TRATADAS QUIRURGICAMENTE
INTRODUCCION
El trauma tisular y la cirugía pueden aumentar el crecimiento y diseminación de las células malignas (1,2). Esto sugiere que la manipulación quirúrgica puede producir liberación de células cancerígenas viables dentro de la circulación.
Este hecho ha sido confirmado mediante técnicas de retrotranscripción seguida de reacción en cadena de la polimerasa inversa en pacientes humanas operadas por cáncer mamario (3,4). Además una serie de nódulos linfáticos axilares, extraídos luego de la biopsia mamaria, revelaron la presencia de células epiteliales en el drenaje linfático de los nódulos, que podría atribuirse a un mecanismo de transporte mecánico del epitelio tumoral mamario, secundario a la manipulación de la biopsia o quirúrgica (5).
La desmopresina (1-diamino-8-D-arginina vasopresina, también conocido como DDAVP) es un análogo sintético de la hormona antidiurética con propiedades hemostática que ha sido usada en humanos y en caninos con diabetes insípida y enfermedad de von Willebrand (6-8). DDAVP parece ser un agente hemostático eficaz para usar durante la cirugía en pacientes con trastornos sanguíneos. El compuesto aumenta los niveles de plasma del factor VIII coagulación, von Willebrand (FVW) y el activador tisular del plasminógeno y también aumenta la adhesión de las plaquetas a la pared de los vasos (9,10). La DDAVP inhibió significativamente la colonización pulmonar experimental de células de cáncer mamario
altamente agresivas (11) y disminuyó dramáticamente las metástasis a distancia y a nódulos linfáticos en un modelo murino sometido a manipulación tumoral y extirpación quirúrgica (12).
Considerando las propiedades antimetastásicas de la DDAVP, así como sus conocidas propiedades hemostáticas, el compuesto podría ser un candidato excelente para la terapia adyuvante en la cirugía de tumores mamarios en caninos, por lo tanto el objeto de este estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento perioperatorio con DDAVP sobre el período libre de enfermedad y la supervivencia en perras con TGM en estadíos III o IV durante la mastectomía.
MATERIAL Y METODOS Animales
Veintiuna perras cruzas y puras, de 8 a 15 años de edad, de 5 a 45 kg de peso, enteras con TGM malignos en estadíos III (13) fueron incluidas en el estudio. Las metástasis de tórax fueron diagnosticadas por radiografías (RAIX, Buenos Aires, Argentina) látero-lateral y ventro-dorsal y el estado clínico evaluado por el examen físico general y la rutina hematológica y bioquímica.
Diseño experimental y mastectomías
Las perras fueron distribuidas al azar a uno de los siguientes protocolos terapéuticos: DDAVP (Demopresin Ferring) m/kg en solución salina, 30 minutos antes y 24 horas después de la cirugía (DDAVP; n=11) o placebo (PLACEBO; n=10) en volúmenes equivalentes de solución salina isotónica 30 minutos antes y 24 horas después de la cirugía.
Mastectomía
Luego de la premedicación, con sulfato de atropina (Atropina, Jhon Martin; 0,04 mg/kg SC), maleato de acepromacina (Acedan, Holiday; 0,03 mg/kg SC) y butorfanol (Torbutrol Plus, Fort Dodge; 0,2mg/kg, IM) se indujo anestesia con tiopental sódico (Pentovet TM Richmont; 8mg/kg; IV) una vez intubado se mantuvo la anestesia con halotano y oxígeno, distribuido por sistema cerrado.
La mastectomía en bloque fue realizada en la/s glándula/s afectada/s, glándulas ipsilaterales involucradas en el drenaje linfático, así como las glándulas craneales y caudales a la/s afectada/s (14-17). Los nódulos linfáticos regionales se extirparon cuando existió agrandamiento.
Estudio histopatológico
Las muestras de tejido mamario y de los nódulos linfáticos, se fijaron en formol tamponado al 10% y se incluyeron en parafina, luego fueron seccionados en láminas de 5 a 6 m y teñidas con hematoxilina y eosina usando procedimientos de rutina. Los hallazgos histopatológicos fueron evaluados por un patólogo especializado y clasificados de acuerdo a Misdorp y col. (1999; 18). En los caso de tumores múltiples se registró la lesión maligna de mayor grado. La malignidad tumoral fue graduada histológicamente por el método Nottinghan (19,20) usado en medicina humana y veterinaria (21-26).
El grado histológico de carcinoma resultó de la evaluación de tres características morfológicas (formación tubular, pleomorfismo nuclear y conteo mitótico), cada uno registrado como 1-3. Luego se sumaron para obtener el grado tumoral como se detalla a continuación: 3-5 puntos =
bien diferenciado (grado I); 6-7 puntos = moderadamente diferenciado (grado II); 8-9 puntos = pobremente diferenciado (grado III).
Los tumores mamarios fueron definidos como osteosarcomas cuando la matriz osteoide fue producida por las células tumorales, y las lesiones fueron luego clasificadas como grado bajo (grado I), intermedio (grado II) o alto (grado III) de acuerdo a Kirpensteijn y col. (2002; 27).
Seguimiento
Se llevó a cabo una evaluación clínica, de las glándulas mamarias remanentes, de los nódulos linfáticos y de la herida quirúrgica cada tres meses o bien cuando aparecía algún cambio por un mínimo de doce meses luego de la cirugía. Las metástasis de tórax fueron diagnosticadas por radiografías (RAIX, Buenos Aires, Argentina) latero-lateral y ventro-dorsal a 90 kv y 30 mA cada seis meses. Las variables analizadas fueron tiempo (días) de sobrevida libre de enfermedad (SLE), que incluye las recurrencias: local, regional y diseminación a distancia y tiempo (días) de sobrevida general (SG).
Análisis estadístico
La SLE y la SG, fueron definidas como el tiempo trascurrido desde la primera cirugía a la recidiva (local, regional o distante) o hasta la muerte del animal, respectivamente. En el análisis de SLE los animales fueron estadísticamente censurados, si al tiempo del cierre de la compilación de datos, el tumor no recidivaba o las metástasis no eran detectadas. En el análisis de SG, los animales fueron estadísticamente censurados, si al tiempo del cierre de la compilación de datos estos permanecían vivos. Ambas curvas de supervivencia se estimaron
utilizando el método de Kaplan-Meier (1958; 28) y los grupos tratados se compararon por log-rank test.
Para verificar la comparabilidad de los tratamientos entre los grupos (DDAVP y PLACEBO), el tamaño de los tumores, estadío clínico y grado histológico fueron evaluados por el test de Kruskal-Wallis (1952; 29) para variables continuas y por el test de Fisher (1922; 30) para variables categóricas. El nivel de significancia se fijó en todos los casos en p<0,05.
RESULTADOS
Ambos grupos de animales tuvieron una similar distribución en cuanto tamaño de los tumores, estadío clínico y grado histológico histopatológico de diferenciación (p>0,05). La regresión multivariada reveló que ninguna de las variables analizadas influenció de forma significativa en el tiempo de SLE y SG.
El tipo más frecuente de tumor diagnosticado fue carcinoma simple en ambos grupos de tratamiento. Tres casos en el grupo DDAVP, que fueron diagnosticados sin lesiones malignas, incluyendo un paciente con mastitis subaguda y en el grupo PLACEBO, uno con un fibroadenoma y otro con un tumor mixto benigno, fueron excluidos del estudio (Tabla 1).
Cuatro (36%) pacientes del grupo DDAVP (Figura 1) y ocho (80%) del grupo PLACEBO (Figura 2), presentaron recidivas local o metástasis pulmonares durante el período de estudio. Las tasas de recurrencia local y metástasis fueron del 9% y 27% para el grupo DDAVP y 30% y 70% para el grupo placebo respectivamente.
Durante el seguimiento tres (27%) pacientes (Figura 3) y siete (70%) pacientes (Figura 4) de los mismos grupos de animales murieron dentro del período de estudio.
Figura 1. Sobrevida libre de enfermedad en Figura 2. Sobrevida libre de enfermedad en el grupo con DDAVP el grupo PLACEBO
Figura 3. Sobrevida General en el grupo Figura 4. Sobrevida General en el grupo con DDAVP con PLACEBO
Tabla 1: Características clínicas e histológicas (H) y progresión de la enfermedad en perras con neoplasia mamaria tratadas con DDVAP, n=11 o PLACEBO, n=10.
ANIMAL TRATAMIENTO ESTADIO TIPO (H)
PATRON (H)
GRADO
(H) PROGRESION
1 PLACEBO III CCE II Metástasis pulmonar
2 PLACEBO III CS TP II No
3 PLACEBO III CS S II Metástasis pulmonar 4 PLACEBO III OS II Metástasis local 5 PLACEBO III CS TP II Metástasis locopulmonar 6 PLACEBO III CS TP III Metástasis locopulmonar 7 PLACEBO III CS III Metástasis pulmonar 8 PLACEBO III CS TP III Metástasis pulmonar 9 PLACEBO III CS TP I Metástasis pulmonar
10 PLACEBO III CS TP I No
1 DDAVP III CS TP III No
2 DDAVP III CS S I No
3 DDAVP III CS TP II No
4 DDAVP III CS TP II No
5 DDAVP III CS TP I No
6 DDAVP III CS TP III Metástasis pulmonar
7 DDAVP III OS I Metástasis pulmonar
8 DDAVP III CS S III No
9 DDAVP III CS TP II Metástasis pulmonar 10 DDAVP III CS TP III Metástasis local
11 DDAVP III CS I No
DDAVP: desmopresina. CS: carcinoma simple. OS: osteosarcoma. CC: carcinoma complejo. CCE: carcinoma
El análisis Kaplan-Meier reveló que DDAVP tuvo un efecto positivo sobre el tiempo medio de SLE (DDAVP: 608 días vs PLACEBO: 85 días; p<0,01; Figura 5). Los análisis estadísticos demostraron diferencias significativas en el tiempo medio de SG entre los grupos (DDAVP: >600 días vs PLACEBO: 333 día; p<0,05; Figura 6). Se examinaron solo los carcinomas como subgrupo separado y se obtuvo resultados similares para tiempos de SLE (DDAVP: >600 días vs PLACEBO: 97 días; p<0.05) y tiempos de SG (DDAVP: >600 días vs PLACEBO: 351 días; p<0.05).
Clínicamente no se observó ningún efecto secundario en cualquiera de los casos. Cabe destacar que el sangrado intraoperatorio decreció en el grupo DDAVP, tal como se evaluó subjetivamente durante la cirugía.
Figura 5: Kaplan-Meier probabilidad de sobrevida libre de enfermedad en veintiún perras con tumores de glándulas mamarías con estadío III tratadas con desmopresina (DDAVP, n=11, media 608 días) IV o placebo (PLACEBO, n=10, media 85 días) p<0,01 (log-rank test).
Figura 6: Kaplan-Meier probabilidad de sobrevida general en veintiún perras con tumores de glándulas mamarías con estadío III y IV tratadas con desmopresina (DDAVP, n=11, media: 600 días) IV o placebo (PLACEBO, n=10, media: 333 días) p<0,05 (log-rank test).
Las barras verticales representan las perras censuradas en el análisis estadístico.
DISCUSIÓN
La DDAVP perioperatoria incrementó en forma significativa la SLE y SG en perras con TGMs en estadíos III o IV tratadas quirúrgicamente. El compuesto fue administrado 30 minutos antes y 24 horas después de la cirugía del tumor a una dosis hemostática clínicamente relevante (10, 7). El DDAVP, a esta dosis, es segura en pacientes caninos con cáncer y tiene efectos antitumorales sin efectos tóxicos evidentes. Como se esperaba, los resultados obtenidos en el grupo PLACEBO, para el intervalo libre de enfermedad, fueron comparables con aquellos publicados para estadíos clínicos similares de TGM, donde el 50% de las perras tuvieron recidivas, alrededor de 200 días después de la cirugía (31).
La manipulación quirúrgica de un tumor puede resultar en un influjo aumentado de células tumorales en la circulación linfática y sistémica. Estudios experimentales previos en modelos
animales han confirmado que la manipulación de un tumor mamario agresivo es un factor de relevante que determina un aumento de la diseminación local, regional o distante de las células malignas. En cuanto a esto, la administración perioperativa de la DDAVP fue capaz de disminuir la metástasis, por lo tanto inhibió la progresión tumoral luego de la cirugía (12). En el futuro se llevarán a cabo investigaciones para determinar los mecanismos precisos antimetastáticos ejercidos por la DDAVP en pacientes caninos con cáncer.
El efecto hemostático de la DDAVP puede representar una acción de apoyo, mejorando la hemostasia pos operatoria. El aumento de la coagulación luego de la cirugía tumoral puede contribuir a una encapsulación rápida del tejido tumoral residual, limitando la extravasación de las células hemostáticas. Recientemente Terraube y col (2006) (32) demostraron que el FVW, juega un rol protector contra la diseminación de las células tumorales en ratones deficientes en ese factor.
En un estudio a menor escala Karayannopoulos y col. (2001) (23) demostró que la quimioterapia es eficaz en perras con TGM en estadíos III y IV. Sin embargo, muchos autores han informado sobre el reclutamiento de células malignas en sangre periférica, luego del primer ciclo de quimioterapia, en pacientes con cáncer de pecho. Ya que la DDAVP puede disminuir el implante de células metastáticas, la administración del compuesto junto con los ciclos de quimioterapia convencional, puede ser útil considerando el posible efecto movilizante de la quimioterapia en las células cancerígenas.
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ESTUDIO DEL EFECTO DEL ANTAGONISTA DE PROGESTERONA, EL