Veintidós perras cruzas y puras, de 8 a 15 años de edad, de 5 a 45 kg de peso, enteras con TGM malignos en estadíos I, II o III (11) fueron incluidas en este estudio. Las metástasis de tórax fueron diagnosticadas por radiografías (RAIX, Buenos Aires, Argentina) látero-lateral y ventro-dorsal y el estado clínico evaluado por el examen físico general y la rutina hematológica y bioquímica.
Diseño experimental y mastectomías
Las perras fueron distribuidas al azar a uno de los siguientes protocolos quirúrgicos: Mastectomía simple de la glándula involucrada (MS; n=10) o Mastectomía en bloque respetando el drenaje linfático, mas una glándula craneal y una caudal a la afectada (MB; n=12).
Luego de la premedicación, con sulfato de atropina (Atropina, Jhon Martin; 0,04 mg/kg SC), maleato de acepromacina (Acedan, Holiday; 0,03 mg/kg SC) y butorfanol (Torbutrol Plus, Fort Dodge; 0,2mg/kg, IM) se indujo anestesia con tiopental sódico (Pentovet TM Richmont; 8mg/kg; IV) una vez intubado se mantuvo la anestesia con alotane y oxígeno, distribuido por sistema cerrado.
La mastectomía simple fue realizada en la/s glándula/s afectada/s y la mastectomía en bloque en la/s glándula/s afectada/s, glándulas ipsilaterales involucradas en el drenaje linfático, así como las glándulas craneales y caudales a la afectada (12-14). Los nódulos linfáticos regionales se extirparon cuando existió agrandamiento.
Estudio histopatológico
Las muestras de tejido mamario y de los nódulos linfáticos, se fijaron en formol tamponado al 10% y se incluyeron en parafina, luego fueron seccionados en láminas de 5 a 6 m y teñidas con hematoxilina y eosina usando procedimientos de rutina. Los hallazgos histopatológicos fueron evaluados por un patólogo especializado y clasificados de acuerdo a Misdorp y col. (1999; 15). La malignidad tumoral fue graduada histológicamente por el método Nottinghan (16,17) usado en medicina humana y veterinaria (18-23).
El grado histológico de carcinoma resultó de la evaluación de tres características morfológicas (formación tubular, pleomorfismo nuclear y conteo mitótico), cada uno registrado como 1-3. Luego se sumaron para obtener el grado tumoral como se detalla a continuación: 3-5 puntos = bien diferenciado (grado I); 6-7 puntos = moderadamente diferenciado (grado II); 8-9 puntos = pobremente diferenciado (grado III).
Los tumores mamarios fueron definidos como osteosarcomas cuando la matriz osteoide fue producida por las células tumorales, y las lesiones fueron luego clasificadas como grado bajo (grado I), intermedio (grado II) o alto (grado III) de acuerdo a Kirpensteijn y col. (2002; 24).
Seguimiento
Se llevó a cabo una evaluación clínica de las glándulas mamarias remanentes, de los nódulos linfáticos y de la herida quirúrgica cada 3 meses o bien cuando acontecía algún cambio por un mínimo de doce meses luego de la cirugía. Las metástasis de tórax fueron diagnosticadas por radiografías (RAIX, Buenos Aires, Argentina) latero-lateral y ventro-dorsal a 90 kv y 30 mA
cada seis meses. Las variables analizadas fueron tiempo (días) de SLE, que incluye las recurrencias: local, regional y diseminación a distancia y tiempo (días) de SG.
Análisis estadístico
La SLE y la SG fueron definidas como el tiempo trascurrido desde la primera cirugía a la recidiva (local, regional o distante) o hasta la muerte del animal, respectivamente. En el análisis de SLE los animales fueron estadísticamente censurados, si al tiempo del cierre de la compilación de datos, el tumor no recidivaba o las metástasis no eran detectadas. En el análisis de SG, los animales fueron estadísticamente censurados, si al tiempo del cierre de la compilación de datos estos permanecían vivos. Ambas curvas de supervivencia se estimaron utilizando el método de Kaplan-Meier (1958; 25) y los grupos tratados se compararon por log-rank test.
Para verificar la comparabilidad de los tratamientos entre los grupos (MS vs. MB), el tamaño de los tumores, estadío clínico y grado histológico fueron evaluados por el test de Kruskal- Wallis (1952; 26) para variables continuas y por el test de Fisher (1922; 27) para variables categóricas. El nivel de significancia se fijó en todos los casos en p<0,05.
RESULTADOS
Ambos grupos de animales tuvieron una similar distribución del grado histopatológico de diferenciación (p>0,05). En el grupo MS se encontraron seis carcinomas simples, tres carcinomas complejos y un osteosarcoma, mientras que en el grupo MB hubo diez carcinomas simples, un osteosarcoma y un carcinoma de células escamosas (Tabla 1).
En el grupo MS la progresión de la enfermedad se presentó en 6/10 (60%) (Figura 1) y en MB la enfermedad progresó en 9/12 (75%) (Figura 2) de los animales. Durante el seguimiento murieron 5/10 (50%) perras en el grupo MS (Figura 3) y 8/12 (66,6%) en el grupo MB (Figura 4). No se detectaron diferencias entre los grupo MS y MB para la SLE (501,5 vs. 102,5; p>0,2) (Figura 5), ni SG (1021,0 vs 271,5; p>0,3; (Figura 6).
Figura 1. Sobrevida libre de enfermedad en Figura 2. Sobrevida libre de enfermedad en
el grupo con Mastectomía Simple el grupo con Mastectomía en Bloque
Figura 3. Sobrevida General en el grupo con Figura 4. Sobrevida General en el grupo con Mastectomía Simple Mastectomía en Bloque
Tabla 1: Características clínicas e histológicas (H) en perras con neoplasia mamaria tratadas quirúrgicamente con mastectomía simple (MS, n=10) o en bloque (MB, n=12).
ANIMAL TRATAMIENTO ESTADIO TIPO (H) PATRON (H) GRADO (H) PROGRESION
1 MS I CC TP II Metástasis local
2 MS II OS I No
3 MS II CC TP II Metástasis pulmonar
4 MS I CC TP II Metástasis pulmonar
5 MS III CS S II Metástasis pulmonar
6 MS III CS TP I Metástasis regional
7 MS III CS S I No
8 MS III CS TP II No
9 MS II CS S II Metástasis locoregional
10 MS II CS TP II No
1 MB III CCE II Metástasis local
2 MB III CS S II Metástasis pulmonar
3 MB III OS II Metástasis local
4 MB III CS TP III
Metástasis locopulmonal
5 MB III CS TP III Metástasis local
6 MB III CS TP I Metástasis pulmonar
7 MB III CS TP III Metástasis pulmonar
8 MB III CS TP I No
9 MB III CS TP I No
10 MB II CS TP I Metástasis local
11 MB III CS TP III Metástasis locoregional
12 MB III CS TP II No
MB: mastectomía en bloque. MS: mastectomía simple. CS: carcinoma simple. OS: osteosarcoma. CC: carcinoma complejo. CCE: carcinoma de células escamosas. TP túbulo papilar. S: sólido. SLE: supervivencia libre de enfermedad. SG: supervivencia general.
Figura 5: Curva de Kaplan-Meier de probabilidades de sobrevida libre de enfermedad en las hembras caninas de la Tabla 1.
0 250 500 750 1000 0
50
100 MS
MB
Tiempo de sobrevida libre de enfermedad (días) P ro b a b il id a d e s d e s o b re v id a %
Las barras verticales representan los animales estadísticamente censurados. MB: mastectomía en bloque. MS: mastectomía simple.
Figura 6: Curva de Kaplan-Meier de probabilidades de sobrevida general en las hembras caninas de la Tabla 1.
Las barras verticales representan los animales estadísticamente censurados. MB: mastectomía en bloque. MS: mastectomía simple.
La alta recurrencia y mortalidad reportada en perras con tumores mamarios malignos luego de la resección quirúrgica (7, 28-30) y estos resultados corroboran que la cirugía no asegura su curación (31). Algunas de las causas atribuidas a la recidiva como la presencia de micrometástasis en sitios distantes (32), el aumento de la afluencia de células tumorales en los vasos linfáticos durante la manipulación quirúrgica (33-35) y el desarrollo de nuevas anastomosis entre los vasos linfáticos de diferentes glándulas (36), condicionan también la eficacia terapéutica de la cirugía.
Por lo tanto, el grado histológico de malignidad tumoral (1, 21) y/o la proliferación celular o actividad mitótica del tumor, reportados como factores pronósticos en carcinomas mamarios (37-39), estarían también influenciando el papel de la extensión de la cirugía.
En este estudio piloto y con este número de animales, no se pudo dilucidar el efecto de la extensión de la resección quirúrgica sobre la SLE y SG de perras con TGM. Es posible que un mayor número de animales sea necesario para detectar diferencias o bien que estas surjan al comparar la nodulectomía con la mastectomía en bloque. No obstante, la nodulectomía es una intervención de escasa aplicación en veterinaria ya que las pacientes son normalmente llevadas a la consulta cuando el compromiso mamario es mayor al de un nódulo.
Esto limita la aplicación de estudios donde se realicen estas comparaciones. En relación a los resultados obtenidos, planeamos seguir trabajando en la temática a fin de ampliar nuestro aporte para el tratamiento quirúrgico de las neoplasias mamarias malignas en la especie.
1. MIRSDORP, W.; HART, A.A. (1976) Prognostic factors in canine mammary cancer. The Journal of the National Cancer Institute 56(4):779-86.
2. FERGUSSON, R. (1985) Canine mammary tumors. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 15(3):501-511.
3. MC EWEN, E.G.; HARVEY, H.J.; PATNAIK, A.K.; MOONEY, S.; HAYES, A.; KURZMAN, I.; HARDY, W. Jr. (1985) Evaluation of effects of levamisol and surgery on mammary cancer. Journal of Immunotherapy. 4(4):427-433.
4. BRODEY, R.S.; GOLDSCHMIDT, M.H.; ROSZEL, J.R. (1983) Canine mammary gland neoplasms. Journal of the American Animal Hospital Association 19:61-90.
5. MOULTON, J.E. (1990). Tumors of the mammary gland. In: Moulton J.E Ed. Tumors of domestic animals, 3 th. ed. University of California Press, Berkeley p. 544–545.
6. SAUTET, J.Y.; RUBERTE, J.; LOPEZ, C.; GINE J.M.; ORDONEZ, G.; CINGIA, A. (1992). Lymphatic system of mammary glands in the dog: an approach to the surgical treatment of malignant mammary tumors. Canine Practice 17(2):30-33.
7. STRATMANN, N.; FALING, K.; RICHTER, A.; WEHREND, A. (2008) Mammary Tumor Recurrence In: Bitches After Regional Mastectomy. Veterinary Surgery 37:82-86. 8. KIRSAN, I. (2005) Comparison of partial and total bilateral mastectomy in bitches with
regard to early and late complications. Indian Veterinary Journal 82(6):662-663.
9. MC EWEN, E.G.; WITHROW, S.J. (1996) Tumors of the mammary glands. In: Withrow, S.J.; Mc Ewen, E.G. Eds. Small Animal Clinical Oncology 2nd ed. WB Saunders, Philadelphia, p. 356-372.
10. HAMPE, J.F.; MISDORP, W. (1974) Tumours and dysplasias of the mammary gland. Bull World Health Organ 50 (1-2):111-33.
11. OWEN, L.N. (1980) The TNM Classification of Tumors in Domestic Animals. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, p. 20-80.
12. BOJRAB, M.J.; BIRCHARD, S.J.; TOMLINSON, J.L. (1993) Técnicas Actuales en Cirugía de Pequeños Animales, 3 ed. Intermedica. Buenos Aires, Argentina, p. 447–452. 13. WILKINSON, G.T. (1971) The treatment of mammary tumors in the bitch and a
comparison with the cat. The Veterinary Record 89:13–16.
14. WITHROW, S.J. (1975) Surgical management of canine mammary tumors. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 5:495–506.
15. MISDORP, W.; ELSE, R.W.; HELLMEN, E.; LIPSCOMB, T.P. (1999) In: Histological Classification of Mammary Tumor of the Dog and the Cat, vol. VII. Armed Forces Institute of Pathology and American Registry of Pathology and the World Health Organization Collaborating Center for Worldwide Reference on Comparative Oncology, Washington DC, USA, p. 58–59.
16. ELSTON, C.W.; ELLIS, I.O. (1991) Pathological prognosis factors in breast cancer. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study, with long-term follow-up. Histopathology 19(5):403–410.
17. SLOANE, J.P.; AMENDOEIRA, I.; APOSTOLIKAS, N.; BELLOCQI, J.P.; BIANCHI, S.; BOECKER, W.; BUSSOLLATI, G.; COLEMAN, D.; CONNOLLY, C.E.; EUSEBI, V.; DEMIGUEL, C.; DERVAN, P.; DRIJKONIRNGEN, R.; ELSTON, C.W.; FAVERLY,D.; JACQUEMIER, J.; GAD, A.; LACERDA, M.; MARTINEZ-PENUELA, J.; MUNT,C.; PETERSE, J.L.; RANK, F.; SYVAN, M.; TSAKRAKIDES, V.; ZAFRANI, B. (1999) Consistency achieved by 23 European pathologists from 12 countries in diagnosing breast disease and reporting prognostic features of carcinomas. Virchows Archiv 434:3–10.
18. CASTAGNARO, M.; CASALONE, C.; BOZZETTA, E.; DE MARIA, R.; BIOLATTI, B.; CARAMELLI, M. (1998) Tumour grading and the one-year post-surgical prognosis in feline mammary carcinomas. Journal of Comparative Pathology 119(3):263–275.
19. GILBERTSON, S.R.; KURZMAN, I.D.; ZACHRAU, R.E.; HURVITZ, A.I.; BLACK, M.M. (1983). Canine mammary epithelial neoplasm: biologic implications of morphologic characteristics assess in 232 dogs. Veterinary Pathology 20:127–142.
20. KARAYANNOPOULOU, M., KALDRYMIDOU, E., CONSTANTINIDIS, T. C., DESSIRIS, A., (2001) Adjuvant post-operative chemotherapy in bitches with mammary cancer. Journal of Veterinary Medicine A. Physiology Pathology Clinical Medicine 48(2):85–96.
21. KARAYANNOPOULOU, M.; KALDRYMIDOU, E.; CONSTANTINIDIS, T.C.; DESSIRIS, A. (2005) Histological grading and prognosis in dogs with mammary carcinomas: application of a human grading method. Journal of Comparative Pathology 133(4):246–252.
22. NIETO, A.; PEREZ-ALENZA, M.D.; DEL CASTILLO, N.; TABANERA, E.; CASTANO, M., PENA, L. (2003) BRCA1 expression in canine mammary dysplasias and tumours: relationship with prognostic variables. Journal of Comparative Pathology 128(4):260–268.
23. REIS, A.L.; CARVALHEIRA, J.; SCHMITT, F.C.; GARTNER, F. (2003) Immunohistochemical study of the expression of E-cadherin in canine mammary tumours. The Veterinary Record 152(20):621–624.
24. KIRPENSTEIJN, J.; KIK, M.; RUTTEMAN, G.R.; TESKE, E. (2002) Prognostic significance of a new histologic grading system for canine osteosarcoma. Veterinary Pathology 39:240–246.
25. KAPLAN, E.L.; MEIER, E. (1958) Nonparametric estimation from incomplete observations. Journal of the American Statistician Association 53(282):457–481.
26. KRUSKAL, W.H.; WALLIS, W.A. (1952) Use of ranks in one-criterion variance analysis. Journal of the American Statistical Association 47(260):583–621.
27. FISHER, R.A. (1922) On the interpretation of χ2 from contingency tables, and the calculation of P. Journal of the Royal Statistical Society 85(1):87-94.
28. WEY, N.; KOHN, B.; GUTBERLET, K. (1999) Mammary tumuors in the bitch: clinical follow-up study (1995-1997). Kleitierpraxis 44:565-578.
29. SCHNEIDER, R.; DORN, C.R.; TAYLOR, D.O. (1969) Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival. Journal of The National Cancer Institute 43(6):1249-1261.
30. NOVOSAT, C. A. (2003) Principles of treatment for mammary gland tumor. Clinical Techniques in Small Animal Practice 18(2):107-109.
31. JOHNSTON, S.D. (1993) Reproductive system (mammary neoplasia). In: Slatter, D.H. Ed. Textbook of Small Animal Surgery. Saunders, WB, Philadelphia, p. 2185–2192. 32. BUSH, U.; RUDOLPH, R. (1995) Mammary carcinoma of the female dogs: clinical
relevance of the immunohistochemical demostration of micrometastases in the regional lymph nodes. Berliner und Múnchener Tierärztliche Praxis 23(3):280-286.
33. GIRON, S.; TEJERA, A.M.; RIPOLL, G.V.; GOMEZ, D.E.; ALONSO, D.F. (2002) Desmopressin inhibits lung and lymph node metastasis in a mouse mammary carcinoma model of surgical manipulation. Journal of Surgical Oncology 81:38–44.
34. BAKER, D.G.; MASTERSON, T.M.; PACE, R.; CONSTABLE, W.C.; WANEBO, H. (1989) The influence of the surgical wound on local tumor recurrence. Surgery 106(3):525–532.
35. MUTTER, D.; HAJRI, A.; TASSETTI, V.; SOLIS-CAXAJ, C.; APRAHAMIAN, M.; MARESCAUX, J. (1999) Increased tumor growth and spread after laparoscopy vs. laparotomy: influence of tumor manipulation in a rat model. Surgical Endoscopy 13(4):365–370.
36. PEREIRA, C.T.; RAHAL, S.C.; DE CARVALHO BALIEIRO, J.C.; RIBEIRO, A.A. (2003) Lynphatic drainage on healthy and neoplastic mammary glands in female dog: Can it be really altered? Anatomia, Histologia, Embryologia Journal of Veterinary Medicine 32(5):282-290.
37. HELLMEN, E.; BERGSTROM, R.; HOLMBERG, L.; SPANGBERG, I. B.; HANSSON, K.; LINDGREN A. (1993) Prognostic factors in canine mammary tumors: a multivariate study of 202 consecutive cases. Veterinary Pathology 30(1):20-27.
38. PEREZ ALENZA, M.D.; PENA, L.; DEL CASTILLO, N.; NIETO, A.I. (2000) Factors influencing the incidente and prognosis in canine mammary tumours. Journal of Small Animal Practice 41(7):287 – 291.
SARLI, G.; PREZIOSI, R.; BENAZZI, C.; CASTELLANI, G.; MARCATO P.S. (2002) Prognostic value of histologic stage and proliferative activity in canine malignant mammary
ESTUDIO DEL EFECTO DE LA DESMOPRESINA EN LA SOBREVIDA LIBRE DE