Como en cualquier otra técnica de imagen, la exactitud en los cálculos hemodinámicos es función de la intensidad de la señal y la calidad de la imagen.203,204 Debe prestarse atención en no confundir la imagen espectral del chorro de la estenosis aórtica con otros flujos sitólicos de alta velocidad (regurgitación mitral o tricúspide, por ejemplo), especialmente con la utilización de transductores ciegos. Asimismo, deben
1.2LOS ÍNDICES DE SEVERIDAD DE ESTENOSIS AÓRTICA 63
promediarse al menos 3 latidos consecutivos en pacientes en ritmo sinusal, y al menos 6- 10 en pacientes en fibrilación auricular.
La interrogación de la velocidad proximal en el tracto de salida del ventrículo izquierdo debe hacerse a una distancia de entre 0,5 y 1,5 cm del plano valvular, evitando la zona de convergencia y aceleración proximal. Por la presencia de "aliasing", la velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo puede ser difícil de estimar en presencia de estenosis subvalvular dinámica asociada. En estos casos, puede ser necesario utilizar otra zona del corazón como referencia.
Existe cierta controversia acerca de qué componente del espectrograma de Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo debe trazarse para estimar el volumen latido. Algunos trabajos clínicos han encontrado correlación máxima con el gasto cardíaco obtenido por termodilución cuando se estima la velocidad a partir del contorno externo del espectrograma.205-208 Este borde externo representa la velocidad máxima que alcanza algún elemento sanguíneo dentro del volumen de muestra del Doppler pulsado. Sin embargo, es conocido que la velocidad modal, identificada como el valor de máxima intensidad espectral y situada en el centro de la banda del espectrograma, es el parámetro que mejor se aproxima a la velocidad de la columna de sangre estudiada. Trabajos in vitro, bajo situaciones controladas, han confirmado que la velocidad modal del espectrograma del tracto de salida del ventrículo izquierdo es la que permite obtener de forma más exacta el valor del flujo transvalvular.209,210 Los casos en los que se observó una mejor exactitud de la medida utilizando el contorno externo de la envolvente podrían simplemente compensar la atenuación o el mal alineamiento del transductor Doppler con la dirección del flujo.205-208
Trabajos diseñados al efecto, han demostrado una aceptable reproducibilidad inter e intraobservador para la medida del área valvular mediante la ecuación de continuidad. En estudios secuenciales realizados de forma ciega por diferentes examinadores, el coeficiente de variación para la estimación de las velocidades proximal y distal es de aproximadamente un 3 - 5%.211 Sin embargo, la reproducibilidad de la medida del área de sección del tracto de salida del VI es significativamente menor por tratarse de una medida derivada de un diámetro. Este parámetro es así reconocido como el "talón de Aquiles" del método de la ecuación de continuidad, y actualmente se acepta una precisión de aproximadamente ± 0,1 cm2 en las medidas del área valvular mediante ecuación de
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continuidad (véase sección 5.4.1, página 201).
Se han probado varias estrategias para disminuir el error en la medida del tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En primer lugar, se ha intentado obtener la medida del tamaño del tracto de salida del VI por planimetría directa de la sección a partir de imágenes de eje corto paraesternal.212 Sin embargo, esta medida es muy dependiente de la posición del plano de imagen en la longitud del tracto, por lo que es escasamente utilizada en la práctica clínica. Asimismo, la estimación del tamaño del tracto de salida en función de la superficie corporal del paciente tampoco ha demostrado exactitud suficiente para su aplicación clínica.199,213 También se ha sugerido la utilidad de la relación de las integrales velocidad-tiempo de la válvula mitral y la válvula aórtica, sin necesidad de medir ningún área seccional mediante ecocardiografía bidimensional, en ausencia de regurgitación aórtica o mitral.214 Si bien en un trabajo la correlación del área estimada con ésta técnica con el área obtenida por la fórmula de Gorlin fue muy alta (R= 0,90), su uso tampoco se ha generalizado.214 En niños, se ha demostrado la utilidad de estimar el volumen latido mediante los diámetros derivados de ecografía Modo-M, mostrando estrecha correlación con el área obtenida por la fórmula de Gorlin.215 En presencia de muy mala imagen ecocardiográfica, puede utilizarse el abordaje transesofágico para medir el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo.216
Recientemente se ha desarrollado una técnica que permite estimar el flujo total en una zona de interés mediante Doppler color, carente de las limitaciones de dependencia de ángulo y necesidad de medir el área de sección en la zona de referencia.217 Esta técnica ha sido aplicada con éxito para obtener la estimación del flujo transvalvular en estenosis aórticas y proporciona cálculos muy fiables del área valvular en estudios animales.218 Hacen falta estudios clínicos para conocer el valor definitivo del Doppler-color automatizado en la obtención del área valvular por la ecuación de continuidad. Asimismo, se han desarrollado técnicas de postprocesado "on line" de los espectrogramas Doppler en tiempo real.219,220 Estos sistemas reconocen la envolvente de los espectrogramas de forma semi-automática y permitirían resolver esta fuente de variabilidad del método. Sin embargo, hacen falta trabajos clínicos para conocer el papel definitivo de esta técnica a la cabecera del paciente (véase sección 5.2.3, página 187).
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