Se ha demostrado que la educación a médicos en el reconocimiento y tratamiento de la depresión y la restricción al acceso de métodos letales (por ejemplo, armas) reducen las tasas de suicidio en la población. Sin embargo, el uso de otras intervenciones requiere de mayor evidencia.
Las intervenciones son posibles debido a que un 83% de los pacientes ha tenido contacto con un médico general un año previo al suicidio, y un 66% el mes previo.
2) Factores de riesgo y protectores:
Se considera a la enfermedad psiquiátrica como uno de los principales factores de riesgo para suicidio. El 90% de los fallecidos por suicidio presenta algún diagnóstico psiquiátrico al momento de la muerte, entre los cuales destacan los trastornos afectivos, adicciones, esquizofrenia y trastornos de personalidad (trastornos de personalidad límite, antisociales) . La comorbilidad aumenta el riesgo.
[Ante riesgo inminente de suicidio se debe informar a la familia. Siempre se le debe dar el valor que merece al riesgo de suicidio] Otro poderoso predictor de morir por suicidio es el
antecedente de intento suicida. El intento suicida previo aumenta el riesgo de morir por suicidio en 30 a 40 veces. La autoagresión
es uno de los predictores más importantes de conducta suicida futura. El mayor riesgo ocurre durante el primer año post-intento. El riesgo suicida también se ve aumentado en pacientes con enfermedades somáticas crónicas (enfermedades neurológicas [epilepsia, ACV], cáncer, VIH/SIDA, dolor crónico).
Los factores sociodemográficos y ambientales también influyen en la generación del suicidio. Entre ellos encontramos: sexo masculino, edad (15-34 y >65), desempleo, ocupación, rural/urbano, migración, estresores vitales, disponibilidad del método y exposición al suicidio.
Dentro de los factores protectores podemos mencionar: 1) Estilo cognitivo y personalidad.
2) Patrones familiares.
3) Factores culturales y sociales. 4) Factores ambientales.
3) Instrumentos de evaluación:
El uso de escalas, si bien puede ser necesario para objetivar una percepción sobre el riesgo, no reemplaza al juicio clínico. Permiten la toma rápida de decisiones y estimación del riesgo de suicidio de cada sujeto.
Estos instrumentos serían útiles en miembros del equipo de salud en formación psiquiátrica, y en donde se requiere tomar una decisión rápida (triage). Sin embargo, no pueden predecir con precisión el suicidio en cada caso individual, dado que el suicidio es un evento extremadamente raro incluso en aquellos individuos con varios factores de riesgo.
Lo que sí pueden hacer es realizar una estimación del riesgo, lo cual puede servir como guía para el manejo de estos pacientes. En Chile no existen escalas validadas. La evaluación del riesgo debe ser seriada y dinámica.
Dificultades en el uso de escalas No miden factores exclusivos de la conducta suicida En la conducta suicida convergen múltiples variables
No son capaces de vincular la valoración del riesgo en un margen de tiempo
Los instrumentos diseñados para una determinada población frecuentemente no son extrapolables a otras.
Las escalas en general son: altamente sensibles, de baja especificidad y con presencia de muchos "falsos positivos"
SAD PERSONS
(Patterson, 1983) corresponde al acrónimo de los factores de riesgo más importantes a la hora de valorar una tentativa. Cada ítem puntúa 1 si está presente el factor de riesgo. Entre sus ventajas encontramos el hecho de que aporta una guía para tomar una actitud terapéutica y es de fácil uso y está validad por profesionales no psiquiatras.SAD PERSONS
Sex(masculino)
Age(<19 o >45) Depression Previous attempt Rational thinking loss(psicosis)
Social supports lacking Organized plan
No spouse
Sickness(enfermedad crónica o de mal pronóstico) Según la puntuación obtenida será la acción a realizar:
Puntuación Acción
0-2 Alta a domicilio con seguimiento
3-4 Seguimiento cercano; considerar hospitalización 5-6 Considerar fuertemente hospitalizar 7-10 Hospitalización voluntaria o involuntaria
Otro instrumento de evaluación del riesgo suicida es la
Guía Práctica para la evaluación del riesgo de suicidio de Peréz Barrero, que consta de los siguientes puntos:
Pregunta Puntuación
1) ¿Los familiares temen que el sujeto realice un intento de suicidio?
3 puntos 2) Actitud poco cooperadora del sujeto en la entrevista 3 puntos
3) El sujeto manifiesta deseos de morir 2 puntos 4) El individuo manifiesta ideas suicidas 4 puntos 5) El sujeto expone un plan suicida 5 puntos 6) El individuo tiene antecedentes de trastornos
psiquiátricos
4 puntos 7) el sujeto tiene antecedentes de hospitalización
psiquiátrica reciente
2 puntos 8) El individuo tienen antecedentes de intento de suicidio 3 puntos
9) El sujeto tiene antecedentes familiares de conducta suicida
3 puntos 10) Presencia de un conflicto actual (pareja o familia) 2 puntos
Si la suma de la puntuación de todos los ítems sobrepasa los
18 puntos
, el sujeto debe ser trasladado a recibir atención psiquiátrica de urgencia ya que le peligro de suicidio es muy elevado.4) Evaluación de la conducta suicida:
Los errores más frecuentes de los profesionales en la evaluación del riesgo se relacionan con la negación, minimización o descalificación del problema, considerándolo como una conducta manipuladora. La evaluación psiquiátrica de los
pacientes con conducta suicida debe incluir los siguientes aspectos:
Ítem Descripción
A. Características de la suicidalidad actual
- Conductas suicidas o de autoagresión, pensamientos, planes, o intencionalidad
- Métodos específicos para suicidarse.
- Desesperanza, impulsividad, anhedonia, crisis de pánico o ansiedad.
- Razones para vivir y planes para el futuro. - Uso de OH u otras sustancias asociadas.
- Pensamientos, planes o intenciones de heteroagresividad.
B. Enfermedad psiquiátrica
- Signos actuales y síntomas de trastornos psiquiátricos: trastornos del ánimo (principalmente depresión mayor o episodios mixtos), esquizofrenia, adicciones, trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad (antisocial y límite).
- Diagnósticos psiquiátricos y tratamientos previos, incluyendo el inicio de la enfermedad, curso y hospitalizaciones.
C. Historia - Intentos de suicidio anterior o conductas de autoagresiones.
- Diagnósticos médicos y tratamientos previos o actuales.
- Historia familiar de suicidalidad o enfermedades mentales.
D. Situación psicosocial
- Crisis psicosociales agudas y estresores crónicos.
- Ocupación y red de apoyo.
- Calidad de las relaciones familiares.
- Creencias culturales o religiosas sobre la muerte y el suicidio. E. Vulnerabilidades y fortalezas individuales - Estrategias de afrontamiento. - Rasgos de personalidad. - Respuestas pasadas al estrés.
- Capacidad para realizar pruebas de realidad. - Capacidad para tolerar el dolor psicológico.
Manejo general del riesgo y registro en la evaluación y manejo
del paciente suicida
Se debe generar una alianza de colaboración y comunicación entre médico y paciente, e involucrar tempranamente a un familiar responsable. Se debe llevar una
documentación cuidadosa incluyendo: evaluaciones del riesgo, registro del proceso de toma de decisiones, descripciones de los cambios en el tratamiento, registro de comunicaciones con otros médicos, registro de llamadas telefónicas de los pacientes o sus familiares y registros del tratamiento indicado. Esta
documentación resultará de utilidad en situaciones críticas como por ejemplo la primera evaluación psiquiátrica, con la aparición de cualquier conducta o ideación suicida, ante cualquier cambio importante en la clínica, y para pacientes hospitalizados, antes de otorgar permisos.
Es necesario también observar los problemas de
transferencia y contratransferencia a fin de optimizar el juicio clínico, consultar una segunda opinión en caso necesario y dar un
alta cuidadosa (siempre con la documentación adecuada).
La Guía de Depresión del MINSAL 2009 expone que el intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en la depresión, elevando 40 veces la posibilidad de morir por suicidio.
A su vez, establece que se considera intento suicida severo
cuando existe:
a) Presencia de método de alta letalidad (arma de fuego, gas o veneno, salto de altura, ahorcamiento), o
b) Alta intención suicida (premeditación, aislamiento, negación del intento u ocultamiento).
También establece ciertos criterios de hospitalización
para personas con alto riesgo suicida, y su propia evaluación de riesgo de suicidio en personas con depresión.