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La tarea no ha resultado fácil, pues se busca establecer un complejo equilibrio entre la acción de conducción, propia de los modelos de gestión estructurados desde el Estado y el respeto absoluto hacia la autodeterminación de las comunidades. Por otra parte, la lógica biomédica que aún impera en la formación de nuestros equipos, dificulta la expresión plena de la RBC entendida más allá de salud. Lo dicho incide en que actualmente el sistema se encuentra en una fase de transición, es decir, que coexisten iniciativas biomédicas tradicionales heterogéneamente articuladas con instancias de trabajo en comunidad y más favorablemente -pero en menor

medida- con la comunidad organizada. Las tensiones propias de este proceso son inevitables, pero pueden ser catalizadas desde las organizaciones territoriales que representan al Estado, en el caso particular de Chile corresponde a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI), quienes en su interacción y aporte intersectorial deben favorecer sistemáticamente el efecto amortiguador de las organizaciones sociales en la relación Persona-Estado. Asimismo un mayor desa- rrollo del sistema de protección social, del propio rol de articulación intersectorial de SENADIS desde lo social y una creciente madurez en torno a la visión de que se requiere de una sociedad de garantías universales, brindarían un apoyo sustantivo para la plena aplicación del enfoque biopsicosocial.

Las lecciones aprendidas son muchas y el futuro desarrollo del sistema seguramente nos mostrará otras, pero quisiéramos destacar algunos elementos que consideramos centrales:

1. La cooperación internacional, en cualquiera de sus modalidades, resulta una po- tente herramienta de desarrollo en esta temática, no solo por efecto de su aporte técnico–financiero, sino como elemento catalizador de las decisiones técnico- políticas que llevarán al posicionamiento de la estrategia como una herramienta válida para el Estado, facilitando su incorporación en el diseño de atención de salud, habilitación y rehabilitación. El alineamiento y complementariedad de las diferentes herramientas ofrecidas por la cooperación -transferencia técnica, equipamiento, infraestructura, proyectos concursables locales y el programa de voluntarios- tiene un potente efecto vitalizador, cuando es correctamente articulada y liderada por responsables técnicos nacionales.

2. En la misma dirección, las voluntades políticas deben estar aseguradas o en construcción permanente, de modo de retomar las mejores decisiones dispo- nibles y poder asegurar la continuidad programática y presupuestaria de las iniciativas.

3. La formación y posterior actualización de profesionales de habilitación y reha- bilitación debe incorporar la intervención en contexto comunitario desde sus inicios, pues la construcción posterior de ese conocimiento resulta mucho más compleja y costosa, al intentar ampliar -muchas veces reconstruir- una lógica ya estructurada desde la mirada hospitalaria. La tardía formación en este ámbito encarece los procesos posteriores de capacitación y debilita las iniciativas RBC en el contexto de las Políticas Públicas. Hoy existe una generación de servidores públicos que han desarrollado una importante labor de formación académica en el pre y postgrado, y más recientemente en la investigación social, que debe ser fortalecida.

4. Existe urgente necesidad de sistematizar los procesos de RBC, guardar su memoria histórica, no solo como un relato -muchas veces lleno de épica- sino además con miras a generar evidencia del proceso de construcción, gestión, aciertos y fallas en materia de RBC. Dicha sistematización debiera proyectarse hacia la investigación y el intercambio de experiencias con rigor metodológico y alcance crecientes. 5. La generación de evidencia debe ser parte del diseño de los servicios y la es-

trategia; integrando y dando propósito final al levantamiento de datos para la toma de decisiones. En este punto el desarrollo de una solución de continuidad muy clara para los clínicos y directivos involucrados es esencial, al establecer relación causal entre el diseño metodológico, levantamiento de datos, análisis, decisión y acción; el antiguo aforismo “los datos conducen a decisión”, tiene plena vigencia, sentido y relevancia en este contexto. En consecuencia se requiere además, formar a nuevos gestores territoriales de salud pública con fortalezas técnicas y de habilidades blandas que soporten la estrategia basada en la comunidad desde dicha perspectiva.

6. Los Sistema de Registro Estadístico formales, deben incorporar tanto a nivel de registro de producción, como gestión y monitoreo de casos (personas), los indicadores de proceso y resultados, que visibilicen las acciones y repercusiones de las iniciativas en el marco de la RBC. En el caso de Chile, se ha avanzado parcialmente en la materia, al incorporar en los Registros Estadísticos Mensua- les (REM), las prestaciones y procedimientos desarrollados en este contexto y -en el caso de las personas- al instalar el Sistema Informático Centralizado de apoyo a la Calificación de Discapacidad con el Instrumento de Valoración del Desempeño en Comunidad (IVADEC-CIF).

7. El código de descripción de la situación de discapacidad debe ser homogéneo y congruente con el contexto biopsicosocial en que se desempeñan las personas. Chile ha elegido la CIF con ese propósito, empleando su base conceptual y el lenguaje como un catalizador del alineamiento técnico del sistema. La re- ingeniería de procesos de diagnóstico e intervención en contexto comunitario se estructura desde el instrumento de evaluación, en nuestro caso el IVADEC-CIF, lo que permite alinear pensamiento sin limitar la adaptabilidad y creatividad natural de los equipos de rehabilitación.

8. La calificación y certificación de discapacidad deben reflejar la situación y desempeño de las personas, e incorporar la estrategia RBC en el levantamiento de datos y la calificación de discapacidad.

Un elemento importante en este punto, es que necesariamente deben sepa- rarse los procesos, entendiendo la calificación de discapacidad como parte de

la evaluación y monitoreo continuo que debe realizarse en todo proceso de intervención, por ende la labor de calificación es inherente al trabajo del equipo o profesional. La calificación/evaluación de funcionamiento, debe entenderse como parte del aporte técnico interdisciplinario orientado al cumplimiento del proyecto de vida de la persona en situación de discapacidad y su familia (si esto último fuera pertinente). En cambio, la certificación de discapacidad es un proceso técnico-administrativo muy diferente, pues su función es vincular a las personas y familias con los beneficios sociales que cada Estado provee.

9. El desarrollo comunitario debería estimularse en forma sistemática y continua, con visión de largo plazo, asumiendo participación y soporte financiero desde el Estado. Esto, no como una propuesta interventora, sino como contribución directa a la articulación comunitaria vinculada con a la par del desarrollo del componente clínico de la RBC. Esta asociación virtuosa favorece la creación espa- cios de relación, visibilización y acercamiento de recursos técnicos y financieros desde el propio sistema, a fin de favorecer la sustentabilidad de los servicios y canalizar positivamente la energía comunitaria hacia el propio colectivo. 10. El trabajo intersectorial, el diálogo entre salud y otros actores intersectoriales

es clave para el desarrollo y sostenibilidad de la estrategia. Esto también en el nivel local, espacio fundamental para el desarrollo inclusivo.

11. Finalmente, la aplicación del enfoque territorial en la administración de estos servicios debe permear a todos los actores, técnicos y comunitarios, lo que levanta desafíos en términos de capacitación, gestión territorial en salud y co- municación en el marco global de la estrategia RBC, y por ende en la expresión local de esta.

Agradecimientos por sus aportes a: Alberto Vargas P. (INRPAC)

Angélica Gutiérrez A. (INRPAC) Constanza Piriz T. (MINSAL) Inés Salvatierra G. (MINSAL) Javiera Vivanco E. (MINSAL) Pierinna Gallardo I. (MINSAL)

Introducción

En teoría, la estrategia RBC se inserta de manera natural en la Atención Primaria de Salud, ya que ambas manifiestan tener un enfoque biopsicosocial y son parte del modelo de atención definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), siguiendo la declaración de Alma Ata del año 1978. En este contexto la RBC se instala como una política pública a nivel nacional, la cual se ve enfrentada a las problemáticas propias de la ejecución territorial.

La implementación de esta estrategia ha sido un gran desafío, ya que se incluyen variados conceptos ajenos a la formación tradicional que se entregaba a nivel de pregrado hace cinco años atrás. Temas como el trabajo en equipo, trabajo comuni- tario y gestión de procesos, eran escasamente abordados o simplemente no eran parte de la formación. La ejecución de esta estrategia en la comuna de La Pintana se llevó a cabo por un equipo de recién egresados, quienes tuvieron que enfrentarse a esta problemática con escasa experiencia y asesoría. Hoy en día, con un poco más de camino recorrido, miramos hacia atrás y plasmamos a través de estas re- flexiones nuestro aprendizaje adquirido en este tiempo. De esta manera queremos compartir nuestras vivencias y reflexiones con los equipos de RBC de nuestro país y América Latina.