las comunidades, para dialogarlos con la gente, lo que representa un subaprovechamiento.