La utilización de sondas exclusivamente dedicadas a Doppler continuo (“lápiz ciego” o sonda de Pedoff) de baja frecuencia (1,9 – 2,0 MHz) y con una pequeña superficie de contacto con la piel, permiten obtener la máxima relación señal-ruido en los espectrogramas Doppler. Sin embargo, este tipo de sondas desprovistas de imagen bidimensional deben utilizarse con precaución por la facilidad de confundir el chorro de eyección aórtica con jets de regurgitación mitral o tricúspide. En estos casos, puede ser determinante guiar la imagen por Doppler-color, prestar atención a las señales diastólicas, tanto de audio como espectrales, y tener en consideración la duración (anchura) del espectrograma. Por existir mayor presión diastólica en la válvula aórtica que en las aurículas, las señales de regurgitación aurículo-ventriculares persisten durante el tiempo de contracción isovolumétrica.
Al tratarse de una técnica basada en ultrasonidos, la obtención de los gradientes transvalvulares mediante Doppler está expuesta a las limitaciones de esta técnica. Los espectrogramas Doppler se obtienen mediante la representación de tres variables fisiológicas de forma simultánea: el tiempo, la velocidad de la sangre y la intensidad de la señal acústica Doppler reflejada por la sangre. Las dos primeras variables se representan en el eje horizontal y vertical, respectivamente, mientras que la intensidad de la señal se representa según una tabla de gris codificada en tonos del blanco al negro. Así, la ausencia de señal Doppler en una zona del espectro implica bien la ausencia de sangre moviéndose en ése rango de velocidades, o bien, la incapacidad de detectarla por atenuación de los ultrasonidos. En consecuencia, la identificación de la envolvente espectral (es decir, de la curva de velocidad máxima a lo largo de la eyección) puede verse limitada en situaciones de mala ventana ultrasónica donde la interposición del aire pulmonar o del calcio valvular impiden de penetración de los ultrasonidos. Desde el punto de vista técnico, la infraestimación por atenuación puede reconocerse por las características de la señal acústica y por la morfología del espectrograma.
La utilización de agentes de contraste ultrasónicos de administración intravenosa que son capaces de pasar el filtro pulmonar permite obtener una mejoría de varios órdenes
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de magnitud de la relación señal-ruido del espectrograma. Existen trabajos que demuestran la utilidad de la técnica de ecocardiografía de contraste para obtener medidas de la velocidad del chorro aórtico mediante Doppler continuo espectral de forma reproducible, tanto en válvulas nativas147 como en prótesis.148 En una serie de pacientes con espectrogramas de mala calidad en condiciones basales, la adición de una emulsión de galactosa y aire (Levovist®) permitió mejorar la correlación del gradiente Doppler con el obtenido por cateterismo.147 Sin embargo, la adición de ecopotenciadores intravenosos debe realizarse con la consideración de algunos detalles técnicos. El reconocimiento de la envolvente la realiza el operador de forma visual, en función del borde de transición del blanco al negro del fondo. En términos de estadística de la imagen del espectrograma, este borde equivale a una transición en el valor de los pixels, más o menos marcada, según la calidad del espectrograma. Para una misma velocidad de flujo, esta transición puede moverse ligeramente en función de la intensidad de la señal espectral. Por ello, al utilizar ecopotenciadores el aumento de la intensidad de la señal Doppler puede llevar a un error por ensanchamiento del espectrograma por sobresaturación, que no traduce un aumento real de la sangre a ése nivel.149 Este error se puede limitar bajando la ganancia tanto de transmisión como de recepción del ecógrafo así como subiendo los filtros paso-alto a la zona más alta del espectro de frecuencias (1.400-1.600 Hz).
Además de estos errores técnicos, existen también aspectos teóricos que explican que ocasionalmente no exista absoluta concordancia entre la estimación Doppler y hemodinámica del gradiente de presión. Como se detalló previamente, el fenómeno de recuperación de presión hace referencia a la vuelta al régimen laminar de las líneas de flujo distal a la vena contracta en la aorta ascendente. Este cambio de regimen se traduce en un aumento de la presión a éste nivel. La interrogación del Doppler continuo identificará la máxima velocidad de la sangre en la zona del orificio estenótico, es decir, a nivel de la vena contracta. Durante el cateterismo cardíaco, la presión distal se mide en la aorta ascendente, en posición ligeramente distal a la vena contracta, por lo que la diferencia de presión con respecto del ventrículo izquierdo es siempre menor que en el núcleo de ésta. Un número de trabajos han estudiado este fenómeno, tanto en simuladores150-155 como in vivo en animales156 y humanos.106,109,157-162 Se estima la recuperación de presión puede ser responsable de una variación de hasta el 10-15% en la estimación del gradiente transvalvular, si bien en ocasiones puede alcanzar valores de hasta 75 mmHg.158,160 Actualmente los factores que intervienen en la magnitud de este
1.2LOS ÍNDICES DE SEVERIDAD DE ESTENOSIS AÓRTICA 53
fenómeno son bien conocidos: 1) el tipo y morfología del orificio estenótico;150,151 (la recuperación de presión es especialmente significativa en presencia de válvulas protésicas de doble hemidisco);152-154 2) el flujo que pasa a través de la válvula (a mayor gasto cardíaco, mayor recuperación de presión);106,109 3) el área real del orificio estenótico (la magnitud de recuperación de presión es mayor en áreas valvulares grandes que pequeñas);106,109,157 4) el tamaño de la cámara distal (este parece ser el principal determinante de la magnitud de la recuperación de presión, de forma que la caída de gradiente transvalvular es inversamente proporcional al diámetro de la raíz aórtica); 109,160 y 5) el grado de excentricidad del chorro aórtico.163 En función de éstos parámetros, se ha propuesto150 y se ha validado160 una corrección de la estimación del gradiente transaórtico en función de la relación entre el área valvular y la aorta ascendente así como de la velocidad máxima:
2
4 2 1
AoDistal vena contracta
AVA AVA P P v AoAsc AoAsc − = ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ − , 1.11 donde AVA hace referencia al área valvular aórtica efectiva obtenida por la ecuación de
continuidad (ver más adelante) y AoAsc el área transversal de la aorta ascendente, inmediatamente distal a la unión sino-tubular.160 Obsérvese como en esta expresión todas las variables pueden obtenerse mediante ecocardiografía Doppler. Utilizando esta ecuación, se logra disminuir el error de medida del gradiente de presión transvalvular máximo y medio de 19 ± 16 mmHg y 12 ± 11 mmHg a 0,4 ± 8,0 y 1,1 ± 6,8 mmHg, respectivamente.150
Existe discrepancia sobre la interpretación fisiológica de la recuperación de presión. Algunos autores mantienen que la diferencia de presión obtenida por Doppler continuo, al medir la caída de presión con respecto a la vena contracta, refleja la magnitud real de la alteración hemodinámica producida intrínsecamente por la válvula estenótica.164 Sin embargo, otros autores sugieren que el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica y la aorta ascendente deben ser considerados en su conjunto, y que es el gradiente distal a la vena contracta el que refleja la significación de la enfermedad sobre el individuo.150,151 De hecho, éste parece ser el verdadero determinante del consumo energético del corazón.151 En conclusión, además de en las prótesis valvulares, el fenómeno de recuperación de presión puede ser relevante si la estenosis aórtica es ligera-
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moderada y la raíz aórtica se encuentra escasamente dilatada, especialmente en situaciones hiperdinámicas.