la transmisión maternoinfantil
En ausencia de alguna intervención, el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH es del 15% al 30% aproximadamente si la madre no amamanta a su hijo. Con un amamantamiento prolongado, la probabilidad de infección puede ser tan alta como el 45% (De Cock, 2000). La administración oportuna de un tratamiento breve con medicamentos antirretrovíricos disminuye significativamente el riesgo de transmisión del VIH (Guay et al., 1999). Aún no existen tratamientos quimioprofilácticos validados para disminuir el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia, aunque se están realizando ensayos para evaluar los diferentes enfoques experimentales. Hasta que se encuentre un tratamiento profiláctico, parece que la lactancia materna exclusiva y la ayuda para el destete prematuro minimizan el riesgo de transmisión al recién nacido en ámbitos donde no se dispone de métodos alternativos seguros para la alimentación del bebé (Kuhn et al., 2007).
En los países de ingresos altos, la amplia cobertura de los servicios para prevenir la transmisión maternoinfantil mantuvo las tasas de transmisión del VIH por debajo de 1. Por ejemplo, en 2006 en Europa occidental, sólo 191 nuevos diagnósticos de VIH en niños se atribuyeron a la transmisión maternoinfantil (EuroHIV, 2007). Logros similares son posibles en ámbitos de escasos recursos. Un estudio en Abidjan, Côte d’Ivoire, demostró que la transmisión maternoinfantil puede limitarse a menos del 6% cuando se ofrecen los servicios necesarios (Tonwe-Gold, 2007). En Botswana, donde el gobierno nacional otorgó gran prioridad a la prevención de la transmisión maternoinfantil, la tasa en que los bebés nacidos de madres VIH-positivas contraen el VIH bajó al 4% (Donnelly, 2007). Informantes gubernamentales y no gubernamentales en el 63% de los países con epidemia generalizada notifican haber puesto en práctica la prevención de la transmisión maternoinfantil en la mayoría o en todos los distritos que lo necesitaban (Informes de progreso de los países para el UNGASS, 2008); la cobertura real de los programas no refleja un nivel tan alto de acceso. Las estimaciones
epidemiológicas sugieren que la cobertura de la terapia antirretrovírica en embarazadas VIH-positivas para la prevención de la transmisión maternoinfantil en países de ingresos bajos y medianos aumentó del 9% en 2004 al 34% en 2007(Figura 4.13). Estas cifras se basan en estimaciones epidemiológicas revisadas de la prevalencia nacional y mundial del VIH (véase el Capítulo 2), y en un proceso de unificación de datos entre ONUSIDA, OMS y UNICEF, y los países que informan el indicador 5 del UNGASS. Hay fallas en el continuo de atención para la prevención de la transmisión maternoinfantil que parecen contribuir a una cobertura reducida. Por ejemplo, las estimaciones sugieren que sólo el 18% de todas las mujeres embarazadas VIH-positivas reciben pruebas en dispensarios prenatales. Sin embargo, de las mujeres que se sometieron a pruebas, el 80% de las que resultaron positivas recibieron terapia antirretrovírica. Esto sugiere que la falta de pruebas puede estar obstaculizando los esfuerzos para aumentar la cobertura de prevención en las embarazadas que lo necesitan (UNICEF, 2008). En los últimos años, son varios los países que han progresado en la ampliación de su cobertura para embarazadas VIH-positivas. Entre 2004 y 2006, la cobertura de prevención de la transmisión maternoinfantil aumentó del 12% al 64% [53%– 80%] en Namibia, del 5% al 67% [60%–74%] en Swazilandia, y del 15% al 57% [49%–69%] en Sudáfrica. La Figura 4.14 muestra que el progreso de cada país para ampliar los servicios que previenen la transmisión maternoinfantil es muy variable.
Son numerosos los factores que impiden la ampliación de los servicios para prevenir la transmisión maternoinfantil. Por ejemplo, el conjunto de servicios de prevención disponible para mujeres embarazadas está diseñado para aplicarse en ámbitos de atención sanitaria; sin embargo, el uso de la atención prenatal varía mucho en un mismo país y entre países, y por lo general es mucho menor en zonas rurales (Say y Rain, 2007). En Papua Nueva Guinea, donde la mayoría de las mujeres dan a luz en su hogar, la cobertura de servicios para prevenir la transmisión maternoinfantil está por debajo del 5%. A escala mundial, una de cada
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seis embarazadas en países de ingresos bajos y medianos no reciben atención prenatal antes del parto (UNICEF, 2008). En los 30 países africanos con las puntuaciones de desarrollo humano más bajas, la mayoría de los partos no son atendidos por un profesional de la salud capacitado, a excepción de Zimbabwe (PNUD, 2007). Incluso en ámbitos prenatales donde la aceptación de la prevención del VIH es alta, como Bangkok, las encuestas indican que muchas mujeres no utilizan los servicios porque la atención prenatal no es uniforme, temen a la estigmatización o les preocupa revelar su estado serológico respecto al VIH (Teeraratkul, 2005). Según estudios en Côte d’Ivoire y Sudáfrica, los enfoques recomendados para la lactancia materna no gozan de un cumplimiento general (Becquet, 2005; Doherty, 2007). Además, muchos bebés hijos de madres VIH-positivas no reciben atención de seguimiento, lo cual impide un diagnóstico oportuno de la infección por el VIH y la pronta iniciación de la terapia antirretrovírica. En Malawi, por ejemplo, sólo el 19% de los bebés nacidos de madres VIH-positivas recibieron una prueba del VIH dentro de los 12 meses posteriores al nacimiento (Manzi et al., 2005). En el futuro inmediato, países, donantes y otros asociados deben basarse en el progreso reciente para extender los servicios de modo que estén lo suficientemente disponibles en los países de ingresos bajos y medianos para reproducir los logros de ámbitos de ingresos altos. Dichas medidas salvarán vidas y disminuirán el costo de los futuros tratamientos.
La aplicación de pruebas del VIH iniciadas por el proveedor en dispensarios prenatales y otros ámbitos ya está incrementando la aceptación de los programas. En algunos dispensarios, las embarazadas que probablemente no vuelvan al dispensario para el parto reciben dosis de nevirapina para ellas y para sus bebés (Stripipatana, 2007). Otros dispensarios están trabajando para hacer participar a las parejas masculinas y los padres. Ciertos programas en Etiopía y Sudáfrica movilizaron a madres VIH- positivas con experiencia en los servicios para prevenir la transmisión maternoinfantil para que brinden educación, información y apoyo a las embarazadas. Un estudio reciente en maternidades
seleccionadas en San Petersburgo, en la Federación Rusa, encontró que el ofrecimiento en el lugar de atención de una prueba del VIH rápida derivó en la identificación de un número significativo de mujeres VIH-positivas antes sin diagnosticar y en la administración de profilaxis antirretrovírica al 98% de los bebés expuestos al virus (Kissin et al., 2008). Sostener la prevención del VIH en el
largo plazo
Una de las mayores dificultades para la prevención del VIH es sostener en el tiempo los cambios favorables en los comportamientos sexuales y de consumo de drogas. La prevención del VIH no es una intervención de “dosis única” que confiere inmunidad contra la infección para toda la vida. Por el contrario, la reducción del riesgo es un esfuerzo de por vida que requiere apoyo, afianzamiento y autocontrol.
Las investigaciones recientes sugieren que, mientras que las personas a menudo reducen significativamente los comportamientos de riesgo sexuales en el año posterior a intervenciones intensivas, repetidas, dirigidas a individuos o pequeños grupos, con frecuencia no logran sostener comportamientos más seguros durante periodos más prolongados. Por ejemplo, los ensayos de una intervención de asesoramiento individualizado de 10 semanas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres encontraron que la intervención produjo beneficios significativos en el comportamiento a corto plazo y redujo la incidencia del VIH. Sin embargo, después de tres años, quienes habían recibido la intervención no presentaron diferencias significativas comparados con el grupo testigo en relación con la incidencia del VIH, lo que sugiere que el impacto favorable inicial no se pudo sostener (Coates et al., 2008). Este patrón también se observó fuera de las condiciones del ensayo, donde el éxito prematuro de la prevención nacional resultó difícil de sostener en el largo plazo. En Uganda, el país africano que mejores resultados ha obtenido en reducir la prevalencia del VIH, las encuestas documentaron un incremento en el comportamiento sexual riesgoso en los últimos años (ONUSIDA, 2007b). Del mismo modo, varios países de ingresos
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